ПСИХОЗЫ В ПРЕДСТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Сенильные психозы

Старческие (сенильные) психозы возникают обычно в возрасте 60—70 лет, заболеваемость мужчин и женщин приблизительно одинакова.

Клинические проявления. С. С. Корсаков (1901) выделил 4 стадии старческого психоза: интеллектуальные изменения, появление бредовых идей, глубокое слабоумие, общий маразм и адинамия. В клинике психозов условно выделяют две формы: старческое слабоумие и старческие психозы в собственном смысле.

При старческом слабоумии, как видно из названия, основное значение имеют выраженные тотальные интеллектуальные расстройства в сочетании с особыми мнестическими и эмоциональными нарушениями.

Болезнь начинается, как правило, исподволь, незаметно. Типичны прогрессирующая амнезия и конфабуляции. Нарушается .память, прежде всего на текущие события, затем мнестические расстройства распространяются на более ранние периоды жизни больного. Образовавшиеся пробелы памяти больные запсл- няют вымышленными событиями (псевдореминисценции и кон- фабуляции). Большинство авторов указывают на различие между этими понятиями. К псевдореминисценциям относят высказывания больных о тех событиях или обстоятельствах, которые имели место в жизни; больные лишь произвольно перемещают их во времени. Под конфабуляциями обычно понимают фантазии больных, неправдоподобные по обстоятельствам и легко меняющиеся по содержанию. Обильные конфабуляции у отдельных больных могут создавать впечатление бредовой продукции, но отличаются нестойкостью и отсутствием определенной тематики.

Аффективная жизнь больных резко суживается и изменяется, наблюдается либо благодушие, либо угрюмо-раздражительное настроение. Часто возникает диссоциация между нарушенной способностью понимать ситуацию и достаточной сохранностью привычных форм поведения и навыков. Наблюдаются распад целостного пространственного восприятия, невозможность правильной оценки ситуации и обстановки в целом. Поведение становится пассивным или суетливым (собирают вещи, пытаются куда-то уйти). Нередко поведение больных определяет расторможенносгь инстинктов — повышенный аппетит и сексуальность. Сексуальная расторможенность проявляется в идеях ревности, в попы.ках к развратным действиям с малолетними.

При старческих психозах часто встречаются психические нарушения в виде бреда и галлюцинаций. Они наблюдаются в начале заболевания при отсутствии выраженного слабоумия, одновременно возникают эмоциональные нарушения в виде депрессивных состояний. Больные высказывают бредовые идеи преследования, виновности, обнищания и ипохондрические идеи. Бред связан с реальной ситуацией, с отдельными фактами жизненных обстоятельств. Вместе с бредовыми идеями у больных обнаруживается и галлюцинаторная симптоматика, наиболее характерны зрительные галлюцинации. Они бывают всех видов и по содержанию связаны с бредовыми идеями. Эпизодически могут возникать состояния расстроенного сознания с обильными конфабуляциями.

W. Mayer-Gross (1970) специально выделяет депрессивную форму старческого психоза. Депрессивные состояния в старческом возрасте сходны с таковыми в предстарческом. Возможно волнообразное течение бредовых психозов в пожилом возрасте [Предеску В. И., 1959].

Вопросы этиологии и патогенеза. Этиология и патогенез психозов возраста обратного развития мало изучены, их разработка тесно связана с общими вопросами старения организма. В возникновении заболевания имеют значение психические травмы и соматические вредности.

В последние годы особое внимание уделяют генетическим аспектам старения. Для изучения патологических ишенений организма пожилых людей, страдающих психическими расстройствами, интересны данные о патоморфологических изменениях головного мозга. При старческих психозах отмечены определенные макро- и микроскопические изменения в центральной нервной системе. Макроскопически обнаруживают мутность и сращение мозговых оболочек, атрофические изменения, преимущественно в лобных отделах головного мозга. Эти атрофические изменения находят и при пневмоэнцефалографическом обследовании. Микроскопически обнаруживают дегенерацию ганглиозНых клеток, их жировое перерождение.

Лечение

Психически больные пожилого возраста могут выйти из болезненного состояния как спонтанно, так и под влиянием терапевтических средств. Ряд авторов отмечают высокую терапевтическую эффективность электросудорожной терапии, особенно при лечении больных с депрессиями. У больных с галлюцина- торно-параноидной формой положительные результаты отмечены после иисулино-шоковой терапии. В последние годы для лечения пресенильных и сенильных психозов широко применяют психотропные средства. Их выбор определяется особенностями психопатологической структуры и нозологической природы заболевания, а также соматическим состоянием больного.

Психотропные средства пожилым больным обычно назначают в значительно меньших дозах на фоне корректоров (цикло- дол, ромпаркин, амедин, паркопан, норакин), избегая препаратов с побочным миорелаксирующим действием. Дозы увеличивают при строгом контроле за соматическим состоянием больных, особенно за сердечной деятельностью.

Терапия дементных форм у лиц пожилого возраста сводится в основном к поддержанию удовлетворительного физического состояния и устранения психопатологической продуктивной симптоматики с помощью психотропных средств.

Для профилактики психических расстройств у лиц пожилого возраста важно предупреждать соматические и инфекционные заболевания, устранять психотравмирующие обстоятельства. Соматические заболевания пожилые люди воспринимают как проявление своей общей несостоятельности и возрастных изменений, а психические отклонения сами по себе не вызывают таких отрицательных реакций. Перед пожилыми людьми часто встает проблема изменения образа жизни в связи с изменением психического и соматического состояния. В решении этого вопроса помогают психотерапевтические воздействия и меры социальной реабилитации.

Судебно-психиатрическая оценка

Под влиянием болезненных побуждений больные пресе- нильным психозом могут совершать опасные действия в отношении как окружающих, так и себя. Больные инволюционной меланхолией иногда убивают членов своей семьи и затем совершают самоубийство во избежание мучительной гибели, которая якобы их ожидает. Под влиянием бредовых идей преследования или ревности больные также могут совершать опасные действия против воображаемых преследователей или соперников. Больные, совершающие опасные действия в состоянии глубоких аффективных (тревожно-тоскливые или галлюцинаторно-бредовые состояния) расстройств, невменяемы. Больных пресенильными психозами направляют на судебно- психиатрическую экспертизу в связи не только с их опасными действиями, но и с вопросами гражданского процесса (бракоразводные дела, имущественные сделки, дарственные акты, завещания и т. д.). Больные с глубокими и стойкими расстройствами недееспособны.

Пресенильный психоз может развиться после начала судебного дела или во время отбывания наказания. В таких случаях экспертные вопросы решаются в зависимости от состояния больных. Больные с аффективными нарушениями и с относительно благоприятным течениен заболевания ,лишь на некоторое время нуждаются в лечении в психиатрической больнице. По выходе из болезненного состояния они могут отбывать наказание.

Больные, у которых заболевание принимает хроническое тяжелое течение, не могут нести ответственность и отбывать наказание. Они в соответствии с ч. 2 ст. 11 или ст. 362 УПК РСФСР направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы.

Судебно-психиатрическую экспертизу больных сенильны- ми психозами назначают по разным поводам. Больные могут совершать опасные действия в связи со слабоумием, а также по бредовым мотивам. Больной старческим слабоумием может вызвать пожар, забыть выключить газ и т. д. При сексуальной расторможенности такие больные совершают попытки растления малолетних и несовершеннолетних, развратные действия. При бредовых идеях ревности возможны покушения на убийство жены, мужа, воображаемого соперника и т. д.

Часто таких больных направляют на судебно-психиатриче- скую экспертизу в связи с гражданскими делами (завещания, дарственные акты, иные сделки). Следует иметь в виду, что соматические и психические признаки старческой дряхлости сами по себе, если нет слабоумия и продуктивной психотической симптоматики, не исключают дееспособности. При старческом психозе в форме как слабоумия, так и выраженных депрессивных, галлюцинаторно-параноидных расстройств больные невменяемы и недееспособны. В случае заболевания старческим психозом во время отбывания наказания эти больные освобождаются от ответственности и в соответствии со ст. 362 УПК РСФСР направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы.