Судебная психиатрия

Дифференциальная диагностика и лечение симптоматических психозов

При дифференциальной диагностике симптоматических психозов необходимо учитывать наличие (или отсутствие) соматического заболевания, временную связь его динамики с динамикой психических нарушений. Острые симптоматические психозы прежде всего необходимо отграничивать от алкогольного делирия. В этом случае основное значение приобретают алкогольный анемнез, симптомы абстиненции, а также особенности клинических проявлений: начало обычно в вечернее или ночное время, выраженные вегетативные расстройства. Кроме того, для дифференциальной диагностики имеет значение более длительное течение алкогольного психоза по сравнению с соматогенным делирием.

Иногда острый симптоматический психоз протекает с шизофреноподобной симптоматикой, что требует отграничения от шизофрении. В этом случае одним из наиболее значимых признаков является наличие или отсутствие нарушений сознания. Для симптоматических психозов характерны сочетания параноидных и галлюцинаторно-параноидных расстройств с психосенсорными нарушениями: расстройства сна и сноподобные состояния, гипнагогические и стереогностические галлюцинации. Редко встречающиеся кататонические проявления выступают на фоне оглушения, аменции и т. д. Острому симптоматическому психозу, как правило, предшествует резкое нарушение гомео- стаза организма вследствие соматической патологии (инфаркт миокарда, пневмония, оперативное вмешательство, тяжелое инфекционное заболевание).

Чаще диагностические затруднения возникают при отграничении затяжных симптоматических психозов от других форм психических заболеваний: приступов шизофрении, фаз маниакально-депрессивного психоза. В таких случаях необходимо оценивать роль соматогении как фактора, провоцирующего эндогенное заболевание или играющего этиологическую роль. Как правило, решающее значение при этом имеет динамическое наблюдение за больным. Амнестический симптомокомплекс, периоды помраченного сознания могут свидетельствовать о са- матогенной природе психотических проявлений. Определенное место занимает ранее установленный диагноз шизофрении или маниакально-депрессивного психоза.

В судебно-психиатрической практике может потребоваться нозологическая квалификация послеродового психоза. При отграничении соматогенного психоза от шизофрении важно учитывать соматопсихические корреляции, преобладание эндоморф- ных (шизофреноподобных) и аффективных расстройств. Помрачение сознания при шизофрении обычно менее продолжительно, нет мерцания сознания. Однако при шизофрении, дебютирующей после родов, также возможны острота симптоматики, те или иные нарушения сознания, астенический фон.

В таких случаях основное дифференциально-диагностическое значение приобретает динамическое наблюдение. О реактивном психозе (преимущественно в форме истерической депрессии), возникающем иногда после родов, могут свидетельствовать суженное, а не помраченное сознание, яркие аффективно окрашенные переживания, отражающие психотравмирующую ситуацию, элементы театральности в поведении наряду с явлениями астении.

В последние десятилетия симптоматика психопатологических синдромов стала более полиморфной, с усилением ипохондрической направленности сверхценных и бредовых идей, ранней сменой психотических синдромов тяжелыми астеническими и астено-депрессивными состояниями, что может создавать дополнительные сложности дифференциальной диагностики [Трифонов Б. А., 1979].

Лечение симптоматических психозов

При лечении симптоматических психозов основным остается устранение этиологического фактора. В случаях инфекционного, интоксикационного генеза заболевания необходимы активные дезинтоксикационные меры: внутривенное введение плазмоза- меняющих жидкостей, гемодеза, полидеза, глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, витаминов. Одновременно используются и дегидратирующие средства, что предотвращает отек мозга.

При интоксикационных психозах, в том числе последствиях различных отравлений, назначают детоксицирующие препараты (унитиол, тиосульфат натрия), при необходимости делают промывания желудка.

Во всех случаях симптоматических психозов показаны сердечные и общеукрепляющие средства, обильное питье.

Острые симптоматические психозы (в частности, делирий) требуют применения нейролептиков — аминазина, левомепро- мазина и других с учетом противопоказаний, обусловленных основным заболеванием. При остром состоянии, нарушенном сознании эти препараты применяют парентерально в сочетании с транквилизаторами. Некоторые авторы рекомендуют внутримышечные инъекции димедрола. Соматически ослабленным больным показано более широкое использование транквилизаторов (седуксен, элениум, феназепам). Нарастание тяжести психоза требует увеличения доз препаратов. После купирования психотических расстройств терапия должна быть направлена на профилактику рецидива — продолжение дезинтоксикацион- ных мер, небольшие дозы нейролептиков, транквилизаторов.

При наличии в структуре симптоматического психоза депрессивной симптоматики используются антидепрессанты в последовательности от более мягких к более сильным (три- циклическим).

Церебральная недостаточность обусловливает дополнение терапии ноотропами.

Больные симптоматическими психозами, особенно острыми, нуждаются в тщательном наблюдении, так как могут представлять опасность для себя и окружающих.

Судебно-психиатрическая оценка

Судебно-психиатрическая оценка симптоматических психозов требует индивидуального подхода с учетом тяжести и глубины расстройств психики в каждом отдельном случае.

Нарушения в форме астенического или психопатоподобного синдрома непсихотические и не влекут экскульпации. Признавая такого обследуемого вменяемым, эксперты должны отразить в заключении эти состояния психики и обратить на них внимание суда как на патологические особенности, не исключающие вменяемости. Лица, совершившие общественно опасные действия в состоянии как острого, так и затяжного психоза, признаются невменяемыми. У лиц с длительными хроническими соматическими заболеваниями, совершивших правонарушение, в психотравмирующих условиях (суд, следствие, отбывание наказания) или при присоединении других дополнительных вредных факторов возможно постепенное развитие затяжного соматогенного психоза. Это требует направления на принудительное лечение в психиатрическую больницу до выздоровления послед- ственного или досрочного освобождения от отбывания наказания осужденного. Вменяемость исключается при временных экзацербациях с психотической симптоматикой, если правонарушение совершено в таком состоянии. Если указанные психические нарушения возникают после совершения противоправного деяния, то они лишь временно лишают обследуемого возможности предстать перед следствием и судом. Судебно- психиатрическая оценка в случае развития психоорганического синдрома строго индивидуальна и определяется глубиной и выраженностью интеллектуально-мнестических расстройств, стойкостью этих нарушений.

В гражданском процессе лица с затяжными симптоматическими психозами или глубоким последующим психическим снижением не могут понимать значения своих действий или руководить ими и, следовательно, недееспособны. Заключенные ими сделки, завещания и другие юридические акты могут быть признаны недействительными. Однако в связи с тем, что в период психотического состояния трудно установить прогноз заболевания, целесообразна отсрочка окончательного заключения о дееспособности — недееспособности до окончания лечения. Весьма сложным может оказаться вопрос о действительности сделок, совершенных больными с тяжелыми интоксикациями при злокачественных новообразованиях или других тяжелых' соматических заболеваниях.

Глубокая астения и мерцающее сознание при этих расстройствах нарушают способность больных правильно оценивать окружающую действительность, лишают их возможности понимать значение своих действий и руководить ими. Решая в подобных случаях экспертный вопрос, врач должен стремиться к возможно более тщательному установлению структуры психопатологического синдрома и особенностей поведения лица к моменту совершения сделки.