Трициклические антидепрессанты. Чрескожная электрическая стимуляция нерва ЧЭСН. Помощь при хронической боли

Трициклические антидепрессанты

Для лечения боли, воз­никающей при повреждении периферического нерва, часто используют антидеп­рессанты. К наиболее распространенным лекарственным средствам относятся трициклические иминодибензильные производные.

Их фармакологическое дейст­вие заключается в облегчении проведения нервного импульса, опосредованного моноаминами, путем подавления повторного поглощения медиатора синапсом и изменения чувствительности пре- и постсинаптических адренергических рецеп­торов. Точка приложения действия трициклических антидепрессантов в механиз­мах ослабления боли не выяснена.

Однако они могут действовать, усиливая подавление в стволе мозга передачи болевого импульса на уровне задних рогов спинного мозга. Трициклические антидепрессанты существенное влияние оказы­вают также на восходящие аминергические системы, которые проецируются в передний мозг. Представляется вероятным, что эти восходящие системы имеют значение также для восприятия боли, хотя вопрос о том, как антидепрессанты влияют на чувствительные пути на уровне зрительного бугра и коры головного мозга, еще предстоит выяснить.

Чрескожная электрическая стимуляция нерва (ЧЭСН).

Электрическая стимуляция этим методом болезненного участка поверхности тела или проксимальнее расположенного нерва приводит к стойкому уменьшению боли у пациентов с травматическим повреждением нерва. Продолжительность эффекта, однако, обычно определяется длительностью стимуляции. У многих больных болеутоляющая реакция становится привычной через несколько дней или месяцев и электрическая стимуляция может на самом деле только усилить боль. .

Помощь при хронической боли

Непроходящая боль, которая приводит к потере трудоспособности в течение минимум 6 мес, обычно расцени­вается как хроническая боль. Пациенты с хронической болью часто требуют особого подхода при обследовании.

Когда больные с длительно существующей хронической болью обращаются к новому врачу, их ожидания часто преувеличены. Они обычно утверждают, что ни один из предыдущих врачей не был достаточно компетентным и что этот прием — их последняя надежда на избавление от страдания. Детальный анализ истории болезни часто позволяет сделать вывод, что больной плохо следовал рекомендациям, сделанным другими врачами.

Чтобы избежать очередной неудачи в лечении больного с хронической болью, следует привлечь к его обследованию многопрофильную группу специалистов, имеющих навыки в лечении хронического болевого синдрома. Состав этой груп­пы может изменяться в зависимости от природы боли и от возможностей лечеб­ного учреждения. Как минимум больной должен быть обследован терапевтом, психологом, невропатологом и физиотерапевтом. Такой подход устраняет воз­можную конфронтацию между больным и врачом, которая может уменьшить успех лечения, а также возрастает доверие ко всей группе, увеличивает веру больного в лечение. В ходе такого обследования следует наметить план лечения.

В целом необходимо остановиться на трех основных задачах. Во-первых, лечение лекарственными средствами необходимо упростить и свести к минимуму. У многих больных с хронической болью обычные болеутоляющие средства и миорелаксанты слабо эффективны. Поэтому пациенты самостоятельно увеличи­вают дозу в надежде получить облегчение. С согласия больного необходимо уменьшить число применяемых лекарственных средств, исключив лишние и не­эффективные. Дозы оставшихся лекарственных средств необходимо затем по­степенно уменьшить до величины, когда достигается выраженное благоприятное воздействие с минимальными побочными эффектами.

Во-вторых, задача лечения заключается в том, чтобы помочь больному наи­лучшим образом понять причину боли и факторы, которые приводят к ее обо­стрению. Психологическое восприятие боли, ее взаимосвязь с развитием заболе­вания или с личностными особенностями отдельных больных не всегда легко оценить. Лечение антидепрессантами также играет роль в устранении эмоцио­нальных симптомов у некоторых больных с хроническим болевым синдромом.

В-третьих, задача лечения должна заключаться в увеличении подвижности и функциональных возможностей. Специалисты в области реабилитационной медицины считают, что лечение боли физическими методами (ЧЭСН, массаж и т. д.) необходимо сочетать с физической тренировкой, чтобы увеличить подвиж­ность в безболевом периоде. Необходимо составить реалистическую программу по возвращению навыков ухода за собой и способности к самостоятельному существованию.

Социальные и личностные факторы мешают устранению боли; некоторые больные с хроническим болевым синдромом поэтому не поддаются лечению в амбулаторных условиях. Госпитализация в стационар для многопрофильного лечения дает благоприятную возможность для выполнения интенсивного обсле­дования и лечения таких больных.

Стандарты для таких стационаров установ­лены Комитетом по стандартам Американского общества боли. Изучение опыта работы таких учреждений позволяет сделать вывод об увеличении эффектив­ности организованного таким образом лечения: уменьшение потребления лекар­ственных средств и увеличение функциональной способности у большинства больных. Однако окончательный успех таких программ зависит от сохранения функционального улучшения у больных в течение длительного времени после выписки больного из лечебного учреждения. Для успешно справившихся с хро­нической болью пациентов, как и для других больных, обязательным становится тщательное диспансерное наблюдение и повторное обследование в стационаре.

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии