ОБЩЕТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

Патоморфоз психических заболеваний. Судебно-психиатрическое значение патоморфоза некоторых психических заболеваний

В проблеме вменяемости — невменяемости постоянно возникают новые вопросы, решение которых невозможно без дополнительного анализа или пересмотра устоявшихся воззрений.

Прежде всего следует остановиться на судебно-психиатрических последствиях патоморфоза психических заболеваний, который отмечается в последние десятилетия. Изменения клинических проявлений ряда психических болезней, в том числе и шизофрении, выражаются в преобладании вялых, медленно текущих атипичных форм психозов, иной синдромальной картине, а также в увеличении частоты бредовых расстройств в рамках шизофрении, алкогольных, сосудистых психозов и др.

Кроме отмеченных особенностей психических заболеваний, обусловленных патоморфозом, значительно увеличивается контингент лиц с впервые выявленной психической патологией, что связано с совершенствованием психоневрологической диспансерной службы.

Указанное обстоятельство объясняет рост числа направлений на судебно-психиатрическую экспертизу, что следует расценивать как положительный момент. Число состоящих на учете в психоневрологических диспансерах увеличивается за счет пограничных состояний, так и лучшего выявления краевых форм основных психических заболеваний, в том числе некоторых вариантов шизофрении.

Многие из состоящих на учете больных вялотекущими формами психических заболеваний сохраняют трудоспособность, живут вне психиатрических учреждений, пользуясь лишь экстрамуральной психиатрической помощью, поэтому диагностическая и экспертная квалификация состояния при совершении ими общественно опасных деяний становится особенно трудной.

Анализ проблем судебно-психиатрической экспертизы невозможен без учета особенностей современной терапии психически больных. Широкое применение нейролептических средств способствует формированию стойких терапевтических ремиссий с хорошей социальной и трудовой адаптацией, что также усложняет оценку психического состояния обследуемых.

К вменяемости — невменяемости при вялотекущей шизофрении следует подходить с сугубо клинических позиций. Если при шизофрении обнаруживаются выраженные расстройства мышления или эмоционально-волевой сферы, то можно говорить о медицинском и юридическом критериях невменяемости. Вместе с тем наметившееся в последние годы расширение понимания данной нозологической формы приводит к возрождению концепции «мягкой» шизофрении, при которой pathos незначительно связан с nosos. При таком подходе в рубрику вялотекущих, благоприятных форм шизофрении попадают невротические, психопатические и другие состояния, зачастую не имеющие признаков прогредиентности эндогенного заболевания.

По мнению некоторых психиатров [Hare Е, 1974], в связи с патоморфозом клинические различия между шизофренией, неврозами и психопатиями будут становиться все менее ясными, поэтому судебно-психиатрическая экспертиза требует особой тщательности и осторожности. Иногда при вынесении заключения о вменяемости, несмотря на подозрение на вялотекущую шизофрению, состояние приравнивается к неврозу или психопатии, что облегчает понимание заключения юристами.

При стойкой ремиссии с незначительным дефектом больные шизофренией нередко совершают противоправные действия по реально-бытовым, психологически понятным мотивам. Сохранность основных психических функций, адекватная оценка совершенного и всей ситуации в целом как бы вступают в противоречие с диагнозом Нередко в этих случаях эксперты, обосновывая вменяемость, отвергают ранее установленный диагноз шизофрении, объясняя имевшиеся в прошлом психотические расстройства психическими травмами, алкогольной интоксикацией и другими экзогенными факторами. Видимо, в таких случаях сказывается определенная инертность врачебного мышления, связанная с традиционным представлением о непременном дефекте после перенесенного шизофренического приступа. Подобные воззрения не соответствуют современному пониманию шизофрении, когда многими исследованиями убедительно доказана возможность практического выздоровления после одного или нескольких приступов. В экспертном плане правомерно признание этих больных вменяемыми без изменения установленного ранее диагноза шизофрении, так как есть медицинский критерий невменяемости, но нет юридического Доводы противников такой экспертной позиции сводятся обычно к ссылкам на возможность обострения заболевания после осуждения. Однако вменяемость определяется на момент совершения деяния и возможность дальнейшего ухудшения психического состояния не должна предрешать экспертную оценку. Это противоречило бы смыслу ч. 1 ст. 11 УК РСФСР.

Очевидно, что вопросы вменяемости при шизофренических ремиссиях нуждаются в дальнейшем изучении и более глубоком клинико-теоретическом обосновании.

Патоморфозу психопатий посвящены сравнительно немногие исследования [Левинсон А. Я-, 1959; Боброва И. Н., Шубина Н. К., 1974; Фелинская Н. И., 1979; Гурьева В. А. и др., 1982], но он является очевидной клинической реальностью. Это отражается, в частности, в изменении соотношения причинных факторов в генезе психопатий: количество «ядерных» форм уменьшается и возрастает число «краевых» и «органических». При смягчении в целом клинической динамики заболевания большое значение в усугублении психопатических расстройств имеет алкоголизм [Корнилов А. А., Вишневская Э. С., 1974; Александров А. А., 1975; Гурьева В. А , Гиндикин В Я , 1980, и др.]. Также отмечаются увеличение количества «мозаичных форм» и усиление полиморфности «краевых».

