Судебная психиатрия

Диссимуляция. Распознавание диссимуляции

Диссимуляция

Диссимуляция психического заболевания представляет собой преднамеренное утаивание действительно существующих признаков психической болезни. В социальном аспекте она противоположна симуляции: больной пытается сохранить (восстановить) свое социальное положение как психи^ски здорового человека.

Диссимуляция чаще наблюдается при шизофрении, в основном при бредовых синдромах, возможна и при органических психозах (сосудистого, травматического генеза), а также при алкогольных психозах и паранойяльном синдроме у психопатических личностей. В. П. Осипов (1943) указывал на нередкую диссимуляцию эпилептиформных припадков разного генеза.

Формы и способы диссимуляции

Исследователи выделили ряд способов и клинических форм диссимулятивного поведения, отражающих динамику психического заболевания [Кудрявцев И. А., Пулькин Б. В., 1981; Кондратьев Ф. В., Ломоватский Л. Е., 1981]. Так, наиболее простая форма диссимуляции у психически больных — так называемая аутистическая форма, при которой больные, стремясь скрыть имеющиеся болезненные переживания, ограничивают контакты с окружающими. Паранойяльные переживания могут сопровождаться более «рационалистическими» приемами доказательства психического здоровья: бредовая фабула маскируется внешне логичной, но в сущности односторонней интерпретацией фактов. Переход болезненного процесса на более глубокие регистры нередко влечет за собой непоследовательные противоречивые, царалогичные попытки диссимуляции, лишь обнажающие выраженность психических нарушений. Избирательный отказ от беседы о состоянии здоровья при формальной доступности контакту также может быть проявлением диссимуляции (негати- вистическая форма).

Многие авторы подчеркивают, что формы диссимуляции обнаруживают определенную зависимость от преморбидной структуры личности, сохранности тех или иных ее сторон интеллекта, динамики заболевания, а также от ситуации и соответственно доминирующей мотивации.

Таким образом, диссимуляция в каждом конкретном случае во многом отражает адаптационные возможности больного, с одной стороны, и глубину психических нарушений — с другой. Выявление диссимуляции в судебно-психиатрической практике имеет большое значение для диагностического и экспертного заключения, назначения, изменения и отмены мер медицинского характера. Необходимо иметь в виду, что, желая выписаться из психиатрической больницы, больные нередко прибегают к диссимуляции своих болезненных переживаний, нераспознавание которых в дальнейшем может стать причиной повторных общественно опасных действий. Иногда психически больные стремятся скрыть свою болезнь и произвести впечатление здоровых, чтобы не лишиться гражданских прав.

При паранойяльных идеях больные психопатией, шизофренией чаще всего скрывают определенные антисоциальные замыслы и агрессивные намерения, причем эти идеи не воспринимаются ими как болезнь (в отличие от диссимуляции других психотических синдромов, частично осознаваемых как отклонение от нормы) [Чудновсьий С. В., 1984]. Д Р. Лунц, Т. А Ва- люженич (1970) подчеркивали, что в связи с относительной ин- 1еллектуальной сохранностью, в частности при психопатии, имитация критического отношения к якобы перенесенному и редуцировавшемуся болезненному состоянию может выглядеть особенно убеди гельно.

Помимо больных с бредовыми переживаниями, к диссимуляции нередко прибегают больные депрессией, скрывающие суицидальные намерения. В отдельных случаях диссимулированное депрессивное состояние может стать причиной неожиданного 1-тя окружающих расширенного суицида.

Распознавание диссимуляции нередко представляет значительные трудности, гак как больные могут не только скрывать iy или иную психопатологическую симптоматику, но и описывать анамнез, исходя из общепринятых представлений о ничем не прнмеча1ельны.х событиях жизни.

Распознавание диссимуляции

Успешность выявления диссимуляции во многом определяется комплексом факторов. Строгое соблюдение в беседе с больным деонтологических принципов позволяет косвенно выяснйть le или иные изменения в самочувствии, образе жизни, интересах, межличностных отношениях, а также установить причины JTHX изменений. В ряде случаев целесообразно узнать представление больного о психическом заболевании, тех или иных его проявлениях.

Стремясь выявить бредовые переживания, галлюцинации, необходимо иметь в виду, что больной нередко хорошо чувствует отношение психиатра к тем или иным описаниям своего юстояния Большое значение имеет динамическое наблюдение больного: аффективные изменения, внезапные проявления подо- фительности, напряженности, микрокататонические симптомы, парамимия, появляющиеся в процессе беседы, особенности общения с разными лиЦами (диссоциация поведения под наблюдением и вне наблюдения медперсонала). В ряде случаев кли- нико-психопатологический анализ состояния подозреваемого в диссимуляции целесообразно дополнить экспериментально-психологическим обследованием, положительно зарекомендовавшим себя в практике. Определенную информацию может дать реакция на кофеин-барбамиловое лечение и прием нейролептиков (Ломоватский Л. Е„ 1982; Пулькин Б. В., 1982].

Особенно сложно распознавание диссимуляции тогда, когда больные живут как бы в двух планах: с одной стороны, формально правильно ориентируются в окружающем, с другой — находятся под влиянием бредовых переживаний. Такие состояния наиболее вероятны при большой давности заболевания. С В. Чудновский (1984) проследил динамику диссимуляции в процессе принудительного лечения больных психопатией с паранойяльным развитием. В результате терапии уменьшилась острота ведущего синдрома и изменились компенсаторные возможности личности: от интерпретации совершенных опасных действий как «ответа» на происки мнимых врагов и недоброжелателей до обеднения и стереотипизации диссимулятивного поведения без стремления к его усложнению (этан стабилизации тиссимуляции). Такие данные еще раз подчеркивают значение 1инамического наблюдения в случаях, подозрительных на дис-  имуляцню.