Судебная психиатрия

Возрастные особенности клиники и судебно-психиатрическая оценка отдельных нозологических форм

Психиатры-эксперты чаще наблюдают ранние резидуально-органические состояния, затем психопатии, шизофрению, олигофрении, реактивные состояния, инфантилизм и реже' других— эпилепсию в подростково-юношеском возрасте.

Психопатии

Для правильной диагностики психических расстройств в подростковом возрасте особое значение приобретает изучение психопатий в связи с частотой психопатоподобного оформления практически любого психического заболевания. Основу психопатии составляют стойкие личностные нарушения, формирующиеся с детства и обычно заканчивающие свое становление к концу пубертатного периода. В это время еще нет четкой клинической структуры психопатий, а патохарактерологические особенности представлены в виде подвижной мозаики [Ганнушкин П. Б., 1933J. Вместе с тем если присоединяется массивная кризовая симптоматика, то могут возникать очерченные патологические картины и нередко складывается впечатление о сформированной психопатии. Становление психопатий в детском и подростковом возрасте подчинено определенным закономерностям и проходит 3 этапа (начальных проявлений, структурирования, завершения формирования), возрастные границы и клинические характеристики которых зависят от генетической группы (ядерная, органическая и краевая, по О. В. Кербикову, 1961) и клинических вариантов .

Среди последних наиболее часто встречаются возбудимые и истерические психопатии, далее следуют неустойчивые, мозаичные, шизоидные, тормозимые (астенические) и психастенические. Все эти варианты психопатий представлены в каждой генетической группе. Следует обратить внимание, что в период пубертатного криза преобладают мозаичные личностные структуры, но не как окончательный вариант психопатий, а как этап их становления. Парциальная психическая незрелость является почти обязательным компонентом при формирующихся психопатиях, но наиболее отчетливо представлена у истероидов и неустойчивых.

Необходима четкая дифференциальная диагностика психопатий в подростковом возрасте с психопатоподобными состояниями разного генеза. Не меньшее значение имеет отграничение психопатий от явлений педагогической и социальной запущенности, нередко оформляющейся в период пубертата так же, как пснхопатоподобные состояния. Адаптация «запущенных» подростков нарушена не по болезненным механизмам и не ко всякой социальной среде, а лишь к той, которая предъявляет к ним определенные требования. Отмечается избирательность форм поведения. В своей микрогруппе такие подростки имеют стойкие привязанности, оставаясь с родителями и педагогами нередко грубыми, циничными и даже агрессивными. В отличие от психопатических подростков «запущенные» хорошо учитывают внешние обстоятельства, в своей среде они активны, инициативны, общительны и не бывают «одиночками». У них нет склонности к невротическим образованиям, немотивированным расстройствам настроения, декомпенсациям, а также не удается проследить становления патологических свойств личности и последующей клинической динамики.

Констатация психопатии у подростка еще не дает основания для заключения о невменяемости. Психопатические особенности затрудняют регуляцию поведения, но обычно не исключают ее полностью. Невменяемыми признаются только подростки с глубокими изменениями личности: выраженной психической незрелостью, резко очерченной дисгармоничностью психики, некорри- гируемостью поведения, тотальной дезадаптацией и практической беспомощностью, стойкой склонностью к спонтанным утяжелениям психопатической симптоматики, к частым психопатическим декомпенсациям, а также патологическим характером кризовой симптоматики и недостаточностью критических способностей. Такая глубина психопатии исключает возможность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Органические поражения головного мозга в судебно-психиатрической клинике представлены в основном ранними резидуаль- но-органическими состояниями сложного генеза (инфекции, травмы). Текущие органические заболевания встречаются очень редко (ревматические процессы, арахноидиты разного происхождения). Внутриутробные, натальные, перинатальные и пост- натальные повреждения развивающегося мозга обычно сопровождаются общей или частичной задержкой развития (так называемый органический дизонтогенез) и появлением органического дефекта разной выраженности. Клиника резидуально-ор- ганических состояний в подростковом возрасте разнообразна, но наиболее часто встречаются органические психопатии (см. выше) и психопатоподобные состояния. Первые являются след- твием таких легких органических поражений, которые обусловливают лишь аномалию развития, вторые — результат более тяжелых поражений, приводящих к органическому дефекту. В части случаев перенесенные в раннем детстве органические вредности в дальнейшем не проявляются в каких-либо отчетливых клинических симптомах, но способствуют патологическому протеканию пубертатного криза.

При психопатоподобных состояниях органический дефект чаще состоит в нерезкой задержке умственного развития, некотором снижении памяти, внимания, побуждений, моторйом беспокойстве, обедненности высших эмоций, склонности к брутальным, аффективным и импульсивным реакциям, в расстройствах настроения по типу дисфорий и патологии влечений (дромома- ния, пиромания, сексуальная расторможенность, половые извращения). Последние чаще, чем при психопатиях, бывают неодолимыми. Нередкими симптомами являются стойкий энурез, частая головная боль, головокружения, обмороки, склонность к судорогам, непереносимость духоты, езды в транспорте. Как правило, также бывают очаговая или рассеянная неврологическая симптоматика, диффузные изменения на ЭЭГ.