Вирусные инфекции

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни и эпидемиология

Что такое инфекционные болезни

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Методы диагностики орнитоза

 Общеклинические методы исследования.

В общем анализе крови в первые дни болезни отмечается небольшой лейкоцитоз, который уже через несколько дней сменяется лейкопенией. Лейкоцитоз в разгар болезни — свидетельство наличия вторичной инфекции. Формула крови характеризуется лимфоцитозом, моноцитозом (абсолютным и относительным). СОЭ увеличена с первых дней болезни и может достигать 50—60 мм/ч.

Общий анализ мочи без характерных изменений, могут проявляться лишь признаки токсического поражения почек (единичные эритроциты, цилиндры, следы белка).

При исследовании мокроты обнаруживают увеличенное количество лейкоцитов (в том числе моноцитов), эозинофилы и альвеолярные макрофаги, альвеолярный эпителий, иногда — эритроциты.

При орнитозном менингоэнцефалите прозрачная спинномозговая жидкость вытекает под давлением. Цитоз обычно не превышает 300— 500 клеток в 1 мкл. В первые дни в ней преобладают нейтрофилы, однако уже через несколько дней лимфоциты составляют 80—90%. Содержание сахара и хлоридов в норме, уровень белка незначительно повышен. Изменения в спинномозговой жидкости могут сохраняться 3—4 нед.

Биохимические исследования. В разгар орнитоза повышается содержание С-реактивного протеина, относительный уровень гамма-глобулинов, что отражает активность воспалительного процесса. Кроме того, может повышаться содержание фибриногена и фибрина в плазме крови, увеличивается протромбиновый индекс. Стойкое повышение уровня фибриногена и протромбинового индекса предшествует развитию тромбофлебита. При осложнении орнитоза ДВС-синдромом отмечают характерные для него фазовые изменения в коагулограмме, повышенную агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.

Даже при значительном увеличении печени и очень редкой при ор- нитозе желтушности активность АлАТ и АсАТ в сыворотке крови повышена незначительно и быстро нормализуется. Уровень холестерина, альбуминов умеренно снижен.

В разгар болезни иногда возникает тенденция к гипергликемии, понижается толерантность к глюкозе. Эти нарушения могут сохраняться и в период реконвалесценции.

Специфическая диагностика. У больных орнитозом возможно выделение хламидий из крови (в первые 7—10 дней болезни), из мокроты (до 20—30 дней и даже позже), реже — из смывов ротоглотки, из спинномозговой жидкости при появлении признаков поражения ЦНС. Культура хламидий может быть выделена путем внутрибрюшинного заражения белых мышей, а также куриных эмбрионов или культуры клеток (L-929, HLA и др.) с последующей идентификацией выделенного возбудителя. Но предварительно производят микроскопию исследуемого материала либо с окрашиванием по методу Романовского—Гимзы, либо с использованием фазово-контрастной оптики. Может быть применен при исследовании мазков метод прямой и непрямой РИФ.

Методы выделения хламидий трудоемки, в связи с чем в практическом здравоохранении их не используют.

Возможно, более широкое применение получат хотя и дорогостоящие, но более точные и менее громоздкие методы определения видо- специфических антигенов хламидий в крови, спинномозговой жидкости, мокроте.

Серологическая диагностика. РСК с группоспецифическим орнитоз- ным антигеном является традиционным и широко распространенным методом диагностики. Комплементсвязывающие антитела появляются не ранее 4—б-го дня болезни, а иногда и не ранее 3—й недели (например, при рано начатой антибактериальной терапии). Максимальные титры антител регистрируют на 4—5-й неделе с дальнейшим быстрым их снижением. Исследуют парные сыворотки, диагностическое значение имеют титры 1:64 и выше.

Ценность реакции снижает возможность получения ложноположи- тельных результатов из-за наличия общих с другими хламидиями антигенов. РТГА является более специфичной и чувствительной, ложнопо- ложительных результатов не дает. Диагностическим титром в острый период считается 1:152 с последующим нарастанием титров не менее чем в 2 раза.

РНИФ пригодна для обнаружения антител, как группо-, так и типо- специфических, при этом она более специфична и точна, чем РСК. Диагностическое значение имеют титры 1:256 и выше. Ответ может быть получен через несколько часов, что является еще одним преимуществом перед РСК, при которой ответ можно получить не ранее чем через 24 ч.

