Выявление и лечение желтухи

Подход к обследованию больного с желтухой

Сразу же после выявления желтухи с помощью клинических или химических методов важно определить, обусловлена она главным образом непрямым или же прямым билирубином.

Простой способ решения этой задачи заключается в опре­делении билирубина в моче: его отсутствие позволяет предположить, что гипербилирубинемия обусловлена непрямым билирубином (поскольку он не фильтру­ется клубочками), а его наличие указывает на гипербилирубинемию, вызванную прямым билирубином. Затем можно приступить к химическому измерению концентрации пигментов билирубина в сыворотке.

При гипербилирубинемии, обусловленной главным образом.непрямым билирубином, 80—85% общего били­рубина в сыворотке определяется в виде непрямого при помощи реакции Ван-ден-Берга, но это количество достигает 96% и более, если определение прово­дится методом ВЭЖХ. Считают, что у больного гипербилирубинемия обусловлена преимущественно прямым билирубином, если более 50% билирубина сыворотки представлено прямым билирубином. В сыворотке в этом случае будут содер­жаться как моно-, так и диглюкурониды.

Подход к классификации желтухи, основанный на этом важном различии, представлен в табл. 38-2. Нарушения билирубинового обмена могут происходить в связи с любым из четырех механизмов: 1) чрезмерно повышенным образованием билирубина; 2) сниженным поглощением билирубина печенью; 3) сниженным связыванием в печени; 4) уменьшением поступления билирубина в желчь (обу­словленным как внутри-, так и внепеченочными факторами).

Желтуху можно описать также, исходя из патогенетических механизмов или патологических про­цессов, приводящих к повышенным уровням билирубина.

В связи с этим часто используют такие термины, как «гемолитическая желтуха», «гепатоцеллюлярная желтуха», и «обтурационная (или холестатическая) желтуха». Несмотря на то что эта классификация и приведенные термины приносят определенную пользу, у любого конкретного больного может быть несколько механизмов нарушения об­мена билирубина или он может страдать более чем одним «типом» желтухи одновременно.

Например, у больного с циррозом печени может не только нару­шиться функция клеток печени (гепатоцеллюлярная желтуха), но и происходить гемолиз. Кроме того, обтурационная желтуха может быть обусловлена механи­ческой обструкцией желчных протоков или функциональными факторами, вызы­вающими нарушение экскреции билирубина печеночными клетками в желчь.

Классификация желтухи, основанная на скрытом нарушении обмена билирубина

I. Гипербилирубинемия, обусловленная главным образом непрямым билиру¬бином

Чрезмерное образование билирубина

Гемолиз (внутри- и внесосудистый)

Неэффективный эритропоэз Сниженное поглощение печенью

Лекарственные средства (например, флаваспидиковая кислота)

Длительное голодание (<300 кал/сут)

Сепсис

Сниженное связывание билирубина (снижение активности глюкуронилтрансферазы)

Синдром Жильбера (незначительное снижение уровня трансфераз) Синдром Криглера — Найяра (врожденная негемолитическая желтуха II типа) (умеренное снижение уровня глюкуронозилтрансферазы) Врожденная негемолитическая желтуха I типа (отсутствие глюкуронозил¬трансферазы)

Желтуха новорожденных Приобретенная недостаточность глюкуронозилтрансферазы

Угнетение лекарственными средствами (например, прегнандиолом, левомицетином)

Гепатоцеллюлярное заболевание (гепатит, цирроз) Сепсис

II. Гипербилирубинемия, обусловленная главным образом прямым билирубином Нарушение экскреции клетками печени (внутрипеченочные нарушения) Семейные или наследственные болезни

Синдром Дабина — Джонсона; синдром Ротора

Рецидивирующий (доброкачественный) внутрипеченочный холестаз

Холестатическая желтуха беременных Приобретенные заболевания

Гепатоцеллюлярные болезни (например, вирусный или вызванный лекарственными средствами гепатит)

Вызванный лекарственными средствами холестаз (например, пероральными противозачаточными средствами, метилтестостероном)

Сепсис

Обструкция внепеченочных желчных протоков (механическая обструкция, например камни, стриктура, опухоль желчного протока)

При гепатоцеллюлярном заболевании (гепатит и цирроз) обычно нарушаются три основные этапа обмена билирубина — его поглощение печенью, связывание и экскреция. Однако экскреция представляет собой этап, ограничивающий скорость обмена билирубина, и обычно именно он нарушается в большей степени. В результате преобладает гипербилирубинемия, обусловленная прямым билирубином.

В настоящей главе приведено краткое обсуждение основных типов желту­хи. Более детально суть отдельных типов желтухи обсуждается в главе 246.

