Судебная психиатрия

Инфантилизм, инфантильная фантастическая мания

Подростковые психопатологические синдромы и их судебно-психиатрическое значение

Синдром психического инфантилизма занимает особое положение не только потому, что встречается часто. Он в значительной мере определяет особенности клинической картины, характер и мотивацию общественно опасных действий, адаптационные и критические способности и поэтому может иметь значение для экспертной оценки. При определенных обстоятельствах психическая незрелость, присущая возрасту, может приобретать патологические формы. В зависимости от причинных факторов инфантилизм выявляется в разные возрастные периоды, что накладывает отпечаток на его клиническую характеристику.

Различают инфантилизм тотальный и парциальный. Последний. Г. Е. Сухарева (1959, 1974) обозначила как дисгармонический. Задержка развития может касаться только психики, но нередко затрагивает и соматическую сферу (психофизический инфантилизм). По происхождению выделяют инфантилизм конституциональный, органический, эндокринный, социокуль- туральный. Если психическая незрелость охватывает все сферы психики и особенно интеллект (органический инфантилизм), то ее очень трудно отграничить от олигофрении. Дифференциально-диагностические критерии разработаны Г. Е. Сухаревой (1974), М. С. Певзнер, Э. А. Буреловым (1980). В отличие от олигофрении для органического инфантилизма характерны большая живость, детский интерес к окружающему, отсутствие инертности, тугоподвижности психических процессов, активность в игровой деятельности с элементами творчества, фантазии, более дифференцированные привязанности, наличие потенциальных интеллектуальных возможностей, способность к использованию помощи и к переносу усвоенного на новый материал.

При пубертатном кризе интеллектуальная незрелость органического происхождения становится более парциальной, сочетается с усиленной в это время психоорганической симптоматикой, аффективными колебаниями и возрастными реакциями. Интеллектуальная незрелость при этом проявляется в недостаточной способности к обдумыванию, внутренней переработке событий, в импульсивности решений 'без борьбы мотивов, неспособности к прогнозированию своих поступков. Даже при формальном понимании наказуемости тех или иных действий и знании узаконенных норм поведения способность критически оценивать конкретную ситуацию и поступать в соответствии с этим оказывается недостаточной. Незрелость волевых функций и, в частности, повышенная внушаемость увеличивают риск случайных решений, продиктованных сиюминутными желаниями.

При пубертатном кризе психический инфантилизм выступает в виде 2 вариантов: 1) инфантилизм обнаруживается с детства, а в период пубертата проявляется как этап возрастной динамики; 2) инфантилизм выявляется в период пубертата в результате асинхронного протекания психобиологического созревания. Это «кризовый» вариант. Если в первом варианте преобладают черты детскости, то второй характеризуется длительным сохранением особенностей подростковой психики. В его структуре преобладают гротескное заострение черт и тенденций младшего подросткового возраста с оппозиционностью и критицизмом, снижение способности к социально одобряемой деятельности при отчетливой склонности к обогащению отрицательным опытом, стремление к ювенильному самоутверждению, задержка в формировании чувства долга, ответственности, критической самооценки. Этот вариант инфантилизма особенно тесно коррелирует с нарушениями поведения и адаптации.

Среди форм инфантилизма, обусловленного социопсихологическими факторами, известны описания «инфантилизированно- го характера» и «синдрома единственного ребенка», в основе которых лежат неправильное воспитание по типу «кумира семьи» и гиперопека {Гиндикин В. Я., 1961], а также явления госпитализма [Hoff Н., 1956], возникающие у подростков в условиях депривации. В этих случаях отмечаются такие проявления незрелости, как несамостоятельность, неорганизованность, недостаточность практических навыков и инициативы, малая выносливость психических нагрузок, сохранение детских привязанностей и интересов, эгоцентризм, недостаточность социальной зрелости и адаптированности. Отдельные проявления психической незрелости возможны и при педагогической запущенности, но здесь они обычно не складываются в целостный синдром.

Знание клинических форм инфантилизма необходимо при решении вопроса о соответствии уровня психического развития паспортному возрасту. Этот вопрос нередко ставится перед судебными психиатрами, если у подростка есть признаки задержанного развития, и в соответствии со ст. 78 УПК РСФСР назначается комплексная психолого-психиатрическая экспертиза. При разработке показаний к назначению такой экспертизы следует учитывать, что самостоятельное судебно-психиатрическое значение могут иметь только такие формы инфантилизма, которые практически исчерпывают клиническую картину, а другие проявления психической аномальности или не выражены, или отсутствуют. Однако и в этих случаях, если психическая незрелость выражена настолько значительно, что исключает вменяемость, назначение комплексной экспертизы нецелесообразно [Печерникова Т. П. и др., 1980].

Показателями глубины психической незрелости (критерии невменяемости) являются: задержка созревания всех сфер психики, выраженная внушаемость и подражательность, слабость интеллектуального и волевого контроля, инфантильность мотивации, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, нарушение способности к прогнозированию, критике, неуправляемость поведения.

Синдром фантазирования тесно связан с психической незрелостью. Нозологически он неспецифичен, неоднороден по структуре, механизмам возникновения, клинической и возрастной динамике, может занимать центральное место в клинической картине или быть лишь ее компонентом. Возникая обычно по механизмам инфантильной психологической защиты, фантазирование нередко бывает псевдокомпенсаторным, отражая стремление подростка к самоутверждению, может возникать психогенно, по механизму «вытеснения» тяжкой ситуации, или без видимых причин, по механизму «замещения» реальной действительности, к которой угас интерес.

Необходимость изучения фантазирования связана с существованием его патологических форм и с возможностью криминальных действий под влиянием вымыслов. Склонность к фантазированию приобретает характер психопатологического феномена при наличии таких признаков, как сверхценное отношение к фантазиям, когда они становятся для подростка более значимыми, чем реальные события, готовность к перевоплощению в вымышленные образы, оторванность от реальности, гипер- и псевдокомпенсаторные механизмы фантазирования, появление признаков навязчивости или насильственности, связь нарушений поведения с содержанием вымыслов.

Независимо от нозологии патологическое фантазирование при неблагоприятной динамике характеризуется (критерии невменяемости) постепенным сужением диапазона фантазий и переходом их от истерических форм к шизоидному полюсу, т. е. тенденцией к постепенному усложнению фабулы со все большим отрывом от реальности, появлением аутистических фантазий с монотематическим или стереотипным содержанием, уменьшением произвольности возникновения фантазий, присоединением визуализации зрительных представлений, галлюцинаций воображения Е. Dupre и псевдогаллюцинаций, возможностью трансформации в бред воображения, непрерывным характером фантазирования, появлением стойких агрессивных и садистских фантазий со сверхценными идеями убийства, реализацией вымыслов в повторных криминальных действиях, нарастанием изменений. личности по шизофреническому или органическому типу. Наиболее тяжелые формы с трансформацией в синдром Кандинского — Клерамбо наблюдаются при шизофрении. Фантазирование у больных шизофренией в отличие от других заболеваний очень быстро становится патологическим.

Одним из вариантов психогенного фантазирования у подростков является «инфантильная фантастическая мания» [van Krevelen D. A., 1962J. Она проявляется в нелепых фантазиях с элементами конфабуляций на фоне экзальтированного настроения и выраженной переоценки своих возможностей. В отличие от бредоподобных фантазий К. Birnbaum здесь далеко не всегда бывает калейдоскопическая смена фабул.