ЧАСТНАЯ СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ. КЛИНИКА И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭПИЛЕПСИЯ

Эпилепсия (от греч. epilepsia — настигать, овладеть, взять; morbus sacer, morbus comitialis — «падучая болезнь»)—психическое заболевание, проявляющееся различными пароксизмаль- ными состояниями, психозами, специфическими изменениями личности и в тяжелых случаях приводящее к слабоумию.

Название болезни отражает- один из наиболее характерных ее симптомов — большой судорожный припадок, достоверно описанный еще в донаучный период медицины.

Судорожные и иные пароксизмальные состояния, характерные для эпилепсии, встречаются при самых различных органических поражениях центральной нервной системы. От собствен но эпилепсии (генуинной) отличают так называемую симптоматическую эпилепсию (травматического, инфекционного, сосудистого, алкогольного и другого генеза) и состояния с эпи- лептиформными проявлениями. Последние, являясь лишь одним из симптомов поражения мозга, не определяют свойственного данному заболеванию стереотипа развития болезненного процесса.

По мере накопления научных данных рамки генуинной эпилепсии постепенно сужаются. Все чаще в качестве причины эпилептической симптоматики выступают очаговые поражения головного мозга: родовые и послеродовые травмы, асфиксия, аномалии развития плода и др. Тем не менее во многих случаях причина эпилепсии остается невыясненной. Большую роль в происхождении заболевания отводят повышенной судорожной готовности, возникающей в результате или наследственного предрасположения, или приобретенных в течение жизни изменений функционального состояния центральной нервной системы и обмена веществ [Болдырев А. И., 1984].

Основой патофизиологических процессов, обусловливающих эпилептические проявления, считают очаг патологически инертного, застойного возбуждения (эпилептический очаг, по И. П. Павлову). Активность в очаге под влиянием добавочных внешних и внутренних раздражителей постепенно нарастает и, достигая определенного предела, внезапно приводит к разряду — «взрыву» возбуждения, распространяющегося на кору и подкорковую область мозга. От локализации эпилептического очага, силы «взрыва» и области распространения возбуждения зависит тип эпилептических расстройств.

Клинические проявления

Симптоматика генуинной эпилепсии сложна и многообразна. Расстройства при этой болезни можно разделить на 3 большие группы: кратковременные судорожные или бессудорожные припадочные состояния — пароксизмы; острые, затяжные и хронические эпилептические психозы; изменения личности — характерологические и интеллектуальные.

Судорожные пароксизмальные приступы. Большой (развернутый, генерализованный) судорожный припадок наиболее типичен и важен для диагностики эпилепсии. За несколько часов или дней ему могут предшествовать неспецифические предвестники (головная боль, раздражительность, нарушения сна и др.)—предприпадочное состояние. В большом судорожном припадке есть определенная очередность, фазность болезненных проявлений; внезапная утрата сознания, сопровождающаяся расслаблением мускулатуры тела и падением больного, фаза тонических судорог (около 30 с), фаза клони- ческих судорог (1—3 мин), заключительный период припадка — коматозное состояние с обездвиженностью, отсутствием реакции на окружающее, постепенно переходящее в сопорозное состояние и затем обычно в сон. Во время клонической фазы больной нередко прикусывает язык, бывает непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация. Длительность припадка не превышает 5 мин.

В некоторых случаях после припадка наступает не сон, оглушенность с дезориентировкой в окружающем, растерянно стью, амнестической афазией, олигофазией, двигательным беспокойством — постприпадочное состояние. Воспоминания о припадке отсутствуют (амнезия), но в памяти больг.ого может сохраниться самое начало припадка. Это происходит в тех сл\ чаях, когда припадку предшествует аура (лат. aura — ветерок, дуновение)—нередкое при эпилепсии расстройство, возникающее за несколько секунд, иногда минут до полной потери сознания.

Выделяют 4 основных типа ауры. Сенсорная аура (наибо лее частая) проявляется различными ощущениями (ползание мурашек, покалывание, жжение, онемение), отрывочными галлюцинациями (искры, световые пятна, звон, шум, крик, неприятный запах, необычные вкусовые ощущения). Вегетативная аура выражается в сердцебиении, чувстве удушья, .ощущении голода, жажды, потливости. Моторная аура проявляется различными однообразными движениями (топтание, кружение на месте, причмокивание языком, стремление бежать), повторением отдельных слов, фраз. Психическая аура выражается в аф фектах страха, ужаса в сочетании со сложными галлюцинация ми, в симптомах «уже виденного» или «никогда не виденного». Возможна комбинация различных типов ауры, но у каждого больного содержание ауры постоянно. Припадки, ограничиваю щиеся только аурой или какой-либо другой стадией большо го припадка, называются рудиментарными или аборт ив иыми.

Частота припадков у разных больных весьма различна: oi единичных в течение жизни до ежедневных. Иногда возникают серии припадков — они следуют один за другим без полного прояснения сознания между ними (до 100 в сутки и более). Такое состояние, называемое эпилептическим статусом, представляет угрозу для жизни больного; больной нуж дается в срочной помощи.

Адверсивный судорожный припадок начинается с тонической фазы, при которой поворачиваются в сторон\ сперва глазные яблоки и голова, а затем и все тело больного, вслед за чем больной падает. Далее наступает клоническая фаза припадка, неотличимая от таковой при большом эпилептическом припадке.

Припадки Джексона (частичные эпилептические припадки)— тонические и клонические судороги, обычно ограничивающиеся одной половиной тела. Припадки начинаются с судороги пальцев рук или ног и одновременно поворота глазных яблок, головы и туловища в одну сторону. Больной теряет сознание лишь тогда, когда судороги генерализуются и переходят на другую половину тела.

Малый припадок характеризуется внезапным и очень кратковременным (несколько секунд — минута) выключением сознания, не сопровождается падением больного. Иногда бывают слабые судорожные подергивания в отдельных группах мышц. Больные на мгновение как бы застывают в одной позе и замолкают, взгляд становится бессмысленным, блуждающим. Иногда больные совершают стереотипные движения или несколько раз повторяют одни и те же слова или фразы; очнув- шить, продолжают прерванное занятие. О случившемся больные не помнят. Еще более кратковременная потеря сознания называется абсапсом (франц. absence — отсутствие). Здесь судорожного компонента нет.

Бессудорожные пароксизмальные приступы или психические эквиваленты [Hoffmann Н., 1862]—кратковременные психические расстройства, возникающие самостоятельно, как бы вместо припадка. Так же как и припадки, эквиваленты возникают и кончаются внезапно, непродолжительны (хотя в отличие от припадков могут продолжаться часы и дни), обычно постоянны в своих клинических проявлениях у одного и того же больного. Психическим эквивалентам могут предшествовать неспецифические предвестники, в ряде случаев аура.

Нарколептический припадок — внезапное (за секунды, минуты, изредка за несколько десятков минут) развитие непреодолимой сонливости, сменяющейся сном. Припадок возникает в любых условиях — во время ходьбы, при езде на транспорте или его вождении, во время работы, в том числе и в условиях, опасных для жизни.

Катаплексический припадок — внезапное расслабление мышц под влиянием неожиданных раздражителей, например звуковых или сильных аффектов (испуг, радость, гнев и т. п.). Припадок может сопровождаться падением. Сознание сохраняется. Из-за атонии речедвигательных мышц больные во время припадка не отвечают на вопросы.

Дисфории — эпилептические расстройства настроения. Это наиболее частая форма психических эквивалентов: «Нет эпилептика, у которого они не наблюдались бы» [Bleuler Е., 1920]. Состояния с пониженным настроением встречаются чаще, чем с повышенным. Депрессивное настроение при дисфориях чаще всего сопровождается тоской, тревогой, беспричинным страхом, сочетающимися со злобностью, подозрительностью, напряженностью, готовностью к разрушительным действиям, направленным обычно против окружающих. Нередко больные жалуются на неодолимое желание убить кого-нибудь из близких или покончить с собой. Дисфории могут сопровождаться неприятными, а порой и мучительными физическими ощущениями — сенестопатиями: боль в сердце, жжение в различных участках тела, чувство сжатия некоторых внутренних органов.

Иногда отмечается подавленное настроение с жалобами на трудность сосредоточиться, невозможность осмыслить вопросы окружающих, понять происходящее. Такие больные двигатель- но заторможены.

Состояния повышенного настроения обычно сопровождаются восторженностью, достигающей экстаза на высоте эпизода. Реже повышенное настроение имеет мориоподобный оттенок или черты дурашливости с паясничаньем. Как правило, отмечается более или менее выраженная раздражительность. На высоте аффективного расстройства может развиться помрачение сознания, что доказывают отрывочные воспоминания больного о происшедшем. В периоды дисфорий могут возникнуть непреодолимое стремление к бродяжничеству (дромомания, порио- мания), запойное пьянство (дипсомания), больные совершают кражи (клептомания), поджоги (пиромания), сексуальные эксцессы.