Специфическая профилактика инфекционных болезней

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни и эпидемиология

Что такое инфекционные болезни

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Патогенез

С определенной долей условности патогенез гриппа можно представить в виде последовательных фаз: проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей, выход вируса, разрушение пораженных клеток, развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии, реконвалесценция, формирование иммунитета.

1.         Проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей. Находясь в капельках слизи, вирус втягивается воздушным потоком в дыхательные пути. Чем выше дисперсность аэрозоля слизи, образованного при кашле и чиханье больных, тем глубже в дыхательные пути здорового человека проникает вирус. Экспериментально установлено, что нижние отделы дыхательных путей значительно чувствительнее к вирусу гриппа, чем верхние. Главной мишенью вируса являются клетки цилиндрического реснитчатого эпителия. Чтобы состоялось заражение, вирус должен преодолеть факторы неспецифической резистентности дыхательных путей. К ним относятся вязкие свойства слизи, постоянное движение ресничек цилиндрического эпителия, неспецифические ингибиторы репликации вируса, содержащиеся в слизи секрета дыхательных путей, макрофаги, захватывающие вирус и таким образом приостанавливающие его действие, секреторные IgA. Кроме того, после проникновения первых вирусных частиц в клетки этими клетками вырабатывается и выбрасывается в межклеточную жидкость интерферон, основной задачей которого является защита еще не зараженных клеток от проникновения в них вируса.

Если вирусу все же удается преодолеть все препятствия, он прикрепляется с помощью гемагглютинина к рецепторам клеток-мишеней (в данном случае к реснитчатому цилиндрическому эпителию) и проникает внутрь клетки, где происходит «раздевание» вируса («стриптиз вируса») и начинается внутриклеточный цикл репликации, который идет с огромной скоростью: уже через 4—б ч в клетке создается партия новых вирусов, которая «выталкивается» из клетки через поры мембраны. Через 24 ч число вирусов, предшественник которых проник в клетку, может достигать нескольких сотен миллионов. Именно такой быстротой репликации вируса и его накопления объясняется очень короткий инкубационный период — от нескольких часов до 2—3 дней.

2.         Выход вируса, разрушение пораженных клеток. Непосредственным предшественником оболочки вируса является мембрана клетки-хозяина, поэтому окончательное формирование вирусных частиц происходит на поверхности клетки. Важную роль в освобождении вируса играет нейраминидаза, предотвращающая агрегацию вирио- нов-потомков. Освободившиеся вирионы поражают соседние клетки, часть вирусов проникает в кровь. Оставленные вирусом пораженные клетки теряют продолговатую форму, округляются, ядро их сморщивается, фрагментируется. Происходит вакуолизация цитоплазмы с появлением в ней базофильных и оксифильных включений, теряются реснички. Последующая гибель этих клеток обусловлена не столько цито- патогенным действием вируса гриппа, сколько неспособностью клетки полностью восстанавливаться после активного потребления ее ресурсов в процессе синтеза в клетке всех компонентов вирусного нуклео- капсида. Тем фактом, что вирус гриппа выходит из клетки, не разрушая ее, а гибель клетки наступает позже, в пределах 3—24 ч, объясняется некоторое запаздывание катарального синдрома по отношению к токсикозу.

3. Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии. Начало вирусемии и токсемии соответствует 1-му дню (часу) болезни (озноб, повышение температуры тела).

Одновременно происходят некроз и десквамация эпителия дыхательных путей. Нередко обширные участки слизистой оболочки обнажаются, становясь относительно беззащитными против бактерий. Зоны обширной десквамации эпителия приводят к обнажению подслизи- стого слоя. Различные раздражители — поток воздуха, проходящий через дыхательные пути, слущившийся эпителий — вызывают раздражение нервных окончаний и рефлекторный сухой кашель, который может стать мучительным, сопровождаясь жжением за грудиной. В это время в более глубоких слоях стенки дыхательных путей развиваются отек, полнокровие, клеточная инфильтрация. При наслоении бактериальной флоры может развиться гнойно-некротический трахеобронхит.

Характер поражения легких при гриппе дискутируется до настоящего времени. Часть авторов продолжают утверждать о возможности развития первичной вирусной пневмонии, особо характерной считая «геморрагическую гриппозную пневмонию». Большинство патоморфо- логов и клиницистов с этим не согласны. Изменения в легких расцениваются ими как следствие резких сосудистых нарушений, которые логично именовать токсическим геморрагическим отеком легких.

Нередко на изменения в легких, вызванные вирусом гриппа, наслаивается вторичная бактериальная микрофлора, что существенно отягощает течение болезни.

В крови вирус может находиться как в свободно циркулирующей форме, так и в виде комплексов «вирус — антитело». Кроме вирусных частиц, токсическими свойствами обладают также продукты распада эпителиальных клеток, попавшие в кровь. Выраженный токсикоз при гриппе является существенной особенностью патогенеза, отличающей его от многих других респираторных вирусных инфекций. Вирус оказывает токсическое действие на сосудистую и нервную системы, причем выраженность поражений пропорциональна степени токсикоза. Значительно повышается проницаемость и ломкость сосудов, что в сочетании с расстройствами микроциркуляции может приводить к развитию геморрагического синдрома. В возникновении циркуляторных расстройств, помимо прямого действия на сосудистую стенку, большое значение имеет нейротропность вируса. Характерны фазовые поражения вегетативной нервной системы, затрагивающие обе ее части (симпатическую и парасимпатическую): гипертензия сменяется гипотензи- ей, тахикардия — брадикардией, повышается секреция слизи в дыхательных путях, появляется потливость.

Изменения во внутренних органах однотипны, обусловлены они генерализованной вазодилатацией.