В последнее время относительно новые судебно-психиатри- ческие проблемы возникают при оценке не только шизофрении, но и психопатий В каждом случае необходимо тщательное изучение как динамики психопатологических проявлений, нередко обусловленных дополнительными экзогенными вредностями, так и мотивации правонарушения в плане его психологических или психопатологических механизмов. Динамические сдвиги в случае достижения психотического уровня (состояния декомпенсации, психопатические развития) становятся основанием для направления на принудительное лечение. При этом качественно изменены адаптация, мотивационная сфера, критические способности.

Необходимо исходить из того, что в самой структуре психопатических реакций всегда имеются черты, свойственные психопатии данной группы, поэтому их присутствие на фоне аффективно суженного сознания не свидетельствует о качественном изменении сознания и потому не исключает вменяемости.

Понятие «глубокая психопатия», как известно, не содержится ни в одной классификации [Шостакович Б. В., 1982]. Однако такие состояния чаще всего служат причиной заключений о невменяемости при данной нозологической форме. Это связано с тем, что при глубокой психопатии особенно страдают прогностические возможности, а в противоправных действиях преобладает психопатическая и психопатологическая мотивация [Гульдан В. В., 1975]. Другой распространенной причиной невменяемости при психопатиях можно считать патологическое развитие личности с формированием паранойяльных идей. Хотя психопатии в целом стали более мягкими, стертыми, появились большие трудности в адаптации таких лиц [Боброва И. Н., Шубина Н. К-, 1974; Фелинская Н. И., 1979], что в свою очередь создает определенные сложности судебно-психиатрической оценки.

Реактивные психозы являются одной из нозологических форм, претерпевших особенно существенный патоморфоз [Фелинская Н. И., 1976, 1980; Морозов Г. В., Кудрявцев И. А., 1979, и др.].

Раньше при прогностически неоднозначных вялопрогреди- ентном и трансформирующемся течении заболевания часто было оправдано откладывание экспертного решения до выздоровления подэкспертного. Однако в последние десятилетия указанные формы психоза стали очень редкими, преобладает более легкое однотипное течение В основе такого реактивного состояния лежит механизм истерической фиксации, и нередко более целесообразно и клинически оправдано вынесение экспертного решения без ожидания полной редукции психопатологической симптоматики. В таких случаях, а также при реакции на ситуацию, не достигающей психотического уровня, направление на принудительное лечение может приводить к закреплению психогенных расстройств.

В то же время важно учитывать, что значительное число диагностических и экспертных расхождений обусловлено ошибочной диагностикой реактивного состояния (или декомпенсации психопатии) и несвоевременным распознаванием шизофрении. При неясности клинической картины в таких случаях правомерно воздерживаться от решения вопроса о вменяемости, рекомендуя направление на принудительное лечение до улучшения (или изменения психического состояния с обретением более ясной нозологической очерченности).

При судебно-психиатрической оценке затяжных реактивных психозов большое значение имеют разработка клинических показаний к принудительному лечению и определение совокупности признаков, предусмотренных ч. 2 ст. 11 УК РСФСР. Определяющее значение при этом имеют глубина, тип и этап течения заболевания.

Нередко экспертные ошибки допускаются при оценке глубины интеллектуальных и волевых расстройств у больных с признаками умственной недостаточности, сосудистыми и органическими заболеваниями головного мозга. У названной категории больных под влиянием неблагоприятной ситуации могут возникать психотические картины, в структуре которых, помимо признаков легкого реактивного состояния, прослеживается усугубление присущих этим больным и ранее интеллекту- ально-мнестических расстройств. Именно эти состояния, протекающие по типу «органического клише», нередко расцениваются как истинный интеллектуальный дефект. Такие состояния свидетельствуют об известной хрупкости психических процессов, но не об истинной глубине расстройств, дающей основание для признания невменяемости.

В последние годы активно совершенствуются медико-педагогические мероприятия в отношении больных олигофренией, более эффективными становятся реабилитационные подходы. Однако неплохая компенсация психической неполноценности, достаточная социальная адаптация могут значительно нарушаться в субъективно сложной ситуации, при внезапном изменении жизненного стереотипа. При судебно-психиатрической экспертизе требуются особенно тщательная ретроспективная оценка состояния таких больных, изучение временной связи декомпенсации с углублением расстройств психики, реакциями растерянности, психогенными проявлениями с периодом совершения правонарушения. Углубление интеллектуальной недостаточности, как подчеркивают некоторые авторы [Кондратьев Ф. В., 1986], может быть весьма кратковременным, что также осложняет экспертное решение в подобных случаях.