ЧАСТНАЯ СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ. КЛИНИКА И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Судебно-психиатрическая оценка. Ремиссии при шизофрении

Около 50% лиц, признаваемых невменяемыми, страдают шизофренией. Это объясняется особенностями клинических проявлений и относительной частотой данного заболевания. Если у больного обнаруживается отчетливая клиническая картина шизофрении или явные признаки дефекта, то трудностей при су- дебно-психиатрической оценке не возникает. Если заболевание начинается в период следствия или при отбывании наказания, то суд освобождает такого больного от уголовной ответственности согласно ч. 2 ст. 11 УК РСФСР и ст. 362 УПК РСФСР, хотя в отношении инкриминируемого деяния они могут считаться вменяемыми. Таких больных по решению суда направляют на принудительное лечение в психиатрические больницы.

Больные шизофренией могут совершать общественно опасные действия на разных этапах болезни. Определенную опасность больные шизофренией представляют в начале заболевания, что связано с особенностями психопатологических проявлений. У одних больных преобладают психопатоподобные симптомы, расстройства настроения и влечений, паранойяльность, у других остро развиваются страх, образный бред, галлюцинации, нередко имеющие императивное содержание, растерянность, кататонические симптомы, среди которых бывают импульсивные действия.

Обследуемый Ф, 19 лет, обвинялся в том, что без всякого повода нанес удары топором гражданке Б.

Ф. рос и развивался правильно. По характеру был спокойным, общительным В школу поступил в 8 лет, окончил 7 классов и ремесленное училище Работал на заводе модельщиком, с работой справлялся.

За несколько дней до правонарушения у Ф. появилась тревога, подозрительность, настороженность По словам его матери, он повторял, что ему «что-то подстроили», перестал есть. В день правонарушения Ф пошел на работу, по дороге у него возник страх, по его словам, он стал «блудиться», «крутиться», бегать по лесу Считал, что его преследуют, «в поле увидел мужчину с косой в руке», появилась мысль, что этот человек должен его убить, хотел бежать, но почему-то, напротив, подошел к этому незнакомому мужчине. О дальнейших событиях рассказать ничего не может. Пришел в себя в психиатрической больнице, где также про io. |жал испытывать страх, плохо спал

Из материалов уголовного дела известно, что Ф прибежал в деревню к дому Б, взял с телеги топор и стал рубить им сгену дома Все это он делал молча. Когда из дома вышла Б. с целью успокоить Ф, он нанес ей 2 удара топором. Затем, по показаниям свидетелей, Ф. то вставал на колени и просил прощения, то был злобен, нецензурно бранился, то вдруг начинал плясать.

Ф среднего роста, правильного телосложения. На верхушке сердца прослушивается систолический шум, имеется акцент II тона на легочной артерии (недостаточность двустворчатого клапана). Остальные внутренние органы без отклонений от нормы.

При неврологическом обследовании признаков очагового поражения центральной нервной системы не обнаружено.

Ф. малодоступен, растерян, тревожен, часто испуганно озирается по сторонам, в контакт с врачом вступает формально

Сведения о себе сообщает непоследовательно, путанно. Себя считает психически здоровым, неохотно принимает лечение, просит отпустить его домой и наряду с этим жалуется на страх, тревогу, ожидание чего-то тяжелого. Не может понять, что с ним происходит, где он находится, кто его окружает Правонарушения не отрицает, но не может рассказать, как оно произошло. Повторяет, что в то время ему «было страшно», «все мерещилось, крутилось». В отделении остается растерянным, временами суетливым, часто бесцельно бродит по палате и коридору, испытывает страх. С окружающими не общается. Критика к своему состоянию и создавшейся ситуации отсутствует.

Заключение Ф страдает психическим заболеванием в форме шизофрении, ^ отношении инкриминируемого деяния, совершенного в состоянии острого болезненного расстройства психической деятельности, невменяем Нуждается в принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа.

Особенности судебно-психиатрической оценки вялотекущей формы шизофрении заключаются в трудности распознавания заболевания из-за стертости клинических проявлений. Нарастающие изменения личности, свойственные шизофрении, у этих больных могут расцениваться как характерологические особенности, а паранойяльный бред — как ситуационная реакция. Эти больные могут долго удерживаться в жизни, работать; они не привлекают к себе особого внимания психиатров, даже если болезнь установлена, что затрудняет выявление нарастания симптоматики, способной привести к общественно опасному действию. Больные с вялым течением болезни дольше могут оставаться незамеченными и в исправительно-трудовых учреждениях, чаще бывают объектом судебно-следственных ошибок.

Обследуемая 3, 48 лет, обвинялась в клевете на своих соседей.

Росла и развивалась правильно. В возрасте 7 лет поступила в школу, училась хорошо, была любознательна, общительна, имела много подруг. По окончании 7-го класса 3. поступила на курсы машинописи, которые успешно окончила, одновременно училась на курсах иностранных языков. Работала машинисткой В первые годы работы принимала активное участие в общественной жизни, занималась в кружках самодеятельности В дальнейшем круг интересов стал суживаться, сделалась замкнутой, малообщительной, начала подозревать сотрудников в недоброжелательном к ней отношении, вступала в конфликты, меняла места работы.

В возрасте 25 лет была направлена на консультацию в психоневрологический диспансер, в котором с тех пор состояла под наблюдением с диагнозом «шизофрения». Жила одиноко, постоянно была напряженной, подозрительной, ссорилась с соседями.

Несколько лет назад решила переехать в другую квартиру, так как ей казалось, что соседи портили ее вещи, забирались к ней в запертую комнату, нарочно шумели, не давая ей спать. После переезда в новую квартиру, по словам 3., ее стали преследовать и новые соседи, которые «проникали» в ее комнату, «брали вещи», «отравляли приготовленную пищу» в связи с чем 3. начала подавать многочисленные заявления в суд.

Внутренние органы без отклонений от нормы Климакс с 45 лет.

При неврологическом обследовании признаков очагового поражения центральной нервной системы не выявлено

3. эмоцинально несколько вяла, однообразна, гиподинамична. Склонна к резонерству, без всякой критики рассказывает о различных преследованиях со стороны соседей. Себя считает совершенно здоровой Просит проверить состояние ее психического здоровья по учебнику немецкого языка, с которым не расстается в отделении. Формально поведение правильное, с больными избирательно общительна. Память на прошлые события несколько снижена, мышление непоследовательное, с элементами разорванности. Критика к своему состоянию и создавшейся ситуации отсутствует

Заключение: 3 страдает хроническим психическим заболеванием в форме шизофрении (медленно текущий шизофренический процесс), в отношении инкриминируемого правонарушения невменяема. Нуждается в принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа. В дальнейшем должна находиться под наблюдением психоневрологического диспансера

Ремиссии при шизофрении бывают с более или менее выраженными изменениями личности. Больные в состоянии ремиссии с дефектом также могут совершать общественно опасные действия. Трудно определить вменяемость этих лиц, особенно тогда, когда они совершают опасные действия по корыстным мотивам либо совместно с психически здоровыми людьми. В таких случаях необходимо решить, настолько ли глубоки изменения личности, что они не позволяют больным правильно оценивать сложившуюся ситуацию и руководить своими действиями, или изменения личности незначительны и не определяют поведение.

Не вызывает сомнений, что при наличии симптомов дефекта н резидуальных психотических расстройств в состоянии ремиссии больные должны признаваться невменяемыми и направляться на лечение.

Вместе с тем еще Е. Bleuler (1920) и Е. Kahn (1923) считали, что в ряде случаев при шизофрении происходит выздоровление или значительное улучшение п поэтому возможна вменяемость таких больных. При этом подчеркивается, что полной restitutio ad integrum может и не наступить, цо способность к положительной социальной адаптации, устойчивоя трудоспособность, сохранность интеллекта позволяют говорить о практическом выздоровлении Такие состояния по существу являются длительными и стойкими ремиссиями. Иногда ремиссии длятся 20—49 лет [Штернберг Э. Я., Молчанова Е. К., 1977]. Зачастую при этих состояниях не отмечается заметного снижения энергетических возможностей личности, остается достаточно сохранной активность, и даже при психопатоподобных, неврозоподоб- ных и отдельных эмоциональных нарушениях сохраняется вполне удовлетворительная социальная адаптация. В ремиссиях подобного рода психопатоподобные и неврозоподобные образования не носят признаков прогредиентности, их динамика обычно определяется не процессуальными, а внешними факторами. Сохранность психических функций таких больных, отсутствие признаков прогредиентности свидетельствуют о стойкости улучшения и практическом клиническом выздоровлении. При этом правомерно заключение об их вменяемости [Морозов Г. В. и др., 1983]. Катамнестическое исследование лиц с диагнозом «шизофрения» в анамнезе, признанных экспертными комиссия- Ми вменяемыми на приведенном выше основании, показало, что более чем у 90% не наблюдалось обострений заболевания или неправильного поведения во время отбывания наказания [Пе- черникова Т. П., Шостакович Б. В., 1983].

Обследуемый X., 37 лет, обвинялся в подделке документов. С детства был общительным, вспыльчивым Окончил 8 классов. Дважды был судим за кражу. Наказания отбывал полностью

В 22 года внезапно изменилось поведение, стал злобным, настороженным, высказывал идеи отношения, преследования, предлагал родной сестре выйти за него замуж, пытался убить ее. С диагнозом «приступообразно- прогредиентная шизофрения, депрессивно-параноидный приступ» был доставлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу, где обнаружил бессвязное, резонерское мышление, был дурашливым, манерным, высказывал отрывочные бредовые идеи отношения, преследования По мере лечения психотическая симптоматика утратила актуальность Был выписан из больницы под наблюдение психоневрологического диспансера

В дальнейшем в психиатрические больницы не помещался, речения не получал. Работал в течение 10 лет проводником пассажирских вагонов. Замечаний по работе не имел. Женат, имеет ребенка Отношения в еемье теплые Жена никаких странностей в поведении X не отмечала.

Во время обследования жался свободно, был активен в беседе, эмоционально адекватен. Психотической симптоматики не обнаруживал. С критикой относился к своему состоянию и сложившейся ситуации Об имевшихся в прошлом переживаниях говорил неохотно, считал их болезнью, полагал, что был болен около полугода, затем постепенно «стал разбираться в происходящем». Утверждал, что в дальнейшем никогда не возникало страхов, опасений. С сестрой отношения хорошие. Подделку документов объяснял желанием скрыть пребывание в психиатрической больнице.

Заключение: X перенес острый приступ шизофрении с последующей редукцией болезненных проявлений и формированием стойкой длительной ремиссии. О ремиссии свидетельствуют отсутствие на протяжении 15 лет беч лечения какой-либо психотической симптоматики и признаков эмоционально- волевого дефекта, способность к устойчивой социально-трудовой и семейной адаптации, адекватность поведения В отношении инкриминируемого правонарушения вменяем.

Нередко общественно опасные действия совершают больные, у которых в результате болезненного процесса наступили явные изменения личности с эмоциональной тупостью. В этот период неправильное поведение больных определяют, как правило, не бредовые расстройства, к этому времени обычно утратившие актуальность для больного, а скорее нарушения мышления., невозможность правильно оценить окружающую обстановку и ситуацию, т. е. не позитивные, а негативные симптомы.

Обследуемый Н., 25 лет, заболевший шизофренией 10 лет назад и лечившийся в прошлом в разтичных психиатрических больницах без заметного улучшения, находился дома на попечении матери, которая ухаживала за ним и кормила ёго Без матери Н был совершенно беспомощен. Однажды мать не приготовила ему той пищи, которую он просил Н вышел во двор, взял полено и начал избивать мать, в результате чего она умерла Когда Н. спросилй, сожалеет ли он о совершенном, он ответил, что мать старая и уже достаточно пожила.

Поведение больных при совершении общественно опасных действий определяется, как правило, ведущим клиническим синдромом. Наиболее опасны больные с параноидным синдромом. Под влиянием идей отношения, бреда преследования, физического или гипнотического воздействия они могут совершать нападения, убийства и т. п. Нередко у этих больных окружающие не замечают признаков заболевания, и только неправильное поведение в момент общественно опасных действий позволяет заподозрить психическую болезнь.

Большую опасность представляют больные с ипохондрическим бредом. Особенности ипохондрического синдрома обычно заставляют таких больных обращаться к врачам различных специальностей (терапевты, хирурги, венерологи и т. д.). Не избавившись от своих болезненных ощущений, больные могут расценивать это как умышленное неоказание помощи, включать врачей в свои бредовые переживания и совершать против них те или иные опасные действия вплоть до покушений на убийство.

Следует особо подчеркнуть большую социальную опасность больных в период манифестации болезни (развитие «большого синдрома»), которая сопровождается растерянностью, тревогой, страхами, а также при переходе паранойяльных расстройств в параноидные с синдромом психического автоматизма. Нельзя забывать и о возможности симуляции и диссимуляции у больных шизофренией (см. главу 26).

Нередко больные шизофренией проходят судебнс-психиатри- ческую экспертизу в связи с гражданскими делами, когда решаются вопросы дееспособности и соответственно опеки. Между экспертными показателями вменяемости и дееспособности в некоторых случаях бывает расхождение (см. главу 7). Особенности клиники шизофрении, диссоциированная адаптация больных и различные требования отдельных видов правоотношений требуют дифференцированного подхода к состоянию больных применительно к разным правовым актам [Шостакович Б. В. и др., 1981].

В большинстве случаев решается вопрос об учреждении опеки, далее по частоте следуют дела, касающиеся брачно-семей- ных отношений, имущественные споры и т. д. Больные вялотекущей шизофренией с неврозоподобными проявлениями без признаков активной прогредиентности процесса обычно могут понимать значение своих действий и руководить ими. Больные с психопатоподобным и паранойяльным вариантами этого типа течения часто нуждаются в опеке. Психотические состояния в рамках непрерывной или приступообразной шизофрении несомненно влекут за собой невозможность понимать значение своих действий и руководить ими. Более сложна экспертиза больных, находящихся в состоянии ремиссии. При хорошем качестве ремиссий (на уровне интермиссий), ремиссиях гиперстенического и, реже, астенического типов больные сохраняют дееспособность. При параноидных, апатико-абулических ремиссиях больные обычно не могут осуществлять полноценные социальные связи, у них глубоко нарушается адаптация. Такие больные обычно нуждаются в опеке. Опыт психиатров-экспертов показывает, что решение вопроса о недееспособности как очень серьезная мера изменения гражданского состояния больных должно быть чрезвычайно продуманным и обоснованным. Нецелесообразно спешить с таким заключением; в частности, следует рекомендовать откладывать окончательное решение по вопросу учреждения опеки до выяснения характера наступающей ремиссии, до ее «вызревания».