ЧАСТНАЯ СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ. КЛИНИКА И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Рекуррентная (периодическая) шизофрения - шизоаффективные психозы

Вопрос о нозологической принадлежности рекуррентной шизофрении связан с проблемой «шизоаффективных психозов», которые не утратили своего значения до настоящего времени. Не полностью определено, являются ли шизоаффективные психозы особым вариантом шизофрении, маниакально-депрессивного психоза или самостоятельной нозологической формой.

Полиморфизм шизоаффективных психозов, усложнение психопатологической симптоматики приступов, возникновение у больных в межприступных промежутках шизоидных изменений личности, хотя и неглубоких, свидетельствуют об их прогреди- ентности. Это позволяет рассматривать шизоаффективные заболевания в рамках шизофрении.

Психотические состояния (приступы) при рекуррентной шизофрении, в начале заболевания с преобладанием аффективных расстройств, нередко сочетаются в дальнейшем с бредовыми и кататоническими симптомами. Установлена такая последовательность развития приступов: этап общесоматических расстройств и колебаний аффекта (неприятные ощущения в области сердца, парестезии, расстройства сна, колебания настроения); этап бредового аффекта (страх, тревога, острый параноид с чувственным бредом и бредовым поведением); этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации (бред инсценировки); этап фантастически-аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации (фантастическое парафренное видоизменение бреда). Последующие этапы сопровождаются нарастанием онейроидно-кататонических явлений.

Такова картина полного развития приступа, но болезненный процесс может приостанавливаться на одном из ранних этапов. Периодической шизофрении в ряде случаев свойственна тенденция и к редуцированию картины приступов. Так, онейроидно- кататонические расстройства в дальнейшем могут редуцироваться, последующие приступы становятся все более незавершенными и картина отдаленных приступов приближается к «чисто» аффективной. В этих случаях изменения личности выражаются в психической слабости: снижении инициативы, активности, ограничении контактов, утрате самостоятельности. Часто появляется психическая ригидность.

Большая прогредиентность наблюдается тогда, когда в картине приступа ведущими оказываются бредовые расстройства. В таких случаях сопутствующие изменения личности характеризуются аутизацией и эмоциональным уплощением.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения сочетает в себе признаки непрерывно-прогредиентного процесса с очерченными приступами, во многом напоминающими те, что встречаются при рекуррентной (периодической) шизофрении, относящейся к приступообразным формам.

Приступы болезни отличаются от обострений непрерывно- текущей шизофрении тем, что в их структуре появляются новые расстройства, иной регистр симптомов, а не обострение имевшихся ранее нарушений.

Прогредиентность при шубообразной шизофрении может быть различной. Так, на фоне инициального периода болезни, который по своим клиническим проявлениям мало чем отличается от такового при вялотекущей шизофрении (неврозоподоб- ные, паранойяльные нарушения и др.), спустя 3—6 лет появляются аффективные приступы — от циклотимических колебаний до длительных (до 2 лет) депрессивных или маниакальных состояний.

Последующие приступы отличаются большей «эндогенизаци- ей» и сопровождаются тоской, моторной заторможенностью, идеями виновности. Наряду с углублением депрессии появляются идеи отношения, вербальные иллюзии. В структуре маниакальных состояний ведущим оказывается экспансивный бред (изобретательства, реформаторства, величия). Такие приступы нередко бывают затяжными (до 3 лет), что не характерно для периодической (рекуррентной) шизофрении.

От приступа к приступу негативная симптоматика усугубляется (аутизм, эмоциональное снижение), но грубого дефекта не возникает. Более прогредиентное течение наблюдается там, где на фоне паранойяльных расстройств инициального периода (бредовые идеи отношения, ревности, изобретательства, сутяжный и любовный бред) возникают аффективно-бредовые приступы. В этих случаях приступу предшествуют аутохтониые аффективные расстройства. У больных бывают депрессия с ипохондрией или бредом преследования, острый паранойяльный синдром с тревогой, бредом отравления, преследования, истинный галлюциноз, остро развивающийся синдром Кандинского — Клерамбо.

В межприступных промежутках могут оставаться в редуцированном виде продуктивные расстройства (бред, галлюцинации), нарастают изменения личности, на отдаленных этапах течение болезни приближается к непрерывному.

При наиболее злокачественном течении шубообразной шизофрении, приближающемся к юношеской непрерывнотекущей (начинающейся в возрасте 11—12 лет), инициальные проявления болезни складываются из падения психической активности, бездеятельности, отчуждения, отдельных кататонических явлений, атипичных аффективных расстройств и психопатоподобно- го поведения с оппозицией к окружающим, вспышками раздражительности, садистскими актами, алкогольными эксцессами. На этом фоне может возникнуть дурашливое возбуждение, а иногда бывают депрессивные расстройства с импульсивной агрессией.

Приступы начинаются с дурашливости, назойливости, стереотипных действий, двигательного возбуждения. Манифестные проявления состоят из аффективных, бредовых, кататонических нарушений. Кататоническое возбуждение обусловливает нецеленаправленные, хаотичные, вычурные движения, нередко импульсивные. Часто отмечается стереотипия движения и речи. При речевом возбуждении, которое может не сопровождаться общим двигательным возбуждением, больные выкрикивают отдельные слова, фразы, не имеющие между собой никакой связи; понять речь такого больного невозможно. Больные иногда повторяют слова и действия окружающих (эхолалия, эхо- праксия). Возбуждение может быть очень кратковременным (несколько минут) или затягиваться на многие дни и недели; оно может смениться двигательной заторможенностью от некоторой замедленности и скованности движений до полной обездвиженности с различными формами ступорозных состояний.

При кататоническом ступоре больные неподвижны. Положение в постели может быть различным: они то принимают эмбриональную позу, то лежат с разогнутыми конечностями. Изменить их положение обычно не удается. У больных отмечается мутизм, иногда возникает явление, известное под названием каталепсии, или восковидной гибкости, когда поднятая рука или нога надолго застывает в приданном положении. Подобные больные в постели могут подолгу держать голову над подушкой (симптом «воздушной подушки»). При прикосновении к губам больной иногда складывает их в трубочку и вытягивает вперед (симптом «хоботка»).

Выраженность двигательной заторможенности в течение суток может меняться. Она меньше ночью, а также после сна. Дополнительные сильные и резкие раздражения, как правило, углубляют заторможенность больных, но изредка могут вывести их из ступора. В спокойной обстановке, при обращении тихим голосом иногда удается получить адекватный отвег.

Одним из ярких признаков этого синдрома является негативизм, когда больные не выполняют тех действий, которые им предлагают, или совершают противоположные. Негативизм часто становится причиной отказа от пищи.