Перспективно определение типоспецифических антител с помощью РИА, а также энзимиммунным методом, хорошо зарекомендовавшими себя в диагностике других хламидиозов. Эти методы наиболее специфичны, высокочувствительны, не сложны, хотя и относительно дорогостоящи.

Основным доказательством достоверности диагноза надо считать четырехкратное нарастание титра антител в ходе болезни. Однако большинство больных обычно впервые обследуют на 2—3-й неделе заболевания, когда часто наблюдается уже накопление антител в высоких титрах и при дальнейшем исследовании проб крови обнаружить убедительной динамики не удается. Это вызывает необходимость ввода дополнительного критерия — «минимальный титр», которым являются разведения 1:64, 1:152 и 1:256 для РСК, РТГА и РНИФ соответственно. Обнаружение этих и более высоких титров антител одновременно с положительной внутрикожной пробой на орнитозный аллерген является убедительным свидетельством орнитозной природы болезни.

Аллергологическая диагностика. Самым ранним методом диагностики орнитоза является постановка внутрикожной пробы с орнитозным аллергеном. Положительной внутрикожная проба при орнитозе становится уже со 2—3-го дня болезни, она остается положительной несколько месяцев и даже лет после выздоровления, что используют для ретроспективной диагностики и при эпидемиологических обследованиях. Недостатком пробы является возможность ложноположительных реакций за счет общих антигенов хламидий, возможность парааллер- гических реакций. Кроме того, проба не позволяет судить о давности заболевания.

Дополнительные методы диагностики. Наиболее часто больным орнитозом проводят рентгенографию легких, так как у большинства из них поражение легких можно выявить только с помощью этого метода. Характерным считается преимущественное поражение интерстици- альной ткани, что проявляется на рентгенограммах сетчатым рисунком, лентовидными затемнениями вдоль сосудов и бронхов с наиболее частой локализацией процесса в прикорневых областях и в нижних долях легких. На этом фоне могут появиться инфильтраты различной величины и формы, одиночные или множественные, относительно быстро рассасывающиеся. После этого вновь отчетливо проявляются длительно сохраняющиеся, иногда даже на фоне наступившего полного клинического благополучия, интерстициальные изменения.

В начальный период болезни, до 2—3-го, а иногда и 5—6-го дня, при рентгенологическом исследовании изменения в легких могут не выявляться даже при наличии клинических признаков их поражения. У некоторых больных в разгар болезни рентгенологические изменения напоминают таковые при туберкулезе. Изменения корней легких в острый период выражены нерезко, но встречаются довольно часто в виде расширения и уплотнения. Значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов для орнитоза не характерно.

Описанные изменения стойко сохраняются и в период реконвалесценции, причем отсутствие положительной динамики может свидетельствовать о хронизации процесса.

ЭКГ особенно показана больным пожилого возраста как в острый период, так и в период реконвалесценции. Это позволяет вовремя диагностировать миокардит, иногда развивающийся и на 3—5-й неделях болезни. Обычно в острый период на ЭКГ фиксируются изменения, свидетельствующие о преимущественном поражении миокарда предсердий, отличающиеся стойкостью и позволяющие в большинстве случаев говорить о миокардиодистрофии. Изменения на ЭКГ могут выявляться и через 1—2 нед после нормализации температуры тела и уменьшения интоксикации, что может свидетельствовать о сохраняющейся гипоксии миокарда.

Критерии диагноза

Диагноз орнитоза основывается на эпидемиологических данных, свидетельствующих о возможном заражении от птиц, а также на таких клинических признаках:

—        острое начало болезни (в большинстве случаев);

—        высокая с первых дней, длительная температура постоянного типа или ремиттирующая;

—        выраженные явления общей интоксикации (слабость, разбитость, головная боль и др.);

—        увеличение печени и селезенки;

—        сухой кашель, нарушение дыхания;

—        весьма скудные изменения, выявляемые при обследовании легких, не соответствующие выраженности ни общетоксических проявлений, ни респираторного синдрома;

—        относительная брадикардия, гипотензия;

—        вероятность развития энцефалитического, менингеального синдромов с первых дней болезни;

—        частое появление полиморфных высыпаний в конце 1-й, начале 2-й недели;

—        эффективность лечения тетрациклином при отсутствии эффекта от других антибиотиков и сульфаниламидов;

—        лейкопения, лимфо-, моноцитоз, увеличенная СОЭ.

Диагноз подтверждают рентгенологическими данными и результатами серологических исследований. Сочетание пневмонии с увеличенной селезенкой должно заставить врача в первую очередь думать об орнитозе.

