ПСИХОЗЫ В ПРЕДСТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Пресенильные психозы

Психические заболевания в предстарческом и старческом возрасте в последние годы стали предметом интенсивного и всестороннего изучения. Это определяется как достижениями биологии и медицины, так и актуальностью данной проблемы. По статистическим данным отечественных и зарубежных авторов, средняя продолжительность жизни людей значительно возросла и увеличилось число пожилых людей в обществе. Так, в 1970 г. мужчин 60 лет и старше было больше 8%, а женщин—15% [Бедный М. С., 1972]. Около 20% лиц старше 75 лет, живущих в обществе, нуждаются в госпитализации в психиатрическую больницу.

По поводу психических заболеваний предстарческого и старческого возраста высказывались различные мнения. Одни авторы считают, что подразделение психических заболеваний на предстарческие и старческие весьма условно и правильнее говорить о психических заболеваниях в период инволюции [Суханов С. А., 1914; Parhon-Stefanescu С., 1959]. Другие авторы деление психических нарушений на пресенильные и сенильные психозы обосновывают главным образом не возрастом больного, а особенностями патогенеза и клиники заболеваний [Гиляровский В. А., 1954]. Е. Bleuler (1920) объединял пресенильные и сенильные психозы.

Наряду со специальным изучением клиники психических расстройств у лиц предстарческого и старческого возраста в последние годы много внимания уделяют роли различных факторов в возникновении психических нарушений у таких лиц и условиям, способствующим их социальной реабилитации. Хотя основная программа старения заложена в генетических механизмах, на выполнение этой программы влияют многочисленные внешние факторы. Статистические разработки [Dovenmuehle М., 1968] показали, что у депрессивных больных предстарческого и старческого возраста часто наблюдаются соматические заболевания. Социальные и бытовые условия также влияют на частоту возникновения и тяжесть депрессии, но меньше, чем соматические заболевания.

Пресенильные психозы

Пресенильные психозы как самостоятельную нозологическую единицу выделил Е. Kraepelin (1900), главным образом по возрастному признаку. В последующем значительные психопатологические различия отдельных форм пресенильных психозов, их сходство с другими психическими заболеваниями послужили поводом для отрицания их нозологической самостоятельности. Пресенильные психозы стали рассматриваться как результат шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, атеросклероза или других заболеваний со специфическими наслоениями возрастных психических особенностей. Результаты кагамнестичес- кого обследования больных, которых Е. Kraepelin до этого считал страдающими пресенильным психозом (инволюционная меланхолия) и у которых этот диагноз не подтвердился, препятствовали выделению пресенильных психозов как нозологической единицы. Нозологическое единство пресенильных психозов оспаривают и в настоящее время, но большинство исследователей признают за пресенильными психозами нозологическую самостоятельность.

Клинические проявления. Среди психозов предстарческого возраста особое положение занимают психические расстройства вследствие атрофических процессов в головном мозге [Штернберг Э. Я., 1967]. Согласно Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (8-й пересмотр), в рамках психозов предстарческого возраста выделяют инволюционную меланхолию, парафрению и пресенильные де- менции.

Инволюционная меланхолия является наиболее распространенным заболеванием. Она начинается обычно опасениями, неопределенными страхами, ожиданием несчастья, нередко ипохондрическими идеями. Могут присоединиться идеи виновности и преследования. На высоте психоза развиваются ажитированная депрессия, тревожное возбуждение, нередко бред инсценировки, сложные фантастические бредовые идеи виновности, гибели, отрицания (различные варианты синдрома Котара). Все эти болезненные симптомы могут возникать и на фоне двигательной заторможенности. В связи с особенностями клиники заболевания его необходимо дифференцировать с депрессивными приступами при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, сосудистых, органических психозах, развивающихся в инволюционном периоде. Пресенильная депрессия отличается от шизофренической тревожным опасением и неопределенными страхами, тревожным возбуждением, сочетающимся с нигилистическим фантастическим бредом. Диагностике помогает изучение структуры изменений личности, появившихся как до развития тревожно-депрессивных расстройств, так и после острого периода.

От органических психозов инволюционная меланхолия отличается типом инициальных расстройств (тревога, ожидание несчастья, ипохондричность), отсутствием эпизодов помрачения сознания, свойственных органическим психозам; от сосудистых психозов — отсутствием лабильности аффекта, эпизодов расстроенного сознания, астенических проявлений; от депрессии при маниакально-депрессивном психозе — характером инициальных расстройств, преобладанием тревоги и возбуждения, а также началом в пожилом возрасте. Следует учитывать, что инволюционной меланхолии не свойственно приступообразное течение.

Инволюционный параноид является частой формой пресенильных психозов (пресенильный бред ущерба, пресениль- ная паранойя, пресенильная парафрения). Для инволюционного параноида типичны яркие бредовые идеи и галлюцинации на фоне тревожно-тоскливого настроения. Бред стоек, интерпрета- тивен, ему свойственны конкретность и обыденность содержания. Эти особенности структуры бреда при отсутствии у больных типичных для шизофрении изменений личности служат дифференциально-диагностическим признаком. Бредовые идеи и галлюцинации различны но содержанию, наиболее характерны бредовые идеи ущерба и ревности. Бредовые идеи, как правило, связаны с определенной ситуацией, включают патологическую переработку реальных событий.. Больные жалуются на то, что их преследуют на работе или в квартире те или иные лица, хотят «сжить их со света», завладеть их жилплощадью, имуществом. Бредовые идеи ревности также связаны с определенными лицами и обстоятельствами. Больные ревнуют супруга к соседям, знакомым и даже близким родственникам, подтверждая свои бредовые высказывания незначительными фактами. Бредовые идеи ревности часто сопровождаются ипохондрическим состоянием. Эмоциональные нарушения характеризуются монотонностью аффекта, его связью с тематикой бреда. С бредовыми расстройствами сочетаются галлюцинации, чаще слуховые и тактильные. Больные слышат, как переговариваются преследователи, ощущают действие гипноза, лучей, ядов и т. д.

КатаТоническая форма —редкий вариант пресенильных психозов. Она развивается преимущественно из инволюционной меланхолии. Вместе с тоскливо-тревожным состоянием у больных появляется двигательная заторможенность, которая может достигнуть глубины ступора. В состоянии двигательного оцепенения больные обнаруживают многие симптомы, свойственные кататоническому ступору при шизофрении. Однако в отличие от больных шизофренией выражение лица у пресенильных больных тоскливое, при настойчивых расспросах можно услышать адекватные ответы, больные поддерживают избирательный контакт с окружающими и негативистическая реакция отмечается лишь в отношении отдельных лиц. Упорные отказы больных от пищи нередко связаны с идеями самообвинения.

Инволюционную истерию как самостоятельную форму пресенильного психоза выделяют некоторые авторы [Гей- ер Т. А., 1925; Гиляровский В. А., 1954]. Здесь на первое место выступает аффективная неустойчивость. У больных отмечаются бурные эмоциональные реакции по незначительным поводам, они часто ощущают спазм в горле при волнении, жалуются на неприятные ощущения в теле. Нередко бывают парезы конечностей и истерические припадки. Пресенильиый психоз может начаться с психогенно-истерической симптоматики в психотравмирующей ситуации после совершения правонарушения, во время следствия. Истинная природа заболевания выявляется не сразу, и возникают трудности в нозологической оценке.

Течение и исход пресенильных психозов

Большинство авторов указывают на продолжительное и вялое течение перечисленных выше форм психозов. Психопатологическая симптоматика со временем теряет свою яркость, аффективную насыщенность, становится малопродуктивной и однообразной и в таком виде стойко сохраняется в дальнейшем. Тре- вожно-тоскливый синдром может перейти в бредовой [Фавори- на В. Н., 1949; Dombrowski S., 1957]. Распада основных свойств личности не отмечается. При присоединении атеросклеротических и старческих изменений психики выявляется неспецифический для пресенильных психозов атеросклеротический или старческий дефект. Некоторые авторы выделяют галопирующее течение (ажитированная меланхолия), при котором указанные изменения психики наступают сравнительно быстро [Снежнев- ский А. В., 1941]. •

Пресенильные деменции занимают в группе пред- старческих психозов особое место. Они возникают в связи с развитием атрофических процессов в головном мозге. Общим для этих деменций (названных по имени описавших их авторов болезнью Пика, Альцгеймера, хореей Гентингтона, Якоба — Крейтцфельдта) являются малозаметное начало, прогредиент- ность и необратимость расстройств, сочетание прогрессирующего слабоумия с очаговыми неврологическими симптомами. Из этих заболеваний наибольшее практическое значение имеют болезнь Альцгеймера и болезнь Пика.

На болезнь Альцгеймера в практике психиатрических прозектур приходится около 4% вскрытий [Штернберг Э. Я., 1967]. При болезни Альцгеймера наряду с нарастающим слабоумием ярко выражено расстройство памяти по типу прогрессирующей амнезии. Рано появляются и усиливаются по мере развития болезни афатические расстройства — амнестическая и сенсорная афазия, логоклония и насильственная речь, нарушение письма, чтения, апраксия я0агнозия; иногда наблюдаются эпилепти- формные припадки.

Болезнь Пика, по данным Э. Я Штернберга (1967), встречается значительно реже, чем болезнь Альцгеймера. Она нередко начинается псевдопаралитическим синдромом (преимущественно при поражении лобных долей головного мозга) или изменениями личности в виде эмоционального снижения, психической и моторной аспонтанности. Критика сильно нарушается при относительно длительной сохранности формальных знаний, навыков и памяти. При распаде экспрессивной речи возникают особые речевые стереотипии, эхолалия, на отдаленных этапах болезни — апрактические нарушения.

Продуктивные психотические расстройства при болезни Альцгеймера и болезни Пика довольно редки. Психотические эпизоды (делириозные или аментивные) сочетаются со злокачественным течением болезни.

Вопросы этиологии и патогенеза. Принято считать, что возникновение пресенильных психозов зависит не только от возрастных, но и от соматических [Гейер Т. А., 1925; Гиляровский В. А., 1935; Жислин С. Г., 1956] и психических факторов [Снежневский А. В., 1949; Давыдова А. В., 1954]. Отдельные авторы отмечают характерологические особенности, свойственные этим лицам до болезни: мнительность, тревожность, нерешительность, повышенное чувство ответственности [Гейер Т. А., 1925; Фаворина В. Н., 1949]. Однако эти соображения о роли экзогенных вредностей и преморбидных особенностей больных построены лишь на эмпирических данных.

Пресенильные психозы чаще возникают у женщин в прекли- мактерическом и климактерическом периоде. В связи с этим некоторые авторы пытались сводить инволюционные сдвиги в организме к эндокринным изменениям п объясняли этим сущность психического заболевания. Более обстоятельное изучение больных с пресенильными психозами, неэффективность лечения эндокринными препаратами подорвали убедительность этой теории. Вместе с тем можно полагать, что эндокринные сдвиги имеют важное значение в генезе легких эмоциональных расстройств. Многие авторы основное место в возникновении заболеваний отводили общей инволюции организма, нарушению обмена веществ и аутоинтоксикации [Гейер Т. А., 1925; Гиляровский В. А., 1935]. Однако особенности обмена веществ у больных пресенильным психозом изучены мало.