Желтуха на фоне преобладания в сыворотке непрямого билирубина

Чрезмерное образование билирубина. Повышенное образование билирубина происходит в том случае, когда увеличенное количество гемоглобина высвобож­дается из эритроцитов, который поступает в кровоток или в ткани. Это находит свое отражение в повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке, однако он редко превышает 30—40 мг/л. При этом может также несколько увеличиться содержание прямого билирубина, но в процентном отношении оно сравнимо с определяемым у здорового человека, т. е. 4% или менее от общего количества. Детальное обсуждение причин усиленного образования билирубина см. в гла­ве 246.

Нарушение поглощения билирубина печенью. Как уже упоминалось, процесс поглощения билирубина клеткой печени включает в себя отщепление пигмента от альбумина и последующее связывание его с лигандином. В некоторых случаях При желтухе, вызванной употреблением некоторых лекарственных средств (на­пример, флаваспидиновой кислоты), и, возможно, у некоторых больных с синдро­мом Жильбера может нарушаться эта фаза обмена билирубина (см. главу 246).

Нарушение связывания билирубина глюкуронидом. Встречаются как при­обретенные, так и генетически обусловленные нарушения активности печеночной глюкуронилтрансферазы. У плода и новорожденного ее активность низка, что, по-видимому, отчасти служит причиной развития физиологической желтухи, обыч­но определяемой между 2-м и 5-м днем жизни ребенка. Незначительно уровень фермента снижается при синдроме Жильбера; умеренное его снижение проис­ходит при врожденной негемолитической желтухе II типа, а полностью он отсут­ствует при редко встречающейся врожденной негемолитической желтухе I типа (см. главу 246).

Приобретенные нарушения активности глюкуронилтрансферазы билирубина могут быть вызваны действием лекарственных средств (например, угнетение фермента) или заболеванием печени. Однако при повреждении клеток печени экскреторная способность печени нарушается в большей степени, чем ее способ­ность к связыванию билирубина глюкуронидом. В связи с этим при большинстве гепатоцеллюлярных заболеваний Гипербилирубинемия бывает связана главным образом с прямым билирубином (см. главу 246).

Желтуха на фоне преобладания в сыворотке прямого билирубина

Нарушение экскреции билирубина печенью.

Нарушение экскреции билиру­бина в желчные протоки, независимо от того, обусловлено оно механическими или же функциональными факторами, приводит к преимущественному развитию гипербилирубинемии и билирубинурии, связанной с повышением уровня прямого билирубина. Билирубин в моче служит доказательством гипербилирубинемии, связанной с прямым билирубином, и относится к самым важным признакам, учитываемым при дифференциальной диагностике желтух.

Подобные признаки идентичны определяемым при полной обструкции желчного протока; это обстоятельство указывает на то, что желту­ху, обусловленную гепатоцеллюлярным заболеванием, редко можно отдифференпировать от желтухи, вызывае мой обструкцией внепеченочных желчных  протоков, только на основании изменений в обмене билирубина. Действительно, часто бывают случаи, когда эти два состояния невозможно раз­личить по какому-либо биохимическому критерию и для постановки диагноза необходимо исследовать биоптат ткани печени или провести другие диагностиче­ские методы исследования (например, ультразвуковой).

При нарушении экскреции прямого билирубина в желчь желательно вы­яснить, посредством какого механизма этот пигмент попадает в системный кро­воток. Было предложено несколько гипотез, объясняющих это «возвратное дви­жение»: 1) разрыв желчных канальцев вследствие некроза печеночных клеток, из которых состоят стенки канальцев; 2) закупорка желчных канальцев сгущенной желчью или их сдавление набухшими печеночными клетками; 3) закупорка тер­минальных внутрипеченочных желчных протоков (холангиолы) воспалительными клетками; 4) изменение проницаемости печеночных клеток; 5) нарушение экс­креции, приводящее к накоплению прямого билирубина в гепатоцитах, и после­дующая диффузия его в плазму.

Несмотря на то что некоторые из этих гипотез чисто умозрительны, вполне вероятно, что некоторые из упомянутых механизмов имеют место в действительности. Например, иногда при гистологических иссле­дованиях выявляют утечку желчи через щели в стенках желчных канальцев в областях некроза. Или, например, при микроскопическом исследовании печени крыс, в которую были введены флюоресцентные красители, был выявлен рефлюкс желчи из желчных канальцев в синусоидные капилляры. Однако при этом нет необходимости искать какой-либо анатомический дефект, поскольку при введении больших доз непрямого билирубина в здоровую ткань развивается гипербилирубинемия, обусловленная увеличением концентрации прямого билирубина; руко­водствуясь простой логикой, это можно объяснить пассивной диффузией.

Обструкция внепеченочных желчных протоков

Полная обструкция внепеченочных желчных протоков ведет к развитию желтухи с гипербилирубинемией, связанной преимущественно с прямым билирубином, билирубинурией и каловыми массами цвета глины. Поскольку желчь не поступает в кишечник, из каловых масс и мочи фактически исчезает уробилиноген. Уровень билирубина постепенно повышается, но затем обычно остается неизменным, составляя 300—400 мг/л. В какой-то степени его плато можно объяснить установлением баланса между экскрецией почками и превращением билирубина в другие метаболиты. При гепатоцеллюлярной желтухе тенденции к подобному выравниванию не отмечают, но уровень билирубина может превышать 500 мг/л, что отчасти обусловлено одновременно происходящим гемолизом и почечной недостаточностью.

