Судебная психиатрия

Клинические проявления исключительных состояний

Кардинальным признаком всех исключительных состояний является их психотическая природа. Как подчеркивал И. Н. Введенский (1947), исключительные состояния по существу хотя и очень кратковременные, но всегда психотические состояния. Ведущее место в их клинической картине занимает нарушение сознания. Преобладают различные варианты сумеречного расстройства сознания с дезориентировкой, полным отрывом от действительности и болезненно искаженным восприятием окружающего. Глубокая дезориентировка в окружающем сочетается с сохранностью сложных взаимосвязанных автоматизированных действий. Поведение при сумеречном состоянии сознания обусловлено образным бредом, галлюцинациями, напряженным аффектом страха, злобы, тоски и ярости, что и определяет общественно опасные действия.

Последующая амнезия распространяется не только на реальные события, но нередко касается и субъективных переживаний. С. С. Корсаков (1901) подчеркивал, что по глубине помрачения сознания, внезапности возникновения и остроте течения патологическое опьянение и патологический аффект обнаруживают сходство с приступом эпилептического психоза.

Структура нарушения сознания одинакова не при всех видах исключительных состояний. При некоторых формах патологического опьянения и патологическом аффекте отмечается глубокое помрачение сознания с двигательным возбуждением, тенденцией к немотивированным разрушительным действиям и агрессии с последующей тотальной амнезией. При других формах патологического опьянения, а также при просоночных состояниях и реакции «короткого замыкания» изменение сознания менее глубоко. В этих случаях при патологической переработке и болезненно искаженном восприятии ситуации сохраняется восприятие отдельных элементов окружающего, в том числе и отдельных словесных сигналов. Амнезия также бывает иной: при полном запамятовании реальных событий сохраняются отрывочные, «островные» воспоминания о содержании болезненных расстройств.

Исключительные состояния могут наблюдаться у практически здоровых лиц. Однако в анамнезе большинства лиц, перенесших исключительное состояние, выявляются нерезкие ре- зидуальные органические изменения травматической, инфекционной или интоксикационной этиологии [Морозов Г. В. и др., 1979]. Нельзя исключить в ряде случаев и роль конституционального предрасположения, в частности эпилептического. Весьма большое значение имеет также временное изменение реагирующей почвы (временное приобретенное предрасположение, по В. П. Осипову, 1941). Особенно большая роль принадлежит астении, истощающему влиянию предшествующего напряжения и перевозбуждения, а также бессоннице.

Таким образом, предуготовленность почвы создается комплексом патогенных факторов. Они обусловливают изменение функционального состояния нервной системы к моменту действия того раздражителя, который вызывает острое психотическое состояние. В возникновении такого временного предрасположения участвует множество случайных ослабляющих факторов в необычных, редких сочетаниях, чем, по-видимому, и объясняется чрезвычайная редкость исключительных состояний и малая вероятность их повторного возникновения у одного и того же лица.

Патологический аффект представляет собой кратковременное психотическое состояние, внезапное возникновение которого связано с психотравмирующими факторами. Как одно из исключительных состояний патологический аффект имеет все их основные признаки.

В поисках надежных критериев, позволяющих дифференцировать патологический аффект с физиологическим, обсуждались состояние сознания при патологическом аффекте и особенности почвы, на которой он возникает. В таких случаях отмечается более или менее выраженное помрачение сознания. Можно сказать, что без нарушения сознания нет патологического аффекта. R. Krafft-Ebing, предложивший в 1867 г. термин «патологический аффект», указывал на глубокое расстройство сознания с обязательно вытекающей отсюда неясностью, отрывочностью или полной утратой вогпоминаний о содеянном. В. П. Сербский (1894), С. С. Корсаков (1901) дали подробное описание патологического аффекта, который они относили к состояниям умоисступления и беспамятства. Глубокие нарушения сознания при патологическом аффекте подчеркивали В. П. Осипов (1923), Ю. В. Португалов (1925).

В Институте судебной психиатрии им. В. П. Сербского [Ка- лашник Я. М., 1941; Введенский И. Н„ 1947; Лунц Д. Р., 1955, 1965] понятие патологического аффекта получило четкое клиническое определение. В клинической картине патологического аффекта, несмотря на его чрезвычайную остроту, схематически выделяют 3 стадии, или фазы: первая — подготовительная, вторая— фаза взрыва и третья — исходная, или заключительная [Португалов Ю. В., 1925; Введенский И. Н., 1947; Калаш- ник Я. М., 1971].

