Судебная психиатрия

Патогенез и лечение алкоголизма

Многочисленные исследования показали значительную сложность и многофакторность механизмов формирования алкоголизма. Наряду со специфическим действием алкоголя важную роль в развитии алкоголизма играют 3 основные группы факторов: 1) социальные; 2) психологические; 3) индивидуальные биологические (физиологические, биохимические) В каждом случае болезни значение этих факторов может быть различным и правильная их оценка необходима для адекватного выбора терапевтических мер.

Социологический анализ распространенности алкоголизма в различных странах и социальных слоях общества показывает, что при прочих равных условиях наибольшее значение имеет влияние микросоциальной среды. Обычаи и микросоциальная среда не только создают определенное отношение к алкоголю, но и в значительной мере формируют личность.

Среди психологических предпосылок алкоголизма первостепенное значение имеют личностные особенности индивидуума и прежде всего его способность адаптироваться в окружающей обстановке, противостоять стрессорным воздействиям, разрешать конфликты и переносить эмоциональное напряжение.

Изменения влечений, эмоционального состояния, вегетативных функций, а также возникновение психопатологических состояний дают основание думать о том, что основное место в патогенетических механизмах алкоголизма принадлежит изменениям функций центральной нервной системы.

Нейромедиаторы из группы биогенных аминов — катехола- чины и серотонин — привлекают наибольшее внимание исследователей, занимающихся патогенезом алкоголизма. Эти нейромедиаторы имеют непосредственное отношение к регуляции эмоционального состояния, влечений и участвуют в развитии психопатологических проявлений. Накоплен клинический и экспериментальный опыт, показывающий, что многие фармакологические препараты, воздействующие на обмен и функции биогенных аминов, по-разному влияют на эффекты алкоголя, влечение к нему и абстинентный синдром

В лаборатории психофармакологии ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского нз\чают нейрохимические основы формирования алкогольной зависимости; в результате выработана гипотеза о роли катехолампнов в патогенезе алко- юлизма [Анохина И. П., 1976]. Полученные данные свидетельствуют о существенном значении нарушений функций катехо- ламиновой и особенно дофаминовой систем организма в патогенезе ведущих проявлений алкоголизма: патологического влечения к алкоголю, абстинентного синдрома и алкогольного делирия.

Предварительные результаты позволяют считать, что установленные сдвиги обмена катехолампнов при остром и хроническом введении алкоголя могут иметь связь с образованием морфиноподобных веществ п изменением функций эндогенных оииатных образований. Несомненно, многие иные эффекты алкоголя, в частности его влияние на другие нейромедиаторы и ферменты, окислительные процессы в центральной нервной сис- к-ме, синтез белков, сосудистую систему и т. п., также имеют значение в формировании алкоголизма. Патогенез этого заболевания представляет собой сложный комплекс, звенья которо- к) пока недостаточно изучены.

Лечение алкоголизма

Общие принципы. Методы терапии больных алкоголизмом в общих чертах были сформулированы еще в XIX веке. Основные положения получили дальнейшее развитие в работах И. В. Стрельчука (1957), И. И. Лукомского (1960), А. А. Порт- нова (1962), Г. В. Зеневича и С. С. Либиха (1965), В. Е. Рож- нова (1974), Э. А. Бабаяна (1975), Г. В. Морозова (1976), А К. Качаева с соавт. (1976), Г. В. Морозова, Н. Н. Иванца (1980) и др. В результате установлены главные принципы антиалкогольного лечения.

В лечении нуждаются уже лица с начальными проявлениями алкоголизма, когда утрачивается контроль над количеством употребляемого алкоголя, есть первичное патологическое влечение к нему, нарастание толерантности, регулярные алкогольные эксцессы и редкие, ситуационно обусловленные 2—3-дневные периоды пьянства. Таким образом, были выделены и описаны инициальные признаки алкоголизма, отличающие данное патологическое состояние от «бытового пьянства», требующего иного (немедицинского) вмешательства. Это позволяет возможно раньше привлечь больных к терапии. Впервые обращаются за помощью в наркологические учреждения обычно лица с длительностью заболевания около 10 лет, т. е. с развернутыми стадиями алкоголизма.

Организация в стране самостоятельной наркологической службы с амбулаторной, стационарной и другими видами помощи способствует выбору наиболее адекватной формы лечения для конкретного больного. Большинство больных алкоголизмом могут лечиться в амбулаторных и полустационарных условиях. В наркологические стационары целесообразно направлять больных с развернутой II и III стадиями заболевания, у которых в амбулаторных условиях не удается прервать злоупотребление алкоголем, больных с выраженной алкогольной деградацией, с тяжелым абстинентным синдромом (риск развития алкогольного психоза, судорожных припадков, психоорганических явлений), а также лиц с депрессивными нарушениями, с суицидальными мыслями и попытками в состоянии абстиненции (как в настоящий момент, так и в анамнезе). В госпитализации в наркологический стационар нуждаются больные с симптоматическим алкоголизмом, с соматическими осложнениями алкоголизма, лица, у которых алкоголизм сочетается с аномалиями характера (особенно истеровозбудимого и неустойчивого типов), а также больные с неблагоприятным микросоциальным окружением.

Можно выделить и иные не менее важные общие положения: 1) непрерывность и длительность антиалкогольной терапии; 2) максимальная индивидуализация лечения в зависимости от клинических и микросоциальных факторов; 3) комплексность лечения; 4) установка больных на полное воздержание от алкоголя; 5) этапность и преемственность лечебных мероприятий.

Непрерывность и длительность — одно из главных условий эффективности антиалкогольной терапии. Нет «чудодейственного средства», быстро избавляющего человека от пагубной склонности. Врач должен разъяснить больному, что алкоголизм — это болезнь, требующая не только длительного и регулярного лечения, но и активного участия в этом лечении больного и его близких. В противном случае больные и их родственники разочаровываются в применяемых методах лечения, постоянно ищут «новые средства» и в конечном итоге перестают доверять врачу.

Индивидуализация антиалкогольной терапии в зависимости от клинических и микросоциальных факторов широко внедряется в наркологических учреждениях страны. Терапевтическая тактика должна учитывать стадию, вариант течения заболевания, тип личности, эффективность предшествовавших курсов лечения. Существенное значение имеют также пол, возраст, образование, профессиональная деятельность, семейное положение, социальные и соматические последствия алкоголизма. Возможности изменения терапевтической тактики в зависимости от индивидуальных особенностей больного весьма велики. Контингент больных алкоголизмом далеко не однороден, и при лечении конкретного больного акцент делают на определенных методах антиалкогольной терапии, сохраняя ее комплексность. Многофакторная этиология алкогольной болезни требует строить лечение в нескольких неравнозначных плоскостях. Нет какого-либо одного психотерапевтического, фармакотерапевти- ческого или социотерапевтического метода, высокоэффективного у большинства больных. В терапевтическую программу включают разноплановые мероприятия, направленные на ликвидацию нарушений в различных сферах: соматичеекой, психической, неврологической, микросоциальной и т. д.

Эффективность антиалкогольного лечения определяется единством медикаментозных, психотерапевтических и реабилитационных мероприятий, хотя это деление условно. Большинство методик включает одновременно все 3 принципа воздействия на больных. Например, при условнорефлекторной терапии выработка с помощью аверсионных препаратов отвращения к алкоголю дополняется психотерапевтическим воздействием. Любое назначение лекарств (сенсибилизирующие, психотропные и др.) вне абстиненции имеют элемент «чреспредметного» внушения.

Останавливаясь на установке больных только на полное воздержание от алкоголя, необходимо отметить следующее. При полном воздержании от алкоголя ремиссии у больных алкоголизмом нередко продолжаются многие месяцы и годы, а после небольших выпивок больные неизбежно переступают грань «контролируемого» употребления алкоголя с возобновлением абстинентных расстройств и опохмеления. Попытки создать терапевтическую методику, позволяющую «научить» больных алкоголизмом ограничиваться небольшими дозами спиртных напитков, пока не привели к заметному успеху. Нет и патогенетически обоснованных методов устранения тех биологических сдвигов, которые обусловливают абстинентные расстройства и потребность в опохмелении.

Хотя целью антиалкогольной терапии является полное воздержание от спиртного, практически у большинства больных ремиссии чередуются с рецидивами. Нужно отметить, что в большинстве случаев поощрение трезвого поведения действует сильнее, чем наказание за пьянство. Абсолютное воздержание является условием всех лечебных воздействий.

Терапевтическая тактика меняется в зависимости от задач, возникающих при лечении больных алкоголизмом. Разработанная! к настоящему времени схема лечения включает в себя 3 этапа.

Первый этап. Главной задачей первого этапа являются прерывание злоупотребления алкоголем и особенно купирование абстинентных расстройств, клиническое обследование больного, а также установление психотерапевтического контакта с ним и его ближайшим окружением. Длительность I этапа при амбулаторном лечении 8—10 дней, при стационарном — 5— 10 дней.