Частичная обструкция внепеченочных желчных протоков также может привести к развитию желтухи, но только при условии увеличения давления внутри желчных протоков, поскольку экскреция билирубина не будет умень­шаться до тех пор, пока давление внутри них не достигнет величины максималь­ного давления секреции желчи, равного приблизительно 250 мм рт. ст. Желтуха может развиться и при более низком давлении, если обструкция осложнится инфекцией желчных протоков или гепатоцеллюлярной недостаточностью. В связи с этим желтуха, билирубинурия и каловые массы цвета глины не всегда встреча­ются при частичной обструкции внепеченочных желчных протоков, а количество уробилиногена в моче и кале будет варьировать в зависимости от степени об­струкции.

Функциональный резерв печени столь велик, что закупорка внутрипеченочных желчных протоков не приводит к развитию желтухи, если не прекращается отток желчи из большого участка паренхимы. Даже при закупорке двух основных пе­ченочных желчных протоков или большого числа вторичных протоков развития желтухи может не произойти. У экспериментальных животных должна была про­изойти закупорка протоков, дренирующих по меньшей мере 75% площади парен­химы печени, прежде чем у них развивалась желтуха.

Дополнительные особенности терминологии. В клинической практике можно встретить сообщение об обтурационной, или холестатической, желтухе. Это означает, что по клиническим и особенно биохимическим дан­ным нет особых оснований предполагать гепатоцеллюлярную недостаточность и что основные признаки заболевания указывают на нарушение или закупорку пу­тей оттока желчи. В типичных случаях у больного следует ожидать: 1 — гипербилирубинемию, связанную преимущественно с прямым билирубином; 2 — мини­мальные биохимические изменения, характеризующие поражение паренхимы пе­чени; 3—умеренное или выраженное повышение уровня (обычно в 3 или 4 раза выше нормы, или более 250 МЕ/л) щелочной фосфатазы в сыворотке. Как под­черкивается в гл. 244 и 245, повышенный уровень щелочной фос­фатазы при желтухе или заболевании печени (в отсутствие других заболева­ний, например костей) относится к самым убедительным признакам, на осно­вании которых предполагают нарушение секреции желчи или инфильтративный процесс в печени. Однако одних лишь данных лабораторного иссле­дования может оказаться недостаточно для того, чтобы отдифференцировать внутрипеченочный холестаз от внепеченочного.

Некоторые клиницисты термин «обтурационная желтуха» используют в слу­чаях анатомической обструкции желчных путей, а термин «холестатическая жел­туха» в случае поражения паренхимы печени, когда обтурационная фаза обус­ловлена функциональными нарушениями. Тем не менее, поскольку эти два со­стояния часто неотличимы одно от другого по биохимическим и клиническим параметрам, термины «обтурационная желтуха» и «холестатическая желтуха» часто используются как равнозначные.

Гепатоцеллюлярные нарушения, при которых желтуху считают обтурацион­ной или холестатической, включают в себя: 1 — редкие случаи вирусного ге­патита; 2—реакции на лекарственные средства, особенно на хлорпромазин (аминазин) и метилтестостерон; 3 — некоторые случаи алкогольного гепатита или жирового гепатита на фоне алкоголизма; 4 — желтуху в последнем триместре беременности; 5 — большинство случаев синдрома Дабина — Джонсона или синдрома Ротора; 6—доброкачественный, рецидивирующий внутрипеченочный. холестаз; 7 — определенные типы послеоперационной желтухи. Эти и другие со­стояния обсуждаются в гл. 246 и 247.

В заключение следует сказать, что все формы гипербилирубинемии, связан­ной с прямым билирубином, обусловлены нарушением поступления билирубина в желчь. В большинстве случаев паренхиматозного заболевания печени отмечают широкий разброс изменений биохимических показателей функции печени. Однако в тех случаях, когда к основным определяемым изменениям функции печени относятся гипербилирубинемия, связанная с прямым билирубином, и умеренное или выраженное повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке, термин «обтурационная» или «холестатическая желтуха» может оказаться вполне под­ходящим. Часто для выявления причины холестаза бывает необходимо выпол­нить дополнительные методы, включая оперативное вмешательство (см. гл. 243 и 245).

СМОТРИТЕ ТАКЖЕ:

Как снять боль

Желудочно-кишечные заболевания - язвы, гастрит, запор, понос.

Справочник фельдшера. Внутренние болезни

ПОНОСЫ (диарея) — учащение выделения жидких каловых масс...

ЗАПОР — хроническая задержка стула св. 48 час. или ежедневное...

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Расстройства пищеварения. Заболевания полости рта, желудка, кишечника