В подготовительной фазе в связи с психотравмирующими факторами (тяжелая обида, оскорбление и др.) нарастает эмоциональное напряжение, изменяется восприятие окружающего, нарушается способность наблюдать происходящее, оценивать обстановку и осознавать свое состояние. Сознание ограничено узким кругом представлений, непосредственно связанных с травмирующим переживанием. Все остальное не воспринимается.

Начальная фаза без резких границ переходит в следующую — фазу взрыва. Напряженный аффект гнева или исступленной ярости мгновенно достигает кульминационной точки, сопровождается глубоким помрачением сознания с резким повышением порога восприятия и полной дезориентировкой. На высоте нарушения сознания возможны иллюзорные представления, функциональные галлюцинации, психосенсорные расстройства. Аффективный разряд проявляется бурным двигательным возбуждением с автоматическими действиями, бессмысленной агрессией и разрушительными тенденциями. По описанию С. С. Корсакова (1901), «аффект выливается в ряд агрессивных действий, иногда носящих характер сложных произвольных актов, совершаемых с жесткостью автомата или машины».

Обычно в этой фазе наблюдаются выраженные мимические и вегетативно-сосудистые реакции. Лицо резко краснеет или становится необычайно бледным. Черты лица искажаются, чрезмерно выразительная мимика отражает смещение различных эмоций, гнев и отчаяние, ярость и недоумение. Следующая за этим предельным напряжением заключительная фаза — внезапное истощение физических и психических сил и непреодолимый глубокий сон. В некоторых случаях вместо сна возникает прострация (общая слабость, вялость, полная безучастность и безразличие к окружающему и содеянному).

Дифференциальная диагностика. Четкие клинические критерии диагностики патологического аффекта имеют особенно большое значение в связи с необходимостью его отграничения от физиологического аффекта, поскольку различные преступления, особенно против личности, нередко совершаются в состоянии душевного волнения. Наибольшие затруднения вызывает отграничение от патологического аффекта аффективных реакций, свойственных лицам с остаточными явлениями органического поражения центральной нервной системы, психопатическим личностям возбудимого и истерического круга [Остриш- ко В. В., 1983]. При отграничении этих состояний следует помнить, что патологический аффект как психотическое состояние качественно отличается от внешне сходных аффективных реакций. Основным клиническим отличием патологического аффекта служит нарушение сознания с отрывом от действительности, искаженным ее восприятием, ограничением сознания узким кругом представлений, непосредственно связанных с актуальным раздражителем. Психотическая природа патологического аффекта проявляется также в закономерной смене фаз, прослеживающейся несмотря на чрезвычайную остроту этого состояния.

В отличие от этого непсихотические аффективные реакции при физиологическом аффекте развиваются менее остро, их динамика не отражает характерной смены фаз и не завершается глубокой прострацией, присущей заключительной фазе патологического аффекта. В клинической картине этих реакций отсутствует основной психопатологический признак — помрачение сознания, который определяет «границу между физиологическим и патологическим аффектом» [Сербский В. П., 1912].

Речевая продукция при физиологическом аффекте отражает преобладающий эмоциональный фон и соответствует ситуации, вызвавшей аффективную реакцию. Высказывания являются ответом на внешние раздражители; позволяя сохранять контакт с окружающими, они не отражают бредовых представлений или болезненно искаженного восприятия внешней среды.

При неболезненных аффективных реакциях в поведении и психической деятельности вменяемого ведущими остаются социально-психологические детерминанты. Сильное душевное волнение закон считает смягчающим вину обстоятельством, если оно вызвано неправомерными действиями потерпевшего (§ 5 ст. 38 УК РСФСР). Однако анализ и квалификация этих непсихотических состояний не входят в компетенцию судебного психиатра. Д. Р. Лунц (1955) подчеркивал, что эти состояния, будучи неболезненными по своей природе, не подлежат психиатрическому анализу, применяемому лишь к психопатологическим явлениям. Следовательно, эксперт-психиатр может говорить о таких состояниях и'констатировать их лишь в плане отграничения от тех или иных психопатологических синдромов (в первую очередь от патологического аффекта), но не должен определять их степень (интенсивность).