При быстро развивающейся массивной вирусемии в первые часы болезни может возникнуть инфекционно-токсический шок с развитием сердечно-сосудистой недостаточности. В основе его лежат несколько факторов: сосудистый (непосредственное действие вируса на сосуды с повышением их проницаемости, вазодилатацией), геморрагический синдром с поражением надпочечников и дефицитом гормонов, нарушение функции миокарда. У таких больных смерть может наступить в ближайшие часы от начала заболевания.

В результате токсического поражения сосудистого аппарата центральной нервной системы наступает гиперсекреция спинномозговой жидкости, нарушается ликвородинамика, что ведет к повышению внутричерепного давления, может наступить отек мозга. Чаще все же поражаются мягкие мозговые оболочки, сосудистое сплетение, где можно выявить антигены вируса гриппа. В настоящее время не исключается возможность длительного персистирования вируса гриппа в ЦНС по типу медленной инфекции с развитием впоследствии такого патологического состояния, как паркинсонизм.

Частично вирус из организма выделяется почками, что, возможно, и обусловливает тот факт, что в эпителии дистальных канальцев, как и в эндотелии капилляров клубочков, выявляется значительное количество антигена вируса. Почками также выделяются иммунные комплексы, фрагменты клеток, что ведет к сенсибилизации тканей почки и впоследствии, спустя несколько недель и даже месяцев после перенесенного заболевания, может послужить причиной возникновения гломеруло- нефрита. Разрешающее действие в этом случае может оказать даже фактор, не имеющий антигенной природы (например, переохлаждение).

Инфекционно-аллергический процесс после перенесенной гриппозной инфекции может возникнуть также в эндокарде. Изменения в миокарде, определяемые по ЭКГ как миокардиодистрофия, обусловлены токсикозом и циркуляторными расстройствами.

Отек, очаговые кровоизлияния возникают в печени, но обычно грипп не сопровождается желтухой, цитолитическим синдромом, заметным увеличением печени, признаками печеночной недостаточности. Тем не менее, после перенесенного гриппа типа А, чаще у детей, может развиться синдром Рея — острая энцефалопатия и жировая дистрофия печени. Патогенез развития этого синдрома изучен недостаточно.

При гриппе отмечено угнетение клеточного иммунитета. Наиболее отчетливо выраженное снижение числа Т-лимфоцитов наблюдалось в тех случаях, когда заболевание было вызвано новым подтипом вируса А, отличавшимся по гемагглютинину и нейраминидазе от вирусов, с которыми заболевшие встречались ранее. Полное восстановление популяции Т-лимфоцитов отмечается не ранее чем через 4 нед от начала заболевания. При гриппе также резко снижена фагоцитарная активность нейтрофилов.

Иммунодепрессия, развивающаяся при гриппе, делает возможным присоединение бактериальных осложнений, активацию дремлющих в организме очагов инфекции.

4. Реконвалесценция, формирование иммунитета. Поскольку противовирусные антитела начинают определяться в сыворотке больных лишь к концу 1-й недели болезни, понятно, что они не могут участвовать в механизме выздоровления. Однако следует отметить, что заболевание протекает легче, если в сыворотке инфицированных содержатся антитела (после предшествующих заболеваний гриппом) против тех антигенных детерминант вируса, которые остались неизмененными в ходе антигенного дрейфа. Если же произошло инфицирование вирусом с незнакомым для организма набором антигенов, выздоровление возможно благодаря неспецифическим факторам защиты и «включению» клеточного иммунитета.

Из упомянутых ранее факторов неспецифической резистентности в противовирусной защите главная роль отводится интерферону, препятствующему размножению вируса в эпителии дыхательных путей. Важной защитной реакцией организма является повышение температуры тела. Оно стимулирует фагоцитоз, интерферонообразование, способствует подкислению биологических жидкостей организма, оказывает прямое угнетающее действие на репродукцию вируса.

В последние 10—20 лет получен ряд новых сведений о клеточном иммунитете и его роли в противовирусной защите. Одним из главных факторов клеточного противогриппозного иммунитета являются Т-лимфоциты. Формирование цитотоксических Т-лимфоцитов (киллеров) — важнейшее звено в механизме выздоровления. Т-киллеры ли- зируют клетки-мишени, пораженные вирусом, причем иммунные

Т-киллеры различают только типы вирусов гриппа, но не подтипы, что позволяет им оказывать перекрестное защитное действие. Они также секретируют лимфокины, активируют макрофаги. Т-хелперы взаимодействуют с макрофагами и р-лимфоцитами, стимулируя антителооб- разование.

Важную роль в инактивации вируса гриппа играют секреторные IgA-антитела. В дыхательных путях их образуется большое количество, но определяются они в низких титрах, т.к. постоянно устраняются глотанием. Предполагают, что скорость продукции секреторных антител выше, чем сывороточных. Эти антитела важны и с точки зрения эпидемиологии, так как они ограничивают рассеивание вируса инфицированным человеком.

Наряду с уничтожением возбудителя идет репаративный процесс в слизистой оболочке дыхательных путей, который начинается еще на фоне заболевания: уже через несколько дней от начала болезни обнаруживаются признаки регенерации эпителия. Эти новые клетки невосприимчивы к циркулирующему в организме вирусу. В течение 1 нед организм освобождается от инфекции, человек выздоравливает. А образовавшиеся антитела защищают его от повторного заражения тем же вирусом.

Для того чтобы врач четче мог определять лечебную тактику и не назначать, как это нередко встречается, чисто симптоматическое лечение — «от головной боли», «для понижения температуры», «для нормализации давления», — мы приводим табл. 3, позволяющую судить о патогенезе ведущих клинических симптомов.

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни