Судебная психиатрия

Прогрессивный паралич

Прогрессивный паралич является поздней формой нейросифилиса, возникает в среднем через 10—12 лет после заражения и характеризуется первичным поражением нервной ткани — эктодермы, паренхимы мозга. Заболеваемость мужчин более высока.

Клинические проявления. Клиника прогрессивного паралича складывается из нарастания психических и соматических расстройств. Психические нарушения в основном сводятся к прогрессирующему слабоумию, которое с самого начала заболевания сопровождается утратой критики, непониманием тонких социальных взаимоотношений и достигает тяжелой степени.

Паралитическое слабоумие является одним из наиболее стойких симптомов заболевания. Психические нарушения в виде бредовых идей, эмоциональных и двигательных расстройств непостоянны и обычно не преобладают в клинической картине. Слабоумие накладывает определенный отпечаток на всю картину заболевания. В связи со слабоумием бредовые идеи, среди которых преобладают идеи величия, отличаются нелепостью. Характерно благодушно-беззаботное настроение с отсутствием сознания болезни, легкомысленным отношением к сложившейся ситуации, направлению на судебно-психиатрическую экспертизу и др. Заболевание с ранней стадии обычно сопровождается усилением и расторможением сексуального и пищевого влечений, что проявляется в сексуальной распущенности, цинично)! обнаженности высказываний, прожорливости больных.

Соматические и неврологические нарушения постоянны, появляются довольно рано, обычно нарастают параллельно усилению психических расстройств и имеют большое значение для диагностики прогрессивного паралича. Раннее и типичное неврологическое расстройство — отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию (симптом Аргайла Робертсона). Отмечаются неравномерность зрачков, неправильность их формы и другие неврологические нарушения. В далеко зашедших случаях наблюдаются нарушения тазовой иннервации, апоплектиформные приступы с последующими парезами, параличами, афазией и апраксией. Серологические изменения в крови и спинномозговой жидкости (реакция Вассер- мана и др.), особенно при нелеченом прогрессивном параличе, постоянны и имеют большое значение для диагностики заболевания. В спинномозговой жидкости умеренно увеличено количество клеточных элементов (20—50 клеток в 1 мм3), содержание белка, резко положительны белковые реакции (Нонне — Апельта, Панди, Вейхбродта), отмечается типичная «паралитическая» реакция Ланге (полное обесцвечивание в первых 4 пробирках).

Прогрессивный паралич проходит несколько этапов с постепенным нарастанием тяжести психических и соматоневрологи- ческих расстройств. Выделяют начальный период (начинающийся паралич), период полного развития болезни и заключительный период (паралитический маразм).

В период полного развития болезни можно отчетливо выделить дементную (наиболее частую), экспансивную (классическую), депрессивную, ажитированную и другие формы.

В заключительном периоде болезни становятся менее отчетливыми клинические особенности указанных форм. Симптомы психического и соматического распада достигают наибольшей выраженности.

В связи с успешным лечением в настоящее время болезнь обычно не доходит до третьего периода и не всегда сопровождается глубоким слабоумием.

Дифференциальная диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика прогрессивного паралича основываются на комплексном обследовании больного. Наибольшие трудности диагностики возникают в начальной стадии болезни. Начальная стадия прогрессивного паралича, несмотря на «неврастенические» психические расстройства, отличается от неврастении отсутствием у больных сознания болезни. Довольно быстрое нарастание психических и неврологических нарушений наряду с серологическими реакциями подтверждает диагноз прогрессивного паралича.

Сифилис мозга в отличие от прогрессивного паралича имеет менее злокачественное течение, специфическое лечение более эффективно. При прогрессивном параличе реакция Вассермана оказывается положительной при меньшем количестве спинномозговой жидкости, различны результаты реакции Ланге. Для диагностики сифилитического поражения мозга широко используют комплекс специфических реакций — РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) и РИФ (реакция иммуно- флюоресценции).

Лечение. Лечение (инъекции пенициллина, пирогенных веществ, применение препаратов висмута, йода и др.) увеличивает число ремиссий у заболевших до 60%, причем приблизительно в 15—20% этих случаев наблюдается длительная ремиссия с восстановлением трудоспособности; длительность ремиссии более 2 лет указывает на благоприятный прогноз. Возможность длительных терапевтических ремиссий различной глубины при прогрессивном параличе усложняет его судебно-психиатриче- скую оценку.

Судебно-психиатрическая оценка состояния нелеченых больных прогрессивным параличом не вызывает трудностей, особенно когда больной имеет выраженные симптомы болезни и диагноз очевиден. Больные прогрессивным параличом в этих случаях невменяемы.

Иногда общественно опасное деяние становится первым несомненным проявлением заболевания, поскольку своей нелепостью резко контрастирует с прежним морально-этическим обликом совершившего правонарушение. Уже в начале заболевания расстраивается критика, возникают забывчивость и рассеянность, и больные, не заботясь о каких-либо мерах предосторожности, совершают кражи ненужных им вещей, запускают свои дела, совершают нелепые поступки. Диагностика в начальной стадии прогрессивного паралича обусловливает невменяемость в связи с тем, что уже на этой стадии нарушена критика и есть другие существенные психические расстройства.

Осужденного с подозрением на прогрессивный паралич необходимо направить на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу. При выявлении прогрессивного паралича больные освобождаются от дальнейшего отбывания наказания в соответствии со ст. 362 УПК РСФСР.

Большие трудности вызывает судебно-психиатрическая оценка терапевтической ремиссии прогрессивного паралича. Лица, практически выздоровевшие с восстановлением трудоспособности и санацией спинномозговой жидкости, признаются вменяемыми. Экспертное заключение о вменяемости возможно тогда, когда ремиссия на уровне практического выздоровления длится не менее 4—5 лет [Гордова Т. Н., 1959].

Декомпенсации или психогенные реакции, нередко наступающие у леченых больных в психотравмирующей ситуации (следствие, пребывание на экспертизе), лишают их возможности предстать перед судом и находиться в местах лишения свободы (ч. 2 ст. 11 УК РСФСР).

Решение вопроса о дееспособности больных в состоянии терапевтической ремиссии имеет свои сложности. При глубокой терапевтической ремиссии с восстановлением трудоспособности, достаточной социальной компенсацией вопрос о дееспособности решается положительно. Больные с восстановлением прежних профессиональных знаний и навыков, но с расстройствами критики, не способные к правильной оценке ситуации, в целом недееспособны.