Дифференциальный диагноз. Острое начало заболевания, высокая температура, выраженный интоксикационный синдром, катаральные явления дают основание в начальный период болезни проводить дифференциальную диагностику с гриппом.

Однако грипп от орнитоза отличают:

—        затрудненное носовое дыхание;

—        гиперемия и одутловатость лица («лицо заплаканного ребенка»);

—        склерит;

—        выраженные явления трахеобронхита, сопровождающиеся чувством жжения за грудиной;

—        тахикардия;

—        отсутствие гепатолиенального синдрома;

—        СОЭ всегда остается нормальной или даже замедленной.

После 5—6-го дня болезни необходимость в дифференциальной диагностике с гриппом вообще отпадает, так как грипп к этому времени заканчивается.

Аденовирусные заболевания от орнитоза отличаются:

—        наличием гранулезного фарингита (иногда боль в горле — ведущий симптом), ринита;

—        нередко — фолликулярным или пленчатым конъюнктивитом (чаще односторонним);

—        увеличением периферических лимфатических узлов;

—        нормоцитозом или незначительным лейкоцитозом, нормальной или слегка увеличенной СОЭ.

Сходство РС-инфекции с орнитозом обусловлено наличием таких признаков, как острое начало, сухой кашель, скудные физикальные изменения в легких, обусловленные преимущественным поражением интерстициальной ткани, лихорадка, интоксикация.

Однако для РС-инфекции характерны:

—        сильный, приступообразный кашель, напоминающий коклюшный;

—        отсутствие гепатолиенального синдрома;

—        преимущественное поражение бронхов.

Острое начало, интоксикация, лихорадка, поражение легких с развитием катарального синдрома, артралгии, сыпи характерны как для орнитоза, так и для микоплазменной пневмонии. При обоих заболеваниях весьма скудны физикальные данные.

Микоплазменную пневмонию от орнитоза отличают:

—        характер кашля (упорный, приступообразный);

—        характер мокроты (уже через несколько дней она приобретает слизисто-гнойный характер);

—        увеличение печени, но без увеличения селезенки;

—        инъекция сосудов склер, конъюнктивы;

—        боль в горле (один из наиболее постоянных симптомов);

—        вероятность возникновения ложного крупа;

—        умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.

Длительность течения, скудные изменения в легких, выявляемые при физикальном исследовании, кашель с мокротой, а иногда и с примесью крови, интоксикация, потливость — признаки, общие для орнитоза и туберкулеза легких.

Туберкулез от орнитоза отличают:

—        меньшая выраженность интоксикации (больные значительно легче переносят температуру);

—        отсутствие гепатолиенального синдрома (особенно увеличения селезенки);

—        отсутствие высыпаний;

—        соответствие пульса температуре или умеренная тахикардия;

—        преобладание нейтрофилов в мокроте;

—        умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренно увеличенная СОЭ.

Большую помощь в диагностике оказывает рентгеноскопия (графия) легких, выявляя типичные для каждого заболевания изменения, а также обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте.

Учитывая основное место локализации патологического процесса при орнитозе (легкие), необходимо исключить и бактериальную пневмонию (прежде всего, пневмококковую).

Бактериальную пневмонию от орнитоза отличают:

—        кашель со слизисто-гнойной мокротой (обычно он появляется через несколько дней после начала болезни);

—        обилие выявляемых при аускультации изменений в легких, выраженность и характер которых зависят от локализации процесса, его распространенности и периода болезни;

—        отсутствие гепатолиенального синдрома и высыпаний;

—        возникающие лишь при обширном поражении легких явления дыхательной недостаточности;

—        характерная рентгенологическая картина (инфильтрация легочной ткани);

—        лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом.

Трудности могут возникать и при проведении дифференциальной диагностики между орнитозом и Ку-лихорадкой, так как при обеих инфекциях встречается большое разнообразие клинических симптомов: увеличение печени и селезенки, миалгия, артралгия, высокая температура тела, интоксикация, миокардит, острое начало, лейкопения, а также симптомы поражения легких.

Ку-лихорадку от орнитоза отличают:

—        ремиттирующая лихорадка с ознобом и обильным потом;

—        ретроорбитальная боль и боль при движении глазных яблок;

—        выраженный склерит, гиперемия лица;

—        часто появляющаяся энантема;

—        тахикардия;

—        развитие на фоне болезни чаще не миокардита, а эндокардита;

—        нормальная или незначительно увеличенная СОЭ.

