СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ И ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

УМИРАНИЕ И СМЕРТЬ

Жизнедеятельность всякого живого существа завершается своим неизбежным логическим концом — смертью.

Понятия жизнь и смерть неразрывно связаны друг с другом, будучи единством противоположностей. Нет жизни без смерти, точно так же как нет смерти без жизни. Независимо от того, с каких позиций рассматривается смерть (философских, религиозных и т.п.),— это явление прежде всего биологического характера, относящееся к организму в целом.

С общемедицинской точки зрения, смерть представляется в двух аспектах. Прежде всего, это смерть организма при гибели головного мозга и окончательной остановке сердца, дающих врачу право сделать вывод, что человек умер. С другой позиции, смерть организма рассматривается как постепенное и разновременное прекращение жизнедеятельности отдельных его органов и тканей.

Наука, изучающая процессы умирания, смерть, ее причины и постмортальные изменения, называется танатологией. Судебная медицина, кроме общей танатологии, занимается изучением и решением многих специальных вопросов, необходимых для теории и практики уголовного и гражданского законодательства. Раздедлзнатологии, входящий в компетенцию судебных медиков, называется судебно-медицинской танатологией

Агональный период сменяется после остановки гер/птя состоянием клинической смерти, которая представляет своеобразное переходное положение между жизнью и смертью .

Период клинической смерти характеризуется наиболее глубоким угнетением ЦНС с распространением на продолговатый мозг, прекращением деятельности кровообращения и дыхания, однако при отсутствии внешних признаков жизни в тканях организма на минимальном уровне сохраняются обменные процессы (гликолиз). Этот период при медицинском вмешательстве может оказаться и обратимым. Продолжительность периода клинической смерти в условиях нормотермии составляет около 8 мин и определяется временем выживания наиболее позднего тг-филогенетическом отношении образования ЦНС — коры головного мозга. Дольше сохраняют жизнеспособность, используя гликолитйческий тип обмена, подкорковые центрьГи спинной мозг. При гипотермии эти сроки значительно увеличиваются (до 30 мин и более).

В обычных условиях период клинической смерти сменяется периодом биологической смерти, характеризующейся наступлением деобратимых явлений сначала в высших отделах ЦНС, а затем и в других тканях организма. В медицине существует понятие так называемой мнимой cpievmu. когда жизнедеятельность организма настолько ос лаблена, что создается реальное впечатление о якобы наступившей смерти (глубокий и продолжительный обморок, летаргическое состояние и др.).

Поскольку переход от жизни к смерти является процессом, следует указать на несостоятельность термина «момент наступления смерти», который иногда употребляют представители правоохранительных органов.

Заболевания нередко протекают атипично, скрыто и с малозаметными симптомами. Не вызывая явных опасений за жизнь, они могут приводить при определенных условиях к быстрой, неожиданной для окружающих смерти, которая наступает на фоне видимого, кажущегося здоровья (например, человек пошел на работу и внезапно умер на остановке в ожидании автобуса). Такое внезапное наступление смерти у окружающих вызывает подозрение на применение какого-либо насилия (например, отравление). Смерть может наступить на фоне заболевания при поставленном диагнозе, хотя каких- либо угрожающих для жизни признаков в течение заболевания не усматривалось. Однако остро возникшее осложнение или бурное развитие болезни вызвало смерть (например, врач, вызванный на дом для оказания помощи больному гипертонической болезнью, определил удовлетворительное состояние больного, назначил соответствующее лечение, а через 2 ч получил сообщение о смерти пациента).

Некоторые авторы выделяют смерть из-за недоношенности (недоразвития) ребенка после преждевременных родов, а также смерть от дряхлости и исчерпания организмом всех жизненных ресурсов (как правило, не встречается, поскольку при этом всегда находят какое-либо заболевание), fit Определение вида смерти связано с установлением факторов, объединяемых по своему происхождению или воздействию на организм. Например, насильственная смерть может последовать от воздействия острых предметов, огнестрельных повреждений, травмы частями движущегося транспорта, падения с высоты и т.д. Все эти случаи объединяются таким понятием, как вид смерти вследствие механических_повреждений. Повешение, утопление, сдавление груди и живота, Азакры гие дыхательных путей чем-либо могут вызвать смерть от Асфиксии.

Органы дознания, направляя труп скоропостижно умершего для судебно-медицинского исследования, ставят перед экспертом вопрос  о причине смерти поскольку в подобных случаях без исследования трупа нельзя исключить возможность насильственной смерти. Участковые врачи, если умерший длительное время не обращался за медицинской помощью, не всегда могут выдать в этих случаях свидетельство о смерти, так как не знают ее причины. Следовательно, основной задачей судебно-медицинского эксперта является установление причины наступления смерти, наличия и характера заболеваний, приведших к смерти, исключение травмы или отравления. В экспертной практике редко, но встречаются случаи, когда заинтересованные лица пытаются представить дело так, что человек умер от заболевания, а при исследовании устанавливается, что причиной смерти была травма.

Причины скоропостижной смерти в детском возрасте. Скоропостижная смерть детей — быстрая и неожиданная на фоне кажущегося полного здоровья, без видимых предшествующих серьезных заболеваний, в медицинской литературе обозначается как синдром внезапной смерти детей (СВСД). Этим подчеркивается как быстрота наступления смерти, так и полиэтиологичность болезненных процессов, приводящих к ней.

По статистике скоропостижная смерть детей составляет от 0,5 до 20 % всей детской смертности, причем V3 из этого количества приходится на возраст от 1 мес до 1 года, а из этой группы более 50 % — на смерть детей до 4 мес.

Основными причинами, вызывающими скоропостижную смерть детей в возрасте до, 1 года, служат не распознанные при жизни инфекционные заболевания, прежде всего вирусные; гипоксические состояния, вызванные различными факторами центрального происхождения; аллергия к антигенам внешней среды, в частности к коровьему молоку (у детей с искусственным вскармливанием с применением высококонцентрированных молочных смесей); иммунодефицитные состояния; ряд других патологических состояний. Патогенетически при этих причинах смерти (кроме инфекции) решающее значение имеют неадекватные реакции детского организма, обусловленные гормональными и иммунологическими, нервно-рефлекторными факторами, приводящими к дисбалансу в деятельности основных систем организма.

Наступлению скоропостижной смерти детей способствует ряд внутренних и внешних факторов. Так, детская смертность среди недоношенных детей примерно в 10 раз выше. Чаще скоропостижно умирают дети, родившиеся незрелыми.

Среди факторов внешней среды, способствующих скоропостижной смерти, на первое место следует поставить метеорологические: наибольшее число погодных случаев приходится на осень и весну, когда наблюдается резкая смена погоды и велика заболеваемость вообще и вирусными инфекциями в частности.

Причины скоропостижной смерти в молодом возрасте. В молодом возрасте случаи скоропостижной смерти крайне редки. Она может наступить от острой ише- мической болезни сердца, в частности от такой ее формы, как острая коронарная недостаточность, а также вследствие ревматического поражения сердца, заболеваний дыхательной и центральной нервной систем, инфекционных болезней.

Исследованиями последних лет установлено, что наступлению внезапной смерти от ИБС, часто представляющейся окружающим мгновенной, предшествует период гипоксии миокарда, продолжающийся_2 — 5 ч. Во время этого периода развиваются значительные изменения кардиомиоцитов, прежде всего ид, рчаговъдареурозы. которые могут быть обнаружены при фазово-контрастнои и поляризационной микроскопии.

Морфологическим субстратом ИБС служит атеросклероз кЛдонарных артерий. Известно, что ни один человек после 40 лет практически не свободен от атеросклероза. Однако далеко не у всех людей атеросклероз из «проявления возраста» становится фактором, обусловливающим клинические проявления ИБС.

У лиц, страдавших ИБС и скоропостижно умерших от нее, атеросклероз коронарных артерий начинался на 20 — 30 лет раньше и прогрессировал в гораздо более быстром темпе, протекая по злокачественному, так называемому фибробластическому типу морфогенеза, приводящему к раннему стено- зированию просвета коронарных артерий.

Быстрый темп и большая тяжесть коронарного атеросклероза снижают адаптацию сердечно-сосудистой системы к из меняющимся условиям внешней и внутренней среды. Скоропостижную смерть от ИБС можно рассматривать как результат резких изменений в коронарной системе в ответ на комплекс воздействий, вышедших за рамки адаптационных возможностей болезненно измененного сердца.