Судебная психиатрия

Формы и способы симуляции психической болезни

В настоящее время в зависимости от хронологического фактора принято выделять превентивную, или предварительную симуляцию, г. е. симуляцию перед совершением преступления с целью создать впечатление, что преступление совершено в состоянии психического заболевания; интра- симуляцию — т. е. симуляцию, осуществляемую в момент совершения преступления для сокрытия его истинных мотивов; постсимуляцию, которая осуществляется после совершения правонарушения как защитное поведение с целью уклонения от ответственности. В судебно-психиатрической клинике наиболее часто наблюдается последний вариант.

Говоря о симуляции, чрезвычайно важно подчеркнуть преднамеренность и целевую заинтересованность симулирующего в изображении симптомов психического расстройства, чем симуляция принципиально отличается от обмана и лжи в обыденной жизни.

Существует ряд способов симуляции. Чаще всего неправильным, нелепым поведением и высказываниями пытаются имитировать болезненное расстройство психики. Иногда для того, чтобы усилить это впечатление, симулирующие принимают медикаменты, временно приводя себя в возбужденное состояние. В отдельных случаях обследуемые с целью симуляции сообщают ложные сведения о якобы перенесенном психическом заболевании, которого в действительности не было, вступают в сговор с близкими, знакомыми, запасаются фиктивными документами. Указанные способы симуляции могут сочетаться.

Среди симулирующих преобладают лица, совершившие правонарушения повторно [Краснушкин Е. К., 1925; Бунеев А. Н., 1941; Фелинская Н. И., Пелипас В. Е., 1975, и др.], что объясняется их большей осведомлённостью о назначении и проведении судебно-психиатрической экспертизы.

Истинная (чистая) симуляция — сознательное изображение психической болезни психически здоровыми лицами — в судебно- психиатрической практике встречается относительно редко. В этих случаях наиболее часто преступники прибегают к симуляции анамнеза. Экспертная практика показывает, что вообще подэкспертные охотно патологизируют анамнез и сообщают о себе и родственниках неправдоподобные сведения, утверждая, например, что многие из них страдают душевными заболеваниями, покончили жизнь самоубийством и т. д. Учитывая сказанное, следует весьма осторожно оценивать не только субъективный анамнез, но и сведения, сообщаемые близкими. Известно немало случаев, когда подэкспертные вступали в сговор с родными в том, какие сведения следует сообщить при опросе врачу.

Выбор формы симуляции, в том числе и содержание ложного анамнеза, определяется распространенным в широких кругах населения представлением о психических заболеваниях, содержанием медицинской литературы и установками судебно-психиатрической экспертизы, а потому меняется со временем. В прошлом наиболее часто встречались указания на различного рода припадки в анамнезе. В настоящее время преобладают сообщения о якобы бывших ранее бредовых идеях, галлюцинациях и т. п.

Нередко симуляции анамнеза предшествует превентивная госпитализация в психиатрические больницы с целью получить медицинский документ, подтверждающий эти сведения. В других случаях лицо, ранее обращавшееся к психиатру с невротическими жалобами, расстройствами сна и пр., сообщает о себе ложные сведения с указаниями на голоса, бредовые идеи и др.

К этому же виду симуляции можно отнести случаи, когда ложная информация распространяется не на весь анамнез, а касается лишь периода преступления. Так, например, обследуемый, злоупотреблявший алкоголем и перенесший в прошлом алкогольный психоз, очень живо и красочно описывает болезненные переживания, которые соотносит с моментом противоправного действия. С этим связаны определенные судебно-пси- хиатрические трудности.

Симуляция собственно психического расстройства обычно осуществляется путем изображения отдельных болезненных симптомов или синдромов и значительно реже в виде воспроизведения отдельной формы психического заболевания.

Поскольку симуляция является индивидуальным творчеством, выбор симулируемых патологических симптомов зависит в основном от знаний и опыта симулянта, его осведомленности в вопросах психиатрии, а иногда и от чисто случайных причин (реплика врача, советы обследуемых, находящихся на экспертизе, подражание больным и т. п.). Определенный отпечаток на симуляцию накладывает личность притворщика. Это обусловливает значительное разнообразие проявлений симуляции и отсутствие в ней каких-либо определенных закономерностей.

По материалам Института общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского [Фелинская Н. И., Пелипас В. Е., 1975], подэкспертные чаще симулируют состояние с вялым монотонным поведением, подавленностью, невыразительной мимикой, установкой на недоступность, проявляющейся либо в форме му- тизма или в жалобах на расстройство памяти, либо в нелепых ответах. Характерны двигательная заторможенность, отказ от еды со ссылками на опасение отравления, а также демонстративные суицидальные попытки. Часто на этом фоне симулируются галлюцинаторные расстройства, преимущественно зрительные, а иногда и слуховые и др. Обращает на себя внимание особая настойчивость симулятивных жалоб. В подтверждение якобы имеющихся расстройств обследуемые особенно охотно стремятся продемонстрировать их в присутствии врача. С этой целью они, чуть заметив за собой наблюдение, начинают разговаривать сами с собой, демонстративно обращаясь к персоналу с жалобами на мнимых преследователей, просят сделать соответствующие записи в журналах наблюдения или довести до сведения врача. При этом выражение лица симулирующего, как правило, остается спокойным, отсутствуют жестикуляция и мимика, столь свойственные истинно галлюцинирующим больным.

В отличие от больного с истинными галлюцинациями, ответы которого фрагментарны, разговор симулянта с мнимыми голосами имеет вид отрывистого монолога; очень быстро его речевая продукция истощается. При настойчивом расспросе симулирующего об имеющихся у него «голосах» или «видениях» очень часто удается заметить его нерешительность, смущение, стремление избежать прямого ответа, прекратить разговор. Имея общее представление о галлюцинациях, симулянты не знают тонкостей, не могут уверенно и обстоятельно ответить на ряд конкретных вопросов.

Симулятивные «бредовые идеи», так же как и «галлюцинации», преподносятся симулирующими в стереотипной форме в виде заранее подготовленных формул. Как и при симуляции галлюцинаций, симулянт не может уточнить многих деталей и подробностей изображаемого явления, нередко аффективный фон и поведение совершенно не соответствуют симулируемому состоянию. Например, у симулянта, демонстрирующего идеи величия, преобладает подавленное настроение, он внимательно следит за производимым впечатлением, обдумывает ответы на вопросы и т. п.

Таким образом, хотя описываемые формы симуляции и напоминают картину психоза, но отличаются от него отсутствием целостности структуры галлюцинаторно-параноидного синдрома, изолированностью симулируемых симптомов, их застывшим, стереотипным характером, отсутствием аффективных нарушений (тревоги, страха), нередко сопровождающих бред и галлюцинации. Симулянт не учитывает также, что при истинном психозе все разнообразие бредовых идей и галлюцинаций объединено общим содержанием, нередко связанным с конкретными событиями и лицами.

Нередко встречаются симулятивные ссылки на провалы и нарушения памяти, распространяющиеся на все прошлое или на период, относящийся к инкриминируемым деяниям. Такие жалобы всегда преподносятся в чрезмерно демонстративной, утрированной форме. При их изображении обследуемые не могут избежать противоречий в поведении и высказываниях, нередко допускают промахи, что быстро вскрывает искусственность расстройств памяти.

В отдельных случаях, особенно когда речь идет об исключении временного болезненного расстройства психической деятельности, ссылки обследуемых на запамятование периода правонарушения затрудняют решение экспертных вопросов и требуют дополнительных исследований.

Близко к данной форме симуляции стоит симуляция слабоумия. Здесь также на первый план выступает изображение расстройств памяти, но оно дополняется имитацией полного отсутствия каких-либо знаний и навыков. Такие симулянты нарочито нелепо отвечают на элементарные вопросы, грубо неправильно ведут себя при обследовании. Однако, как правило, у «ложных слабоумных» всегда можно отметить диссоциацию между тем, что активно преподносится, и истинным положением дел. Симулирующий всегда собран и сосредоточен, его эмоциональные реакции отличаются злобной раздражительностью. При этой форме симуляции никогда не наблюдается благодушия и эйфории, свойственных больным с истинным слабоумием.

К симуляции в указанной форме чаще "прибегают люди весьма ограниченные, с малым запасом знаний, по представлению которых психически больной — это ничего не знающий и ничего не понимающий человек с нелепым поведением.

В дифференциально-диагностическом плане эта форма симуляции особых трудностей не представляет, поскольку грубо утрированное, явно притворное слабоумие говорит само за себя. Касаясь большой сложности в изображении психопатологической картины слабоумия, уместно привести слова П. И. Ковалевского (1886), который указывал, что «требуется довольно много ума для того, чтобы казаться глупым». Однако, несмотря на эти очевидные трудности, описанный вид симуляции встречается в практике судебной психиатрии.

В противоположность имеющимся в литературе указаниям на легкость и простоту симуляции ступорозных состояний на материале Института общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского ступор с полной обездвиженностью почти не наблюдается. Столь же редко симулирующие прибегают к имитации психомоторного возбуждения. Опыт показывает, что такие формы симулятивного поведения не имеют большого судебно-пси- хиатрического значения, они кратковременные, так как требуют большого эмоционально-волевого напряжения, вызывают быстрое истощение и усталость.

Основываясь на трудности изображения таких форм психического расстройства, как депрессия, мания, состояния психомоторного возбуждения, многие исследователи [Говсеев А. А., 1894; Айхенвальд Л. И., 1929] относили их к «несимулируемым симптомам».

Экспертная практика показывает, что в последнее времл симулятивная симптоматика усложняется, она становится более тонкой и клинически правдоподобной, что обусловливает известные судебно-психиатрические трудности. Так, возрастает число случаев симуляции с «бредовыми идеями», различными по структуре и содержанию. Чаще высказываются «идеи преследования», «воздействия» аппаратами, лучами лазера, гипнозом, утверждения о своем неизлечимом заболевании (рак). Нередко предъявляются идеи изобретательства. Обследуемые заявляют, что они многие годы занимаются «разработкой научных идей» или сделали «великое научное открытие». Одни «изобретают» новые технические аппараты, другие утверждают, что им известно, где скрыты сокровища, клады, предлагают свои методы лечения болезней или проекты искоренения преступности и т. п. Эти высказывания нередко сопровождаются соответствующими схемами, рисунками, иногда зашифрованными. В таком «творчестве» симулянтов обнаруживается отчетливая связь с прошлым опытом личности, ее интересами, прочитанной литературой.

Весьма типичным в последние годы стало симулятивное поведение с жалобами на якобы имеющиеся аффективные расстройства (периоды депрессии, беспричинные колебания настроения), заявлениями о враждебном отношении к родителям, другим членам семьи, ссылками на увлечение религией, философией в подростковом- и юношеском возрасте. Подобные высказывания врачи нередко ошибочно расценивали как «философическую интоксикацию» с вытекающими отсюда экспертными выводами. Однако, демонстрируя свою эмоциональную холодность, такие лица заявляют о безразличии к уголовному делу и в то же время внимательно наблюдают за производимым впечатлением, их мимика выявляет живой и напряженный аффект, тревожное ожидание и страх наказания. Обследуемые стремятся обратить внимание врачей на неправильности в своем поведении, упорно повторяют свои жалобы.

Симуляция целостной картины психического заболевания очень сложна, но иногда наблюдается в судебно-психиатрической практике. В этом плане можно сослаться на опубликованные описания случаев симуляции психического заболевания, сделанные Н. И. Фелинской (1941). О. Е. Фрейеровым (1946) и др. Общим для всех этих наблюдений является то, что собственно симуляции предшествует знакомство с клинической картиной той или иной формы психической болезни по учебникам, иногда проводится внимательное наблюдение за заведомо психически больными или организуется тщательный инструктаж «подготовленными» лицами. Так, например, обследуемый Ш. похитил тетради с записями больного шизофренией, которые впоследствии на судебно-исихиатрической экспертизе выдал за свои. Однако при тщательном рассмотрении оказалось, что все мнимые симптомы болезни у Щ. застывшие, однообразные и при каждой новой беседе с врачом воспроизводятся почти зеркально.

В отличие от истинного психического заболевания картина мнимой болезни всегда статична, без закономерной динамики. Указанное обстоятельство особенно существенно в дифференциально-диагностическом плане.

В начале симуляции поведение симулирующих бывает изменчивым, так как они сталкиваются с рядом затруднений, меняют в зависимости от этого поведение, а также симулируемые симптомы. В дальнейшем поведение становится более постоянным и заученным. Продолжительность симуляции может быть весьма различной. В отдельных случаях симуляция удачной, легко воспроизводимой формы может продолжаться очень долго. Определенную роль при длительной симуляции играет наступающая автоматизация симулятивного поведения, при которой сознание притворства сохраняется, поведение управляется ведущим целевым представлением, но появляются привычные приемы с меньшей затратой психических и физических сил [Бунеев А. Н., 1941; Фелинская Н. И., 1947, и др.].

Симуляцию следует четко отграничивать от реактивных состояний [Морозов Г. В., Лунц Д. Р., Фелинская Н. И., 1970]. Иногда при длительной симуляции может ухудшаться физическое и психическое состояние в связи с трудностями симулятив- ного поведения, отказом от пищи, нанесением самоповрежденин и др. На ослабленной соматической почве в последующем могут развиваться психогенные расстройства, которые необходимо разграничивать с симуляцией. Чаще симулирующие отказываются от притворного поведения и иногда откровенно признаются в нем.

Симуляция, возникающая на патологической почве, может проявляться в сознательном и умышленном преувеличении симптомов имеющегося в настоящее время заболевания или остаточных явлений после перенесенной психической болезни (аггравация); в так называемом сознательном продлении заболевания или целевом изображении уже исчезнувших психопатологических симптомов психической болезни (метасимуляция); в изображении психопатологических симптомов, не свойственных имеющемуся заболеванию (сюрсимуляция).

Аггравация, по свидетельству большинства исследователей [Говсеев А. А., 1894; Бруханский Н. П., 1928; Лещин- ский А. Л., Паперный Г. С., 1936; Фелинская Н. И., Пели- пас В. Е., 1975], чрезвычайно распространена в судебно-психиатрической клинике, с чем и связано ее большое практическое значение. Особенно часто аггравация встречается у лиц с различными органическими поражениями головного мозга, при олигофрении и проявляется в преувеличении интеллектуальной недостаточности, жалобах на резкое снижение памяти, неумение ориентироваться в житейской ситуации. Весьма характерно также предъявление различных ипохондрических жалоб — мало обоснованных, иногда нелепых.

В. П. Осипов (1929), О. Е. Фрейеров (1964) отмечали склонность этих больных к предъявлению в симулятивных целях неопределенных жалоб на соматическое здоровье. Однако при оценке подобных случаев нужна известная осторожность, так как не исключена действительная болезненная охваченность ипохондрическими переживаниями.

Больных, склонных к аггравации, отличают известная сохранность личности и осознание своего дефекта. Резко выраженное слабоумие полностью исключает аггравацию. В зависимости от интеллектуального снижения притворное поведение может быть элементарным, примитивным или, напротив, клинически более сложным с различными проявлениями, типичными, по мнению симулирующего, для психического заболевания. В целом чем более наивна, нелепа и обнажена по своим целевым тенденциям симуляция, тем глубже интеллектуальная недостаточность симулянта.

Для выявления аггравации наряду с обстоятельным клиническим обследованием подэкспертного существенное значение имеет детальное ознакомление с историей всей его> прошлой жизни. Недоучет анамнестических сведений и обоснование диагноза только по особенностям психического статуса в отдельных случаях могут привести к экспертным ошибкам. Важно также иметь в виду, что при аггравации, как и при всякой другой форме симуляции, как правило, происходит не целостное изображение психического расстройства, а лишь усиление некоторых проявлений болезни.

Во многих случаях аггравация возникает в одной и той же форме неоднократно, при каждом новом привлечении к уголовной ответственности, особенно если первые попытки увенчались успехом. Однако и при неудачах умышленное преувеличение имеющихся психических нарушений нередко определяет поведение в трудной обстановке.

Обследуемая Б., 24 лет, обвиняется в краже

С детства значительно отставала в умственном развитии от сверстников, окончила лишь 2 класса. Состоит на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом олигофрения в степени умеренной дебильности. Последние 5—6 лет ведет антиобщественный образ жизни, употребляет спиртные на питки, совершает мелкие кражи В 19 лет была осуждена за кражу условно При проведенной тогда амбулаторной судебно-пснхиатрической экспертизе была признана вменяемой с диагнозом олигофрения в степени умеренно вы раженной дебильности с элементами установочного симулятивного поведе ния При обследовании правильно ориентируется в сложившейся ситуации Опрятна, собрана, общается с сохранными больными, соблюдает режим. Во время бесед с врачами заметно волнуется Нарочито не отвечает или же от вечает неправильно на самые простые вопросы (не называет дней недети, число пальцев на руке и т п ) При этом объясняет, что больна, ее «все на зывают дурочкой», поэтому ее «надо лечить» Иногда, замечая недоверие к своим высказываниям, с раздражением заявляет, что «все равно больше дв\ х лет не дадут»

Заключение: олигофрения в степени умеренно выраженной дебильности Симулятивное поведение Вменяема.

Симуляция у Б. сводится по существу к утрированию тех психических нарушений, которые ей свойственны с детства. При этом сама манера симуляции, нечувствительность к различным противоречиям и несоответствиям еще больше подчеркивают духовную бедность и умственную ограниченность. Приведенный пример является типичным и в другом отношении: довольно часто подобная симуляция у лиц с олигофренией проявляется неоднократно, при каждом новом аресте, причем этому не мешают предшествовавшие неудачи.

Следует подчеркнуть, что резко выраженное слабоумие полностью исключает симуляцию. Слабоумный вследствие поражения всех сторон психической деятельности не способен ни составить план целенаправленного действия, ни осуществить его.