Витаминотерапия Тиамин (витамин В^ имеет особое значение при купировании алкогольной абстиненции Его использование считают одним из наиболее патогенетически обоснованных. Применяемые при алкогольной абстиненции дозы тиамина варьируют от 50 до 300 мг/сут Главным критерием суточной дозы является тяжесть абстиненции и особенно наличие органического поражения центральной нервной системы Общая длительность курса лечения тиамином 2—4 нед. Противопоказаниями к применению тиамина служат тяжелые болезни печени и наклонность к аллергическим реакциям

Пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) также уменьшает алкогольную абстиненцию Доза препарата составляет 20—-100 мг/сут, длительность курса лечения до 4 нед. Следует соблюдать осторожность при назначении пиридоксина больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Никотиновая кислота (витамин РР) Суточные дозы составляют от 50 до 200 мг, длительность применения 2—4 нед. Побочные явления- покраснение лица, головокружение, ощущение прилива к голове — быстро проходят.

Аскорбиновая кислота (витамин С) является необходимым дополнением к названным средствам купирования абстиненции Дозы препарата 50— 400 мг/сут, длительность лечения 2—4 нед Необходимо соблюдать осторожность при повышенной свертываемости крови и тромбофлебитах

Достаточно часто при купировании алкогольного абстинентного состояния применяют цианкобаламин (витамин В12), паигамат кальция (витамин В|5), фолиевую кислоту, глутаминовую кислоту.

Дезинтоксикационная герапия Препараты, содержащие тио- ловые группы, — их дезинтоксикационные свойства объясняются активностью входящих в их структуру сульфгидрильных групп, связывающих токсические вещества.

Унитиол — для купирования абстинентных состояний применяется наиболее часто. Вводится парентерально 5—Ю мл 5% раствора 1—4 раза в сутки в зависимости от тяжести абстиненции Продолжительность лечения до 2 нед.

На.трия тиосульфат вводят внутривенно 15—20 мл 30% раствора в течение 10—15 дней.

Гипертонические растворы — чаше всего используется глюкоза, сульфат магния и мочевина.

Глюкоза — в сутки вводится от 10—20 мл 40% раствора в случаях сред- нетяжелой алкогольной абстиненции и до 50—60 мл в тяжелых случаях. Перед введением глюкозы необходимо иметь результаты исследования содержания сахара в крови. На каждые 4 г глюкозы добавляется 1 ЕД инсулина.

Мочевина обладает особенно выраженной способностью повышать осмотическое давление крови, что ведет к интенсивному поступлению в сосудистое русло жидкостей из тканей и органов, включая ткань мозга. Используется в виде 30% раствора на 10% растворе глюкозы из расчета по сухому веществу 0,5—1,5 г/кг

Магния сульфат дает умеренный дезинтоксикационный, седативный, гипотензивный и антисудорожный эффект. Вводят внутримышечно 5—20 мл 25% раствора.

Плазмозаменяющие растворы — применяется гемодез, реже полидез и желатиноль

Гемодез — полиионный раствор, содержащий ионы натрия, калия, к&дь- ция, магния и хлора Связывает токсины в крови Вводится внутривенно ка- пельно до 500 мл/сут.

Препараты, вызывающие гипертермию Данные препараты широко используются в амбулаторных условиях для прерывания злоупотребления алкоголем, в первую очередь запоев.

Пирогенал — активность препарата измеряется в МПД (минимальная пирогенная доза) Вводят ежедневно внутримышечно по схеме' 500—750— 1000 МПД Температура тела достигает максимума через 2—3 ч после введения препарата, а затем нормализуется в течение суток Необходимо соблюдать осторожность при гипертонической болезни и сахарном диабете.

Сульфозин—1% или 2% раствор очищенной серы Для достижения оптимальной температурнрй реакции (38—39° С) вводят ежедневно внутримышечно 5—6—7 мл раствора В последующем дозу, вызвавшую желаемый эффект, продолжают вводить ежедневно до полного купирования абстинентных явлений

Психотропные средства применяют с целью се- дативного эффекта и уменьшения патологического влечения к алкоголю Выбор психотропного средства зависит от клинических особенностей и выраженности абстиненции у конкретного больного

Седуксен (диазепам, валиум, реланиум) применяют чаще парентерально в дозах 10—40 мг/сут. Противопоказан при миастении, заболеваниях печени и почек с признаками функциональной недостаточности.