Обследуемый С., 29 лет, обвиняется в нанесении тяжких телесных повреждений своему отцу, от которых пострадавший скончался

С. окончил 10 классов средней школы, затем учился на курсах плановиков и одновременно работал в должности инженера-экономиста По характеру впечатлительный, чувствительный, деликатный Женат, отношения с женой хорошие, несмотря на сложную ситуацию в семье Отец обследуемого злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения избивал свою жену В последнее время С. заканчивал курсы, много работал, очень уставал из-за бессонных ночей, так как отец ежедневно приходил домой пьяный, устраивал скандалы

В день происшествия отец пришел поздно, в нетрезвом состоянии, скандалил с матерью, требован, чтобы она за что-то просила у него прощения, нецензурно бранился, всячески оскорблял мать, бил ее кулаками по голове. С, лежа за занавеской, напряженно прислушивался; скандал все разгорался. Отец, схватив со стола сапожный молоток, стал угрожать им матери Она громко закричала, после чего проснулся и заплакал маленький сын обследуемого Крик сына «подействовал как сирена», вызвал страшный гнев. Вскочив с кровати, С. бросился в комнату родителей, подбежал к отцу, набросился на него с молотком. В глазах потемнело, видел только искаженное лицо ребенка, оно то приближалось, увеличиваясь, то куда-то проваливалось, чувствовал, как его «обволакивает туман». Что произошло в дальнейшем, не помнит Очнулся в комнате родителей ощущал при этом резкую слабость, разбитость, соиливость. Был потрясен, узнав от жены о случившемся. Превозмогая усталость, пытался оказать отцу помощь, но, не дождавшись врачей, уснул.

Из материалов дела известно, что, когда мать обследуемого позвала на помощь и одновременно заплакал ребенок, С. вскочил с кровати и стремительно бросился к отцу, который замахнулся на него молотком. Когда жена С. выбежала из-за занавески, она увидела в руках у мужа молоток. С. стоял наклонившись над отцом лежавшим в крови на полу. Он был очень бледен, дрожал всем телом. На вопросы жены не реагировал, «глаза его были какие-то остекленевшие, остановившиеся», «он смотрел и ничего не видел», продолжая"методично наносить отцу удары молотком по голове. Когда жена вырвала молоток из рук С. и громко закричала, назвав его по имени, он как бы пришел в себя и с удивлением посмотрел на окровавленного- отца. При этом был растерян, куда-то порывался идти, вдруг «замер, остановился, как вкопанный» Затем подошел к отцу, нагнулся над ним. туг же как-то боком прислонился к стулу и моментально заснул. Окружающие положили его на кровать, но он не просыпался, продолжал спать и в тот момент, когда мимо него на носилках несли отца. Отец был доставлен в больницу в бессознательном состоянии с множественными переломами костей черепа и повреждением мозгового вещества.

При обследовании: патологических отклонений внутренних органов нет. Отмечаются явления вегетативной дисфункции.

Обследуемый в ясном сознании. Во время беседы держится просто, естественно. Подробно рассказывает об обстоятельствах, предшествовавших правонарушению. Помнит, как отец замахнулся на него молотком. Сам момент убийства вспомнить не может, даже приблизительно не смог установить, сколько воемени длилось возникшее v него состояние. Угнетен случившимся, тяжело переживает смерть отца.

Заключение: С. хроническим психическим заболеванием не страдает, имеются признаки вегетососудистой недостаточности. В момент правонарушения находился в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности в форме патологического аффекта^ в отношении инкриминируемого деяния невменяем.

Кратковременное психотическое состояние в данном случае развилось как реакция на аффективное раздражение на фоне астении, обусловленной действием временно ославбляющих факторов (переуомление, бессонница) при постоянно свойственных С явлениях регетососудистой дистонии.

В клинической картине отчетливо прослеживаются 3 фазы. В первой, подготовительной фазе под влиянием тяжелых травмирующих переживаний нарастало аффективное напряжение,, сознание было ограничено узким кругом представлений, связанных с ним. Подготовительная фаза перешла в фазу взрыва с агрессивными действиями в виде двигательных автоматизмов. При этом отмечалось нарушение сознания с полным расстройством ориентировки, болезненно искаженным восприятием окружающего, отрывом от реальности и отсутствием контакта с окружающими; обращают на себя внимание резкие вегетативно- вазомоторные реакции, необычный вид обследуемого, особенности его мимики и моторики в момент агрессии.

В заключительной фазе наступили резкое истощение, общая расслабленность с последующим терминальным сном. Отмечалась тотальная амнезия в отношении содеянного; остались лишь отрывочнее воспоминания о событиях подготовительной фазы и патологических переживаниях периода взрыва.