Острое начало, выраженная интоксикация, поражение легких наблюдают и при болезни легионеров.

Болезнь легионеров от орнитоза отличают:

—        кашель со слизисто-гнойной мокротой в сочетании с такими фи- зикальными данными, как притупление перкуторного звука, хрипы, крепитация, шум трения плевры;

—        при тяжелом течении — признаки поражения нервной системы;

—        сочетание поражения легких и пищеварительного тракта (боль в животе, диарея), почек (повышение уровня мочевины, креатинина, олигурия или даже анурия);

—        нормоцитоз или невысокий лейкоцитоз.

Причиной диагностических ошибок при проведении дифференциальной диагностики между орнитозом и бруцеллезом может стать переоценка диагностической значимости таких общих для обоих заболеваний симптомов, как длительная высокая лихорадка, артралгии, миал- гии, увеличение печени и селезенки, бледность кожи, полиморфная сыпь, брадикардия, гипотензия, лейкопения и значительное увеличение СОЭ.

Бруцеллез от орнитоза отличают:

—        эпидемиологический анамнез (возможность инфицирования от животных через продукты животного происхождения);

—        относительно неплохое самочувствие больных, несмотря на высокую температуру;

—        эйфория;

—        выраженная потливость;

—        микрополиаденит;

—        возможность развития бурсита, фиброзита, миозита, целлюлита, тяжелых поражений суставов;

—        отсутствие признаков поражения легких.

Дифференциальный диагноз орнитоза с желтушной формой леп- тоспироза несложен, учитывая наличие при лептоспирозе желтухи в сочетании с почечной недостаточностью, что не характерно для орнитоза.

Сложнее проводить дифференциальный диагноз с безжелтушной формой лептоспироза, учитывая его острое начало, выраженную интоксикацию, увеличение печени и селезенки, полиморфные высыпания (в том числе и геморрагические), возможность появления изменений в легких.

Безжелтушная форма лептоспироза от орнитоза отличается:

—        гиперемией кожи;

—        инъекцией сосудов склер;

—        сильной болью в икроножных мышцах;

—        рано развивающейся и быстро прогрессирующей почечной недостаточностью;

—        нейтрофильным лейкоцитозом.

Выраженная интоксикация, головная боль, длительная лихорадка, бледность кожи, высыпания, гипотензия, брадикардия, увеличение печени и селезенки наблюдаются как при орнитозе, так и при брюшном тифе.

Брюшной тиф от орнитоза отличают:

—        постепенное начало заболевания;

—        отсутствие выраженной миалгии;

—        отсутствие катарального синдрома;

—        мономорфная скудная розеолезная сыпь, возникающая не ранее 2-й недели болезни;

—        характерный вид языка — утолщенный, густо обложен белым налетом, с отпечатками зубов;

—        увеличение мезентериальных лимфатических узлов, дающих симптом Падалки;

—        препаратом выбора для лечения является не тетрациклин, а лево- мицетин.

Дифференцировать орнитоз с сыпным тифом и болезнью Брилля необходимо из-за наличия таких общих симптомов, как острое начало, лихорадка, интоксикация, поражение ЦНС, выражающееся упорной головной болью, увеличением печени и селезенки, экзантемой. Сыпной тиф имеет такие особенности:

—        на фоне интоксикации часто возникает возбуждение, нередко — устрашающие сновидения;

—        кожа гиперемирована, склеры инъецированы;

—        мелкоточечная сыпь появляется одномоментно на 4—5-й день болезни, подсыпаний нет;

—        температурная кривая имеет «врезы» на 4-й и 9-й день болезни;

—        лихорадка при неосложненном тифе не длится более 14—16 дней, отсутствуют обострения;

—        закономерны тахикардия, экстрасистолия;

—        пневмония не характерна;

—        умеренный лейкоцитоз.

Сходство сепсиса с орнитозом заключается в наличии интоксикации, лихорадки, бледности кожи, при обоих заболеваниях имеется ге- патолиенальный синдром, возможно появление сыпи и развитие пневмонии.

Сепсис от орнитоза отличают:

—        интермиттирующая или гектическая лихорадка;

—        пневмония может быть первичной или метастатической, но во всех случаях ей присущи все черты бактериальной пневмонии;

—        выраженный нейтрофильный лейкоцитоз до гиперлейкоцитоза.

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни