Протрузия выпячивание межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника. Повреждения диска поясничных позвонков

Это состояние является основ­ной причиной сильной и хронической или рецидивирующей боли в нижней части спины и в нижней конечности.

Наиболее вероятно, что протрузия (выпячивание) диска происходит между Lv и SI позвонками, реже между LIV и LV, LIII и LIV, LII и LIII и редко между LII и LIII поясничными позвонками. Выпячивание редко происходит в грудном отделе позвоночника, обычно между TVI и TVII или между TV и TVI. Обычно причиной является травма, полученная при сгибании, но во мно­гих случаях упоминание о ней в анамнезе отсутствует.

Дегенерация задних продольных связок и фиброзного кольца, которая часто встречается у лиц сред­него и пожилого возраста, может протекать бессимптомно или проявляться в виде легкой, рецидивирующей, продолжительной, тупой, но не интенсивной боли в поясничной области. Чиханье, наклоны или другие обыденные движения в таком случае могут вызывать пролабирование (выпадение) студенистого ядра (nucleus pulposus), выталкивание назад изношенного и ослабленного фиброзного кольца.

В более тяжелых случаях центральная часть межпозвоночного диска выпячивается через фиброзное кольцо настолько далеко, что располагается в виде свободного фрагмента в позвоночном канале.

Классический синдром разорванного межпозвоночного диска характеризует­ся болью в спине, вынужденным положением тела и ограничением подвижности позвоночника (особенно сгибания). Вовлечение в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов обнаруживается «корешковой» болью, нарушениями чув­ствительности (парестезии, повышенная и пониженная чувствительность структур дерматом), резкими судорожными сокращениями и непроизвольным сокращением отдельных пучков мышечных волокон, спазмами мышц и нарушением сухожиль­ных рефлексов. Могут наблюдаться двигательные расстройства (слабость и атро­фия мышц), но они обычно менее выражены, чем боль и нарушение чувствитель­ности.

Поскольку образование грыжи межпозвоночных дисков поясничного от­дела позвоночника наиболее часто происходит между Liv и Lv и между Lv и Si с раздражением и сдавливанием корешков Lv и Si позвонков соответственно, важно уметь распознавать клинические особенности повреждения этих двух лока­лизаций. Повреждение корешка нерва на уровне Lv вызывает боль в области тазобедренного сустава, паха, заднебоковой поверхности бедра, от боковой по­верхности икры до наружной части лодыжки, дорсальной поверхности стопы и I или II и III пальцев стопы. Парестезии могут отмечаться во всех указанных областях или только в дистальной части. Болезненность при надавливании возникает в боковых отделах ягодичной области и над головкой малой берцовой кости. Если наблюдается снижение тонуса, то оно обычно затрагивает разгиба­тель большого пальца стопы и реже стопу.

Рефлексы пяточного сухожилия и коленный редко бывают снижены, но иногда все же изменение отмечается. Из-за слабости сгибателей стопы ходьба на пятках вызывает у больного больше за­труднений, чем ходьба на пальцах. При поражении корешка нерва на уровне Si боль ощущается в средней части ягодицы, на задней поверхности бедра, на задней поверхности от икры до пятки, на подошвенной поверхности стопы и в IV и V пальцах стопы. Болезненность при надавливании более выражена над средней частью ягодицы (крестцово-подвздошное сочленение), задней поверх­ностью бедра и икрой. Изредка эта боль может иррадиировать в прямую кишку, яички или большие половые губы.

 Парестезии и потеря чувствительности отме­чаются в основном в голенях и внешних пальцах стопы, а мышечная слабость, если она есть, затрагивает мышцы-сгибатели стопы и пальцев стопы, приводя­щих мышц пальцев и мышц сухожилий, ограничивающих подколенную ямку. В большинстве случаев пяточный рефлекс снижен или отсутствует. Из-за слабо­сти мышц-сгибателей подошвы ходьба на пальцах значительно более затруднена для больного, чем ходьба на пятках. При повреждении корешка любого спинно­мозгового нерва в остром периоде подъем выпрямленной ноги может быть огра­ничен.

