ЧАСТНАЯ СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ. КЛИНИКА И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Формы течения шизофрении

В экспертной судебно-психиатрической практике встречают ся все варианты течения шизофрении, но наибольшее судебно- психиатрическое значение имеют больные с непрерывнотекущей и приступообразно-прогредиентной (шубообразная) формами. Больные с рекуррентной шизофренией встречаются значительно реже, что, по-видимому, обусловлено остротой приступов и своевременным помещением этих больных в психиатрические больницы.

Непрерывнотекущая шизофрения. Темп нарастания психо патологической симптоматики может быть здесь различным: вялопрогредиентным, умеренпо-нрогредиентным и злокачественным.

Вялопрогредиентная шизофрения сопровождался медленно развивающейся симптоматикой на всем протяжении. В клинической картине независимо от этапа отсутствую острые психотические состояния, долго не бывает отчетливой негативной симптоматики, что обусловливает сохранение неко торых сторон психической деятельности, несмотря на давность, болезненного процесса.

На всем протяжении болезни могут сохраняться внешне правильное поведение больных и социальная адаптированность. На отдаленных этапах не наблюдается состояний с. чертами «peгресса», которые свойственны формам с более быарым течением болезни. В клинической картине преобладает симптоматика, свидетельствующая о сравнительно неглубоком расстройстве психической деятельности. Сюда относятся такие клинические картины болезни, которые ранее описывали как самостоятель ные формы: неврозоподобные состояния с навязчивыми и ипохондрическими явлениями; паранойяльные (со сверхценными идеями, бредом реформаторства, изобретательства, сутяжным и любовным бредом), а также более благоприятно протекающие формы простой шизофрении.

После инициального периода болезни, который далеко не специфичен и выражается неглубокими аффективными расстройствами, явлениями астении, нер<пко возникают полиморф ные неврозоподобные симптомы. Неег,озопод^бная симптоматика не имеет каких-либо отличий о. невро нческих состоянии иного происхождения. Трудности диагностики усугубляются еще и тем, что сами больные, говоря о появившейся ; чих «нервности», нередко связывают ее то с различными объективными соматическими расстройствами, то с реальной неблагоприятной ситуацией. Однако обращает на себя внимание неадекватность реакций больного и постепенное расширение круга пережива ний, при которых выявляются элементы болезненного толкования ряда фактов, не имеющих отношения ни к реальным соматическим симптомам, ни к ситуации, которая воспринимается больными как угрожающая. Постепенно высказывания больных утрачивают живой эмоциональный фон, поведение становится аутичным, появляются элементы расстройства мышления.

При вялотекущей шизофрении с ипохондрическим синдромом в клинической картине преобладают жалобы, которые касаются мнимых заболеваний внутренних органов или физиологических отправлений. Такие высказывания на протяжении ряда лет сопровождаются пониженным настроением и тревогой по поводу воображаемого соматического неблагополучия.

Клиническая картина болезни малодинамична. Однако изучение состояния больного на определенном отрезке времени выявляет постепенное эмоциональное оскудение, что сказывается в безразличии к близким, резонерстве в мышлении, ограниченном обычно кругом ипохондрических переживаний. В условиях следствия у таких больных могут становиться более отчетливыми ипохондрические высказывания, которые приобретают значительно большую актуальность, чем привлечение к уголовной ответственности.

Медленное развитие болезни, растянутое во времени формирование позитивной и негативной симптоматики наблюдаются и при шизофрении с паранойяльным бредом различного содержания: реформаторства, изобретательства, сутяжным, любовным, ипохондрическим бредом, бредом ревности.

Не останавливаясь на особенностях клиники каждого из приведенных вариантов болезненного состояния (они описаны в специальных работах), мы подчеркнем, что трудности экспертной оценки состояния этих больных в значительной мере обусловлены обыденностью их высказываний, часто отсутствием явной нелепости или парадоксальности суждений, а аргументация «выводов» больных нередко находит частичное подтверждение в материалах дела.

В основе распознавания паранойяльного бреда лежит не содержание высказываний больных, взятое изолированно, а динамика болезни — не только постепенное нарастание негативной симптоматики, но и колебания интенсивности позитивных расстройств. Это периоды нерезких обострений, которые ограничиваются большей аффективной насыщенностью болезненных расстройств, что изменяет поведение больных (интенсивно работают над изобретениями, проводят бессонные ночи над соответствующей литературой, пишут множество жалоб и др.).

На отдаленных этапах болезии появляются идеи преследования, что сочетается с эмоциональной измененное!ью, паралогич- ностью мышления, неспособностью критически оценивать ситуацию. Больные с паранойяльным бредом стоят между вялопро- гредиентной шизофренией и непрерывной параноидной шизофренией с умеренно-прогредиенгиым течением.

У м е р е н н о - п р о гр е д и е нт н а я (параноидная) шизофрения. Параноидная шизофрения начинается обычно в возрасте старше 25 лет. Она характеризуется последовательной сменой паранойяльного, галлюцинаторно-параноидного и пара- френного синдромов. Протяженность указанных этапов (синдромов) болезни различна. Возможна стабилизация шизофренического процесса на любом из этих этапов. Естественно, бывают отклонения и в сторону замедления, и в сторону ускорения развития болезни, вплоть до злокачественного. Такой полиморфизм прогредиентности параноидной шизофрении, по данным Института клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР, в значительной мере обусловлен возрастом больного к началу заболевания.

В судебно-психиатрической практике наибольшие трудности для диагностики и экспертной оценки представляют сравнительно ранние этапы болезни (до развития «большого синдрома»). Они могут быть представлены как психопатоподобными и нев- розоподобными симптомами, так и отрывочными бредовыми идеями или паранойяльным систематизированным бредом, содержание которого нередко тесно связано с реальной обстановкой. Так, у больных отмечаются «странные» высказывания, которые не сопровождаются изменением поведения и воспринимаются окружающими как простое недовольство обстановкой в быту или на работе. Больные говорят то об ущемлении их прав и недоброжелательном отношении окружающих, то о неизлечимом заболевании. В беседе с сослуживцами они выражают недовольство по поводу того, что им поручают будто бы более сложную работу. Больные утверждают, что окружающие с особой тщательностью фиксируют время их прихода на работу и ухода, расспрашивают о семейных делах, а иногда «умышленно» приглашают принять участие в «увеселительных прогулках». Высказывают предположение, что соседи или родственники проявляют интерес к их работе, пытаются мелкими придирками провоцировать ссоры, получить о них компрометирующие сведения. Другие больные начинают подозревать жен в неверности, приводя при этом ряд доказательств, иногда переплетающихся с реальными фактами. Больные вспоминают о прошлом «легкомысленном» поведении жен, называют имена своих «соперников» (знакомые, сотрудники по работе, друзья детства и др.). Больные нередко угрожают лицам, которых подозревают в недоброжелательстве, предъявляют нереальные требования, чем как бы сами «сигнализируют» о возможности опасных действий.

В инициальном периоде болезни больные по бредовым мотивам могут нападать на «подозреваемых», причиняя им телесные повреждения, или совершать иные опасные действия. Длительность инициального этапа параноидной шизофрении различна (5—10 лет).

На манифестной стадии в случаях медленного развития болезни усложняется бредовая система, присоединяются бред воздействия и другие симптомы психического автоматизма, которые лишены чувственного компонента и бывают в этих случаях отрывочными.

В других случаях манифестная стадия болезни сопровождается резким изменением поведения больного: появляются страх, тревога, растерянность, развернутый синдром Кандинского — Клерамбо. В психопатологической структуре болезненного состояния преобладают то галлюцинаторные, то бредовые расстройства, что и определяет галлюцинаторный или бредовый вариант параноидной шизофрении, хотя в ряде случаев провести четкую границу между ними невозможно.

При острой манифестации процесса, когда на фоне растерянности, тревоги, страха появляется образный бред (значения, инсценировки, метаморфозы), больные могут совершать тяжкие опасные действия (покушения на убийства, убийства). Течение параноидной шизофрении при сохранении общего стереотипа зависит от преобладающей психопатологической симптоматики и возраста больного к началу болезни.

При развитии шизофрении в среднем возрасте и появлении в начальном периоде систематизированного бреда течение болезни остается вялым. Постепенно наступают изменения эмоциональной сферы, утрачивается привязанность к близким, сужается круг интересов, появляется пассивность, угасает актуальность бредовых переживаний, выявляются резонерство и обстоятельность в мышлении. Если болезнь начинается несистематизированными полиморфными бредовыми идеями и рано наступающими изменениями личности, то на последующих этапах ведущими в клинической картине оказываются развернутый синдром Кандинского — Клерамбо, парафренные нарушения, выраженные кататонические расстройства, так называемая вторичная (последовательная) кататония.

Обследуемый А, 36 лет, обвиняется в попытке убить свою жену и физическом сопротивлении работникам милиции при задержании Среди род ственников А психически больных кет Рос и развивался правильно В школе начал учиться с 7 лет, учился плохо, «из-за лени и озорства» остался на второй год в 5-м классе, после чего оставил школу. Работал коногоном и грузчиком на заводе По характеру был веселым, общительным. Алкоголем не злоупотреблял Во время войны служил в армии После демобилизации вновь поступил работать на завод, женился Первые 2 года семейной жизни был доволен, но затем стал замечать, что жена «странно ведет себя» По его словам, «жена принимала у себя в доме каких-то незнакомых мужчин, имела с ними какие-то непонятные дела». Следил за женой Обнаружил н доме «какую-то электропроводку», пришел к убеждению, что жена «участ вует в шпионской деятельности»

Не спал по ночам, был тревожен, испытывал страх Жену упрекал в том. что она сделала что-то такое, отчего все его действия в доме «стано вятся известными населению» Заявлял, что в электрическом счетчике и радиорепродукторе установлены «приборы для подслушивания», за ним на улице «сделят, как за шпионом» Обвинял жену в том, что она о нем «с кем-то шепчется и разговаривает по телевизору», ночью что-то искал и цветочных горшках

Без внешнего повода А. нанес жене удар ножом по голове, после чего поджег в комнате одежду жены, и, вооружившись ножом и топором, оказал сопротивление работникам милиции и пожарной охраны.

При обследовании внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. Зрачки узковатые, реакция на свет и конвергенцию удовлетворительная. Отмечается легкая сглаженность левой носогубной складки и легкая анизо- рефлексия. Реакция Вассермана в крови отрицательная.

Обследуемый неточно ориентирован во времени, не понимает цели направления на экспертизу. При беседе с врачом некстати улыбается, иногда многозначительно поглядывает на собеседника, подмигивает. Формальные сведения о себе сообщает правильно, но на часть вопросов отвечает уклончиво На вопросы о правонарушении сказал, что «так нужно было» Постепенно рассказал об этом более подробно.

Считает, что поступил правильно, когда пытался убить жену, которая, по его словам, организовала у себя в доме «приемно-передаточный шпионский центр» Сообщает, что жена установила в доме при помощи своих сообщников «техническую аппаратуру», замаскированную в радиорепродукторе, электросчетчике и в других местах Жена, по его словам, была связана с «изменниками Родины» А убежден, что и здесь «за стенами происходит что-то непонятное, подозрительное», считает, что вокруг «совершается колдовство», поэтому отказывается от лабораторных исследований и от лекарств. В отделении держится отчужденно, большую часть времени лежит в кровати Иногда бывает растерян, суетлив, совершает ряд символических ритуальных действий, всегда перед тем, как лечь в постель, 2 раза стучит ногой по полу, объясняя, что борется с «нечистой силой» Сообщает, что ему «в уши говорят по-разному» По просьбе врача повторяет за «голосами» отрывочные бессмысленные фразы. Мышление непоследовательное, речь временами бессвязная, с элементами соскальзывания по созвучию. Критика к своему состоянию и правонарушению отсутствует

Заключение. А страдает хроническим психическим заболеванием н форме шизофрении (параноидная форма), невменяем Нуждается в принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа

Злокачественно текущая шизофрения. Злокачественное течение шизофрении с глубоким поражением психической деятельности наблюдается обычно тогда, когда процесс начинается в препубертатном и юношеском возрасте, хотя и здесь могут быть различия в прогрсдиентности. Вариабельность клинических картин болезни позволила выделить такие самостоятельные формы, как простая и гебефреническая шизофрения, люцидиая кататония, параноидная гебефрения и др.

Р. А. Наджаров и соавт. (1983, 1985) указывают на ряд общих признаков для этой группы больных: раннее начало болезни, начало болезни с негативных симптомов, быстрое течение болезни, полиморфизм продуктивной симптоматики при отсутствии ее синдромальной завершенности, резистентность к терапии, тяжесть конечных состояний. Характеристику злокачественной шизофрении можно дополнить еще двумя признаками, сформулированными В. П. Сербским (1901): 1) симптомы слабоумия (симптомы дефекта по современной терминологии) появляются до того, как завершается формирование личности; 2) после начала болезни наблюдается не только остановка развития личности, но и ее регресс по сравнению с тем, что было до заболевания.

Уже в начале заболевания больные становятся вялыми, безучастными, пассивными (падение «энергетического потенциала»), утрачивают интерес к знакомым, работе, стремятся к уединению, большую часть времени проводят в постели, перестают следить за своей внешностью, нередко враждебно относятся к близким родственникам. Больные испытывают затруднения при незначительном умственном напряжении, по нескольку раз прочитывают одну и ту же фразу, с тем чтобы вникнуть в ее смысл, часто жалую. «на пустоту в голове», «отсутствие мыслей».

На фоне общей пассивности и вялости у больных нередко появляется не свойственный им ранее интерес к отвлеченным вопросам философии, эстетики, истории («философская интоксикация»), причем их высказывания об этом бывают вычурными, паралогичными, резонерскими. Манифестной стадии злокачественно текущей шизофрении свойственна выраженная полиморфная симптоматика, представляющая собой сочетание бредовых идей, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, элементов психического автоматизма, кататоно-гебефренных расстройств. Возникает «большой психоз» с синдромально незавершенной картиной. Полиморфизм, изменчивость, незавершенность и быстрота развития психопатологических расстройств обычно очень затрудняют выделение очерченных вариантов этой формы течения шизофрении. Тем не менее существуют случаи с явным преобладанием галлюцинаторно-бредовых расстройств и расстройств, свойственных люцидной кататонии — наиболее тяжелому варианту злокачественной шизофрении. Конечные состояния с глубокими нарушениями психики наступают в сроки от 1 года до 4 лет, это «дурашливое», или негативистическое, слабоумие. В тех редких случаях, когда инициальный этап болезни не усложняется манифестным психозом, можно говорить о простой шизофрении. Здесь происходит стабилизация процесса на начальной стадии.

Глубокое поражение психической деятельности, эмоциональная тупость, враждебное отношение к окружающим, отсутствие осмысления обстановки нередко толкают больных к жестоким, опасным действиям. Приведем пример, иллюстрирующий особенности противоправных действий при злокачественном течении болезни, близком по клиническим проявлениям к простой шизофрении.

Обследуемая Н., 19 лет, привлечена к ответственности за убийство отца. Мать обследуемой неоднократно госпитализировалась в психиатрическую больницу с диагнозом «шизофрения».

Н. в детстве развивалась правильно, в 8 лет поступила в школу. В 1-м и 2-м классах училась хорошо, по характеру была живой, подвижной, энергичной. В 4-м классе успеваемость значительно снизилась, заниматься не хотела, все стало неинтересным, противным. Начала драться со своими сверстниками, могла неожиданно схватить камень и бросить в ученицу, не обнаруживая затем сожаления За недисциплинированность была исключена из школы. Поступила в швейное ателье, где в течение нескольких месяцев была ученицей. Постоянно нарушала дисциплину, однажды бросила горячий утюг на пол — «хотела посмотреть, будет ли гореть пЬл». Дразнила работниц ателье, не реагировала на их замечания. Окружающие считали ее «чудной» или «хулиганкой».

Когда Н было 15 лет, умерла ее мать. К смерти матери осталась равнодушной, во время похорон «внезапно рассмеялась», хотя «не могла понять, что было смешного». После смерти матери проживала с отцом. Ссорилась с ним, не следила за порядком в доме, отказывалась выполнять поручения. Ссоры с отцом быстро забывала, оставалась ко всему безучастной. Часто «бездумно валялась в постели, так как не было никаких желаний, никого не хотела видеть»

В 17 лет вышла замуж за человека, с которым случайно познакомилась в парке Через месяц оставила мужа, так как он требовал порядка в доме. В последнее время Н не работала, редко выходила из дому, не следила за собой, по нескольку дней не умывалась.

В день правонарушения отец поздно возвратился домой и лег спать У Н внезапно появилось желание убить отца; она схватила топор и ударила отцу по голове «Жалости не было, как будто так и надо» Начала перекладывать его руки, вытерла текущую по его лицу кровь Внезапно показалось, что на лице отца появилась улыбка, подумала, что «голова что-то думает» и. может быть, смеется над ней. Схватила нож и отрезала голову, так как «хотела, чтобы голова ни о чем не думала» Голову завернула в платок и начала ходить с ней по комнате, затем устала, села в кресло и уснула Проснувшись утром, увидела у себя на коленях голову отца, подошла к постели, на которой вечером спал отец, «приложила голову .к туловищу» и пошла в отделение милиции, где рассказала о случившемся.

При обследовании патологии внутренних органон не отмечено, отклонений в неврологическом состоянии не выявлено.

Во время экспертизы Н не обнаруживала интереса к обследованию, при беседе с врачом оставалась безучастной О совершенном убийстве рассказывала без всякого волнения и беспокойства. Как бы рассуждая вслух, говорила «Не знаю, зачем его убила, он ведь отец», тут же замечала, что думать об этом не хочет, так как «голова пустая и ни о чем не думает» Считала себя здоровой, жалоб не высказывала, но иногда при настойчивых расспросах неохотно говорила, что слышит, «как в мозгах проскакивают какие-то слова, может быть это какие-то духи»; говоря об этом улыбалась

В отделении большую часть времени была вяла, бездеятельна, отказывалась от участия в фудотерапии, не следила за своей внешностью много времени проводила в постели В ответ на замечания иногда становилась грубой, циничной, агрессивной Раскаяния по поводу совершенного не обнаруживала, объяснения своему поступку дать не могла

Заключение Н. страдает шизофренией; невменяема Нуждается в принудительном лечении в психиатрической больнице специального типа