Судебная психиатрия

Сифилис мозга. НЕЙРОСИФИЛИС

Психические нарушения вследствие сифилитического поражения головного мозга подразделяют на собственно сифилис мозга в различных его проявлениях и прогрессивный паралич. Оба заболевания прогредиентны. Прогрессивный паралич имеет более злокачественное течение и худший прогноз в отношении жизни, поскольку в нелеченых случаях обычно через 3—4 года приводит к летальному исходу. Большое значение этих заболеваний для психиатрии обусловлено тем, что почти у 10% лиц. заразившихся сифилисом и недостаточно лечившихся, в дальнейшем развиваются явления нейросифилиса.

Сифилис мозга

Сифилис мозга относится к ранним формам нейросифилиса. Поражаются мозговые оболочки и сосуды мозга, возможно возникновение гумм. Болезнь развивается через несколько месяцев, чаще через 5—6 лет после заражения сифилисом.

Клинические проявления. Общепринятой классификации клинических форм сифилиса мозга нет. Существенные особенности выделяемых большинством авторов форм этой болезни отражены в их названиях: неврастеническая, менингеальная, гуммозная, галлюцинаторно-параноидная, эпилептиформная. апоплектиформная, псевдопаралитическая.

Несмотря на многообразие психопатологических расстройств, все формы сифилиса мозга объединяют прогредиентное течение и деградация органического типа. Развивающееся слабоумие близко к дисмнестическому слабоумию, ослабление памяти обычно распространяется на все периоды жизни больного. Индивидуальные особенности личности нивелируются нерезко. Долго сохраняется относительно критическое отношение к своему состоянию. Могут наблюдаться обусловленные специфическим поражением головного мозга стойкие астено-ипохондрн- ческие состояния, истерические реакции без существенного интеллектуального дефекта и нарушений памяти, но склонные к временному психогенному усилению в условиях следствия, судебно-психиатрической экспертизы или отбывания наказания. Врожденный сифилис является одной из причин олигофрении: слабоумие различной степени при этом обычно сочетается с судорожными проявлениями и соответствующими соматическими и неврологическими признаками.

Дифференциальная диагностика. Для диагностики сифилиса мозга особенно важно тщательное комплексное изучение анамнестических данных, выявление психических, неврологических и соматических нарушений, свойственных сифилитической инфекции. Обязательно проводят серологические реакции на сифилис (кровь и спинномозговая жидкость).

Ряд форм сифилиса мозга необходимо дифференцировать со сходными по клинической картине заболеваниями. Апоплек- тиформный сифилис мозга отличают от атеросклероза сосудов головного мозга значительное многообразие и меньшая стойкость симптоматики, а также более молодой возраст и благоприятный эффект специфической терапии. Дифференциальная диагностика эпилептиформного сифилиса мозга и эпилепсии основывается главным образом на характерных неврологических расстройствах, особенностях серологических реакций; обычно эта фор^а начинается в более старшем возрасте, чем эпилепсия. Сифилитическому псевдопараличу в отличие от прогрессивного паралича свойственно длительное течение, возможны критическое отношение к себе и ситуации, относительная способность руководить своим поведением. Галлюцинаторно- параноидную форму сифилиса мозга необходимо дифференцировать в основном с шизофренией. Больные сифилисом мозга отличаются от больных шизофренией нередким критическим отношением к своему заболеванию, расстройства интеллекта и памяти у них имеют органический характер и сопровождаются соответствующими неврологическими расстройствами и серологическими реакциями. При сифилисе мозга содержание галлюцинаций обычно влияет на характер бреда, отсутствуют нередкие при шизофрении разорванность речи, аутизм, неадекватность эмоций, манерность, кататонические и гебефренические проявления.

Лечение. Для лечения нейросифилиса назначают внутримышечные инъекции пенициллина, препаратов висмута и йода (бийохинол, бисмоверол, йодид калия) в комбинации с пироте- рапией (пирогенал. сульфозин и др.). Лечение проводится курсами (6—8 курсов), перерывы между которыми не должны превышать 1—l'/г мес. Не рекомендуется применять пенициллин одновременно с препаратами, содержащими йод (бийохинол и др.).

Профилактика нейросифилиса состоит в ранней диагностике и энергичном специфическом лечении больных свежими формами сифилиса.

Судебно-психиатрическая оценка состояния больного сифилисом мозга в связи с многообразием и различной выраженностью возможных расстройств психики не может определяться лишь диагнозом. В начальных стадиях сифилиса мозга даже при несущественных психических и неврологических расстройствах, но при специфических изменениях спинномозговой жидкости и крови, несмотря на настойчивое противосифилитическое лечение до этого, обследуемые как совершившие преступление в состоянии вменяемости, но заболевшие душевной болезнью до вынесения судом приговора в соответствии с ч. 2 ст. 11 УК РСФСР направляются на лечение в психоневрологическую больницу до выздоровления. После нормализации спинномозговой жидкости и крови, при улучшении психического состояния или без дальнейшего углубления психических нарушений больные признаются вменяемыми; в заключении указывают на необходимость врачебного наблюдения. На судебно-психиатриче- скую экспертизу направляют преимущественно леченых больных с незначительными психическими расстройствами. Такие больные критически относятся к своему состоянию и сложившейся ситуации, сохраняют профессиональные знания и навыки, вследствие чего вменяемы, а осужденные не освобождаются от дальнейшего отбывания наказания.

Обследуемый Г., 30 лет, столяр, обвиняется в ограблении. Из перенесенных заболеваний указывает на корь, грипп и пневмонию.

В возрасте 27 лет при обследовании в поликлинике была обнаружена положительная реакция Вассермана в крови, в связи с чем был госпитализирован в стационар кожно-венерологического диспансера, где получил курс лечения бийохинолом и был выписан с диагнозом: поздний сифилитический асимптомный менингит. Продолжал работать.

Приблизительно через год заметил у себя раздражительность, забывчивость, ухудшение памяти, периодические головные боли; стал быстро утомляться. Систематически получал специфическое лечение, после чего состояние улучшалось. К психиатру не обращался. Сменил за это время несколько мест работы, стал употреблять спиртные напитки Правонарушение совершил В возрасте 30 лет; вместе с приятелем поздно вечером отнял у прохожего часы и пиджак. В материалах уголовного дела нет указаний на какие-либо психотические расстройства у Г. в момент совершения правонарушения.

При обследовании обнаружены бледность кожных покровов; питание несколько понижено. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.

При неврологическом обследовании установлена вялая реакция зрачков на свет; правая носогубная складка сглажена. Язык при высовывании слегка отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы справа выше.

В спинномозговой жидкости белка 0,33°/оО, цитоз 6/з- Реакция Нонне — Апельта слабо положительная, реакция Вейхбродта отрицательная. Реакция Ланге 1233100000. Реакция Вассермана в крови отрицательная, в спинномозговой жидкости положительная.

Сознание ясное, ориентирован в окружающем правильно. Понимает цель направления на судебно-психиатрическую экспертизу. Сведения о себе сообщает охотно, последовательно. Отвечая на вопросы, относящиеся к правонарушению, активно защищается, стремится доказать, что в то время был болен н недостаточно осознавал свои действия. В то же время говорит, что он только хотел оказать помощь пьяному, но тут же был задержан. В отделении много времени проводит за чтением художественной литературы. В обращении с персоналом несколько высокомерен, иногда по незначительному поводу бывает раздражителен, груб. Озабочен своей дальнейшей судьбой, интересуется заключением экспертной комиссии. Бреда, галлюцинаций и других психотических расстройств нет. Отмечается незначительное снижение памяти. Критика к своему состоянию и сложившейся ситуации сохранена.

Заключение: у Г. обнаруживается сифилис мозга с незначительными изменениями психики, выражающимися в некоторой эмоциональной неустойчивости и снижении памяти. Глубина указанных изменений психики не настолько выражена, чтобы он не мог отдавать себе отчета в своих действиях и руководить ими; вменяем. Рекомендуется противосифилитическое лечение под наблюдением невропатолога.

Необходимо подчеркнуть, что при сифилисе мозга отрицательный результат серологических реакций не должен влиять на судебно-психиатрическое заключение, так как серологические реакции у больных сифилисом мозга и без терапии могут быть отрицательными. При глубоком слабоумии (апоплекти- формный, эйилептиформный сифилис, псевдопаралитическая фома), психотических состояниях (галлюцинаторно-параноид- ная форма и др.) больные невменяемы. Невменяемость больных определяется глубиной интеллектуальных нарушений или психотическими расстройствами в период совершения общественно опасных деяний.

Если сифилис мозга возникает после совершения правонарушения и имеет злокачественно-прогредиентное течение с быстрым нарастанием психического дефицита, несмотря на своевременно начатое и энергичное лечение, то возникает вопрос о невозможности правонарушителя как заболевшего душевной болезнью до вынесения судом приговора предстать перед следствием и судом, а осужденного — отбывать наказание. Такие лица в соответствии с ч. 2 ст. 11 УК РСФСР и ст. 362 УПК РСФСР направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы.

В условиях судебно-психиатрической экспертизы на фоне нейросифилиса могут развиваться психогенные реакции, реактивное обострение и усиление имеющихся психических нарушений, что значительно затрудняет оценку глубины и характера психического дефекта. Психогенные реакции у больных сифилисом мозга в основном проявляются в депрессивной, ипохондрической и истерической формах. Больных сифилисом мозга с реактивными состояниями направляют на лечение в психиатрический стационар до выхода из реактивного состояния. В условиях экспертизы у больных возможны аггравация имеющихся психических и неврологических расстройств и симулятивное поведение.