Дегенерация межпозвоночного диска без выраженной экструзии (вытесне­ние) фрагмента ткани диска может вызывать боль в нижней части спины, или же диск может внедряться в губчатую кость тела соседнего позвонка, приводя к образованию грыжи Шморля, обычно выявляемой рентгенографически. В та­ких случаях часто обнаруживается отсутствие объективных признаков вовлечения в болезненный процесс корешка спинномозговых нервов, хотя боль в спине может иррадиировать в бедро и в голень.

Более редкие повреждения корешков нервов на уровне Liv и LIII вызывают боль на передней поверхности бедра и в колене с соответствующей утратой чув­ствительности. Коленный рефлекс снижен или отсутствует. Парадоксальный симп­том Ласега (боль, связанная с повышением артериального давления в конечности по сравнению с туловищем, наилучшим образом выявляемая у больного, лежа­щего на животе) положителен при поражении корешка нерва LIII.

Синдромы повреждения диска поясничных позвонков обычно односторонни. Только при массивных дисфункциях диска или выталкивании большого, свободно лежащего фрагмента в позвоночный канал диагностируются двусторонние пора­жения и признаки болезни, причем последние иногда могут сочетаться с парали­чом сфинктеров. Боль может быть слабой или сильной. Описанные выше признаки могут проявляться все вместе или же по отдельности. Иногда боль в спине соче­тается со слабой болью или отсутствием боли в ноге, изредка больной испыты­вает боль в ноге, но не жалуется на болезненность в области спины. Нередко происходит разрыв нескольких межпозвоночных дисков поясничных или пояснич­ных и шейных позвонков, что может быть связано с рассеянным заболеванием соединительной ткани дисков, затрагивающим как фиброзное кольцо, так и цент­ральную часть межпозвоночного диска, студенистое ядро.

Диагноз устанавливается легко при наличии всех признаков синдрома; труд­нее бывает, если присутствует только один признак (например, боль в спине), и больной не может вспомнить о травматическом повреждении в прошлом. По­скольку похожие жалобы могут наблюдаться и при других состояниях, не свя­занных .с разрывом межпозвоночного диска, необходимо использовать возмож­ности других диагностических методов. Обычные рентгенограммы, как правило, не выявляют никаких отклонений от нормы, за исключением сужения межпозвон­кового промежутка, иногда более выраженного на стороне разрыва. Могут об­наруживаться вытянутые костные выросты, что указывает на дегенерацию диска; в чрезвычайных случаях, обычно на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, может присутствовать признак «вакуума» в диске, т. е. в межпозвон­ковом пространстве обнаруживается затемнение, обусловленное пузырьком газа.

 Часто, однако, бывает необходимо обратиться к миелографии с использованием пантопака или растворимого в воде рентгеноконтрастного вещества, которая в большинстве случаев выявляет вдавление под паутинной оболочкой спинного мозга в поясничном отделе позвоночника или деформацию рукава нервного ко­решка. Изредка при обширных поражениях встречается полное прекращение прохождения контрастного вещества. У некоторых больных компьютерная томо­графия с использованием или без рентгеноконтрастного вещества может четко определить грыжу межпозвоночного диска, даже когда она невелика или располо­жена сбоку. При небольшом разрыве диска может не обнаружиться какое-либо отклонение от нормы при компьютерной томографии или миелографии, особенно на уровне от Lv до Si, где имеется большой промежуток между позвоночным каналом и твердой оболочкой спинного мозга. Некоторые клиницисты исполь­зуют дискограммы (рентгенограммы, для получения которых рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в межпозвоночный диск) для того, чтобы выявить какие-либо признаки вытеснения, но эта манипуляция связана с определенным риском, а результаты бывает трудно истолковать. Для выявления денервации околопозвоночных мышц и мышц нижней конечности полезно про­вести электромиографию (см. гл. 354). В некоторых случаях может повышаться содержание белка в спинномозговой жидкости.

Опухоль в позвоночном канале, локализованная над твердой оболочкой спин­ного мозга или между листками твердой оболочки, может давать ту же кли­ническую картину, что и при синдроме разрыва межпозвоночного диска (см. гл. 353).

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии