Судебная медицина

Судебно-медицинская экспертиза в случаях медикаментозных интоксикаций

Неэффективное и подчас нерациональное лечение — один из самых актуальных вопросов современной медицины, имеющий целый комплекс причин (атипичное течение заболевания, несовершенство медицинской науки и практики, необратимые явления в больном организме и т.д.). Длительно продолжающееся лечение без заметного эффекта отрицательно сказывается как на моральном, так и материальном состоянии пациента. В отдельных случаях названная ситуация становится предметом иска больного по отношению к лечебному учреждению или врачу за причиненный моральный и материальный ущерб.

В системе оказания лечебной помощи больным особое место занимают лекарственная терапия, рациональный и целенаправленный выбор препаратов в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Не могут быть назначены лекарственные вещества, не вошедшие в Государственную фармакопею РФ.

Существует строго определенная система испытаний лекарственных средств, обеспечивающая их максимальную безопасность для человека. Статьей 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусмотрено использование в практике здравоохранения лишь разрешенных к применению в установленном законом порядке методов профилактики, диагностики и лечения, а также лекарственных, дезинфекционных и иммунобиологических препаратов.

Нормативно регламентировано строгое соблюдение условий назначения и дозировок как уже используемых в лечебной практике лекарственных средств, так и вновь предлагаемых. Особых мер предосторожности требует применение наркотических, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ. Их незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка, сбыт, равно как и незаконная выдача рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических или психотропных веществ, являются уголовно наказуемыми деяниями (ст. 224, 228, 233 УК РФ).

В ряде случаев ухудшение состояния здоровья человека и даже его смерть может вызвать применение разрешенных к использованию в лечебной практике медикаментозных средств. Причиной этого, как правило, является недооценка противопоказаний к применению лекарственных препаратов либо их кумулятивных свойств. Имеют место клинически не обоснованное назначение сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств, случайное или преднамеренное превышение однократных или суммарных их дозировок. Встречаются случаи нарушения соответствующих инструкций и рекомендаций по использованию того или иного лекарственного средства (пути и темп введения, дробность дозировок и др.), одновременного применения несовместимых лекарственных средств. Не всегда учитывается проявление побочного действия, в особенности развитие лекарственной аллергии.

Известно, что некоторые лекарственные средства являются фармацевтически и фармакологически несовместимыми.

При фармацевтической несовместимости ослабление, потеря или извращение эффекта лекарственных средств, усиление их побочного или токсического действия возникают, когда два или несколько лекарственных средств соединяются друг с другом в соответствии с нерациональной прописью и обусловлены их химическим, физическим или физико-химическим взаимодействием.

Фармакологическая несовместимость лекарственных средств проявляется при совместном применении двух или нескольких лекарственных средств на основании лишь их собственной фармакокинетики и фармакодинамики без учета их сочетанного воздействия на организм. Так, например, при введении адреналина на фоне аминазина, блокирующего альфа-адренорецепторы, вместо ожидаемого повышения артериального давления происходит его снижение в результате возбуждения незаблокированных бета-адренорецепторов сосудов, вызывающего их расширение.

Чаще других несовместимыми оказываются лекарственные средства широкого спектра фармакодинамических реакций: бета-адреноблокаторы, антибиотики, противодиабетические средства, средства для наркоза, гипотензивные средства, барбитураты, сердечные гликозиды, антидепрессанты, ингибиторы МАО, симпатомиметики, фенотиазины.

Выделяют также фармакотерапевтическую несовместимость, при которой наблюдается неблагоприятное взаимодействие лекарственного средства с нелекарственными веществами (например, кофеина с тирамином), содержащимися в пищевых веществах, с различными пищевыми добавками, пищевыми красителями, консервантами, антиоксид антами, а также со следовыми количествами в пищевых продуктах антибиотиков, гормональных препаратов, инсектицидов и др. Особое значение среди перечисленных факторов имеет алкоголь, который изменяет действие более чем 120 лекарственных средств, а с некоторыми из них вступает во взаимодействие, опасное для жизни пациента.

В основе побочного действия лекарственных средств, помимо их собственно действующего начала, немаловажное значение принадлежит функциональному состоянию организма, характеру и тяжести поражения органов и систем, которые в конечном счете оказывают влияние как на терапевтическое действие препарата, так и на уровень его нежелательных побочных проявлений. В ряде случаев сама специфика лекарственной формы, изменяя фармакологические свойства препарата, также может влиять не только на терапевтический эффект, но и на степень выраженности побочного действия лекарственного средства.

Побочное действие лекарственных средств может проявляться в виде аллергических, токсико-метаболических, инфекционных и неврогенных осложнений, а также вызванных прекращением применения лекарственного средства синдромов отмены и абстиненции.

Острая реакция организма на применение лекарственного средства — аллергия — возникает избирательно на одно или группу лекарственных веществ. При невыясненной сенсибилизации организма прием лекарственных препаратов может сопровождаться рядом неожиданных функциональных расстройств и даже привести к смертельному исходу. Сенсибилизацию организма могут вызвать и сами по себе нетоксичные вещества, например пенициллин, стрептомицин, салици- латы и др.

Судебно-медицинская экспертиза медикаментозных интоксикаций проводится комиссионно с анализом подлинных медицинских документов (рецептов, индивидуальных карт амбулаторного или стационарного больного и др.) и имеющихся в деле объяснений медицинских работников, с привлечением соответствующих специалистов. В случае смерти больного в состав комиссии включают эксперта, производившего судебно-медицинское исследование трупа. Тщательному анализу подвергают результаты комплекса лабораторных методов исследования, в том числе и проведенных в связи с секцией трупа. В задачи судебно-медицинской экспертизы входят установление медикаментозной интоксикации, ее характера и источника, наличия причинно-следственной связи между медикаментозной интоксикацией и ухудшением состояния здоровья пациента или его смертью, а при его выздоровлении — степени причиненного в результате медикаментозной интоксикации вреда.

При медикаментозных интоксикациях, встречающихся в быту, эксперт должен учитывать возможность их преднамеренного происхождения. Оно устанавливается следственными и судебными органами по совокупности всех собранных материалов, в которых определенное доказательственное значение придается результатам осмотра места происшествия, данным судебно-медицинского исследования трупа и судеб- но-химической экспертизы, объектам, изъятым на месте про- ясшествия и при вскрытии трупа. При этом диагностическое значение следует придавать количественным показателям, выявленным при лабораторном анализе.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.         Перечислите основные причины медикаментозных интоксикаций.

2.         Охарактеризуйте понятия несовместимости лекарственных цредств и их побочного действия, причины их возникновения.

3.         Охарактеризуйте определение понятия «врачебная ошибка», виды и причины врачебных ошибок.

4.         Каковы особенности производства судебно-медицинской экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников?

5.         Дайте определение понятию «несчастный случай в медицинской практике».