С помощью феназепама удается добиться глубокого, достаточно продолжительного сна. Заметно уменьшает тревогу, навязчивые явления. Суточные дозы препарата составляют в абстиненции 1—3 мг, вне абстиненции — 0,5—2 мг.

Грандаксин эффективно купирует вегетативные расстройства. Суточная доза 150—600 мг. Комбинация феназепама с грандаксином особенно эффективна для купирования абстиненции

При купировании абстиненций, сопровождающихся легкими психопатологическими расстройствами (аффективными), можно использовать нейролептики с мягким седативным действием: хлорпротиксен по 15—60 мг/сут; терален 20—50 мг/сут Если в абстиненции преобладают грубые психопатоподобные нарушения (раздражительность, вспышки гнева, неуступчивость, недоверчивость, демонстративные поступки), то целесообразно использовать неулептил внутрь по 5—30 мг/сут.

При депрессивных вариантах абстиненции (угнетенность и подавленность настроения, чувство безысходности, угрюмость, мрачность) следует назначать антидепрессанты с седативным компонентом действия: амитриптилин по 50—150 мг/сут, пира- зидол по 75—150 мг/сут или нейролептики с тимолептическим действием, например сонапакс (меллерил) по 150—300 мг/сут.

Тяжелые варианты абстиненции с возможностью развития алкогольного психоза необходимо купировать психотропными препаратами, дающими достаточно мощный седативный и антипсихотический эффект (тизерцин по 50—100 мг/сут, галопе- ридол по 1,5—10 мг/сут в сочетании с корректорами — цикло- долом и др.).

Второй этап — выработка отвращения к спиртным напиткам и стойкое подавление патологического влечения к алкоголю. Длительность II этапа при амбулаторном лечении l'/г—1 мес, при стационарном — около 1 мес.

На II этапе применяются различные методы активного антиалкогольного лечения.

Условнорефлекторная терапия (УРТ). Данный вид лечения направлен на выработку отчетливого и нередко стойкого отвращения к спиртным напиткам.

Существует мнение, что УРТ наиболее подходит тем больным алкоголизмом, у которых заболевание обусловлено преимущественно социальными факторами. Больные с патологическим влечением к алкоголю, формирующимся на основе аномальных личностных особенностей, оказываются резистентными к УРТ, так как крайне интенсивное патологическое влечение к алкоголю у них не удается подавлять с помощью условного рефлекса отвращения. С клинической точки зрения, по-видимому, следует считать абсолютным показанием к УРТ начальные проявления заболевания и положительные установки на лечение.

Для УРТ применяют 0,5% раствор апоморфина, эметин, рвотную смесь по Стрельчуку, содержащую ипекакуану, хлорид натрия, сульфат натрия, касторовое масло, рыбий жир, воду.

Лечение перечисленными методами в стационаре проводится ежедневно, курсами от 2 нед до месяца. При амбулаторном лечении применение УРТ несколько видоизменяется, УРТ назначается после дезинтоксикационной терапии, а иногда одновременно с ней Апоморфин, эметин, рвотные смеси в первые 1 — г> дней вводятся ежедневно, а в дальнейшем 2—3 раза в недепо. 15—20 сеансов и более на курс лечения. В последующем больного переводят на поддерживающую УРТ.

УРТ противопоказана больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, стенокардией, тяжелыми формами кардиосклероза и атеросклероза сосудов головного мозга, органическими заболеваниями центральной нервной системы, открытыми формами туберкулеза легких, а также при индивидуальной непереносимости препарата.

Сенсибилизирующие средства. Тетурам (антабус, дисульфирам, аверсан) является сенсибилизирующим к алкоголю средством. Полагают, что тетурам блокирует ряд ферментных систем, в первую очередь ацетальдегидоксидазу, и задерживает окисление алкоголя на стадии ацетальдегида. С ацетальдегидом и связан ряд токсических эффектов, обусловливающих картину так называемой тетурам-алкогольной реакции (ТАР).

Перед началом лечения больному необходимо объяснить принцип действия препарата и предупредит^ его об осложнениях при тетурам-алкогольной реакции. СледУет взять у больного расписку о том, что он предупрежден об опасности употребления алкоголя в период лечения тетурамом, и после него.

Абсолютные противопоказания к назначению 1^турама: выраженный атеросклероз церебральных или коронарнЬнс.сосудов, перенесенный инфаркт миокарда или стенокардия с частыми приступами, аневризма аорты, гипертоническая болезнь II и III стадий, любые формы коронарной недостаточности, туберкулез легких в фазе обострения, бронхиальная астма, выраженная эмфизема, любые формы легочной недостаточности, гепатит в фазе обострения, цирроз печени, панкреатит, язвенная болезнь желудка в фазе обострения, эндогенные психические заболевания, болезни кроветворных органов, выраженные невриты и полиневриты, глаукома, беременность, индивидуальная повышенная чувствительность к тетураму. Относительными противопоказаниями являются остаточные явления органического поражения головного мозга, пожилой возраст (старше 60 лет), а также все перечисленные в абсолютных противопоказаниях хронические соматические заболевания вне обострения.

Наряду с тетурамом в качестве сенсибилизирующих средств широко применяются метронидазол (трихопол, флагил), фура- золидон, циамид, никотиновая кислота. В последние годы созданы длительно действующие сенсибилизирующие средства: французский препарат эспераль и созданный сотрудниками Института органического синтеза АН Латвийской ССР радотер.

Эспераль, радотер применяют при лечении больных, резистентных к лечению другими методами, они не исключают психотерапевтическое воздействие. Отечественный препарат абри- фид (7% раствор тетурама)—сенсибилизирующий препарат пролонгированного действия. Введение абрифида сопровождается гипертермической реакцией.

Психотропные средства. При активном антиалкогольном лечении больных алкоголизмом и Лодавлении у них патологического влечения к алкоголю широко применяют психотропные средства для нормализации имеющихся у многих больных эмоционально-волевых расстройств, коррекции поведения и в конечном счете подавления первичного патологического влечения к алкоголю.

Необходимо дифференцированно подбирать психотропный препарат в зависимости от индивидуальных особенностей психического состояния.

Среди психотропных препаратов наибольшее применение при лечении больных алкоголизмом нашли транквилизаторы (тазепам, триоксазин, феназепам, грандаксин); нейролептики с седативным и антидепрессивным эффектом (сонапакс, неулептил, терален, хлорпротиксен, карбидин, этаперазин); антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол, азафен), антиадренерги- ческие вещества (пирроксан) с мягким избирательным действием на неврозоподобные, пснхопатоподобные, аффективные симптомы, а также на сопутствующее им патологическое влечение к алкоголю.

В последние годы все более широкое применение при алкоголизме находят соли лития как средство профилактики аффективных расстройств, если запои у больных связаны с возникновением аффективных фаз, а также препараты из группы но- отропов—производные гамма-аминомасляной кислоты — амина- лон (гаммалон), пирацетам (ноотропил) и др. Последние благоприятно влияют на энергетический обмен нервных клеток и поэтому наиболее успешно применяются при лечении больных алкоголизмом III стадии.

При лечении больных алкоголизмом часто оказываются также эффективными неспецифические лечебные мероприятия, направленные на повышение общего тонуса, укрепление защит: ных сил организма (инсулинотерапия, аутогемотерапия, окси- генотерапия, физиотерапия, разгрузочно-диетическая терапия, электросон и т. д.).

Третий этап—поддерживающее амбулаторное лечение, оно предотвращает рецидивы заболевания Проводят различные варианты психотерапии, общеукрепляющее и симптоматическое лечение, назначают перечисленные выше психотропные препараты, УРТ, сенсибилизирующие к алкоголю средства. Регламентированы лишь курсы УРТ для поддержания и закрепления выработанного отрицательного условного рефлекса на алкоголь (на первом году 3 курса, на втором — 2 курса, на третьем году ремиссии—1 раз; больным на пассивном учете — 4—5-й год ремиссии УРТ проводится по медицинским показаниям).

Кроме лекарственных средств и психотерапии, можно использовать воздействие на микросоциальную среду, а также различные реабилитационные мероприятия.

Для купирования «срывов» или рецидивов алкоголизма в амбулаторных условиях наиболее эффективны средства, вызывающие гипертермию. Ежедневно делают инъекции пирогенала (на курс 3—5 инъекций, соответственно 500, 750, 1000 МПД).

На фоне гипертермии больным также рекомендуется принимать метронидазол по 0,75—1 г 3—4 раза в день или никотиновую кислоту по 0,1—0,2 г 3—4 раза в день. Введением пирогенных препаратов в амбулаторных условиях удается быстро прервать запой, купировать абстинентные явления и начать противоалкогольное лечение у 90—95% больных.