Судебная психиатрия

ОЛИГОФРЕНИИ - идиотия, имбецильность и дебильность

Олигофрения (врожденная умственная отсталость, врожденное слабоумие, умственное недоразвитие) — группа патологических состояний, аномалий развития с врожденным и рано приобретенным нарушением познавательной деятельности, преимущественно в виде интеллектуальной недостаточности. Термин «олигофрения» предложен Е. Kraepelin.

Умственная отсталость  как форма психической патологии встречается достаточно часто. По данным Дж. Уортиса (1978), около 3% населения земного шара обнаруживают признаки умственного недоразвития. Б Д. Петраков (1972) пишет, что распространенность олигофрении в США составляет 8:1000, в 15 ведущих капиталистических странах этот показатель колеблется от 2 : 1000 до 31,2 : 1000

Н. М. Жариков (1977) отмечает, что распространенность олигофрении среди учтенных психически больных в СССР равна 8,8%. В. Г. Ротштейн (1977) на основании выборочного исследования психической заболеваемости в ряде районов страны определяет частоту умственной отсталости в городском населении 1,5: 1000 и сельском 7,8: 1000. Относительно большое число умственно отсталых в населении косвенно отражается на частоте их направления на судебно-психиатрическую экспертизу. В связи с этим олигофрении в судебно-психиатрической практике занимают значительное место.

Клинические проявления

Олигофрению в зависимости от глубины интеллектуального недоразвития принято делить на идиотию, имбецильность и дебильность.

Идиотия (греч. idiotea — невежество) — наиболее глубокое врожденное слабоумие. Больные с самого раннего возраста обнаруживают резкое отставание в развитии, поздно начинают держать голову, сидеть, ходить. Научившись ходить, они передвигаются неуклюже, без содружественных движений рук и ног. Выражение лица у них обычно бессмысленное, иногда с оттенком довольства или с гримасой злобы. Лицо часто одутловатое, язык толстый. Речь не формируется. Они способны издавать нечленораздельные звуки, отдельные слоги, зачастую повторяя их беспрестанно. По типу насильственных движений могут совершаться и другие моторные акты (маятникообразные движения головой, туловищем, атетозные движения конечностями). Навыками самообслуживания и опрятности они не овладевают. Внешне поведение не мотивировано, могут наблюдаться отдельные импульсивные поступки, агрессия, членовредительство. Преобладает инстинктивная жизнь: прожорливость (больные могут брать в рот несъедобные предметы), открытый упорный онанизм. При идиотии нередко бывает выраженная очаговая неврологическая симптоматика. Больные не могут жить в обычной семейной среде, их помещают в специальные интернаты.

Имбецильность (лат. imbecilis — слабый)—тупоумие. Начальные периоды развития у этих больных свидетельствуют о значительном отставании. Ходить больные начинают в 2—3 года, у них постепенно, хотя и с большой задержкой, формируется речь. Речь взрослого имбецила отличается крайней бедностью словаря, аграмматизмами, затруднением в построении простых фраз. Пытаясь выразить какую-нибудь мысль, такой больной помогает себе мимикой, жестами, зачастую утрированными и карикатурными. Нередко отмечаются косноязычие, затруднение в произнесении отдельных слов и звуков. Содержание речевой продукции обычно очень примитивно и сводится к просьбам об удовлетворении простейших желаний и потребностей. Моторика неразвита. Движения угловаты, плохо координированы. Мелкими точными ручными двигательными актами они не овладевают. Походка обычно неуклюжая, скованная, сгорбленная. Выражение лица тупое, без тонкой мимической игры, мигание редкое. У многих больных отмечаются выраженные врожденные стигмы (приросшие мочки, оттопыренные уши, грубое строение лицевого черепа, дефектный прикус, гидроце- фальный или микроцефальный череп и т. д.), а также очаговые неврологические симптомы. Такие больные овладевают навыками опрятности, способны к элементарному самообслуживанию. При обучении они могут научиться считать с опорой на конкретные признаки (на пальцах, отдельных предметах) в пределах десятка, различать монеты и бумажные деньги, называть знакомые предметы на картинках. Однако читать, писать, составить последовательный рассказ в серии сюжетных рисунков они не могут. Им посильны некоторые трудовые навыки: под контролем они могут убрать квартиру, подмести и вымыть пол и т. д. Иногда больные занимаются этим охотно, с роботоподобной настойчивостью, гордятся своими успехами и проявляют гнев вплоть до агрессии, если кто-нибудь насорит в убранной ими комнате. Их интересы ограничены лишь удовлетворением низших потребностей. Фон настроения чаще благодушный, но может прерываться малообъяснимыми вспышками гнева с агрессией, иногда крайне жестокой. В некоторых случаях у таких больных отмечаются расстройства сексуального влечения, хотя в целом оно снижено. В период сексуального возбуждения они могут нападать на женщин с целью изнасилования, но особенно часто совершают опасные сексуальные действия в отношении малолетних девочек и мальчиков. Изредка такие лица сами становятся жертвами. Среди направляемых на судебно- психиатрическую экспертизу больных с имбецильностью немного.

Дебильность (лат. debilis — слабый, хилый)—легкая степень олигофрении. Такие больные с детства обнаруживают отставание в развитии, позже начинают ходить, говорить. Фразовая речь формируется к 3—4 годам. Зачастую у них долго отмечаются дефекты артикуляции. Иногда они поступают в массовую школу, но учатся очень плохо, не могут полноценно осмыслить даже простой учебный материал. Вместе с тем неплохая механическая память, усидчивость и настойчивые усилия педагогов позволяют некоторым больным усвоить школьную программу начальных классов, но с обучением в средних классах они не справляются. Многих приходится оставлять на второй год в 1—2-х классах, поэтому при дебильности рекомендуется обучение во вспомогательных школах.

Такие лица способны овладеть тем или иным видом труда, чаще неквалифицированного, трудовые процессы они выполняют механически, зачастую подражательно. Интересы больных узки, сосредоточены главным образом на удовлетворении физиологических потребностей, развлечениях, их не занимает жизнь коллектива, а тем более отвлеченные вопросы, события. Даже при удовлетворительном навыке чтения они почти не чи

тают книг, за исключением сказок, предпочитают посещать кино, смотреть телевизор. Выбор фильмов и телепрограмм случайный, в основном это детские и приключенческие ленты.

В отличие от имбецилов эти больные нередко могут обобщать полученный опыт, делать несложные умозаключения и практические выводы. В некоторых жизненных ситуациях, используя накопленный опыт, такие лица проявляют достаточную целенаправленность и активность. При дебильности преобладает конкретно-образное мышление.

Дебильность, как и олигофрению в целом, в зависимости от глубины интеллектуальной недостаточности принято делить на глубокую, среднюю — умеренно выраженную и легкую.

Выделяют также, преимущественно за рубежом, пограничную умственную отс'талость. В советской психиатрии и дефектологии предпочитают говорить о задержке психического развития, подчеркивая обратимость, возможность компенсации интеллектуального дефекта в этих случаях [Лебединская К. С., 1980]. Для лиц с задержкой психического развития характерны бедность словарного запаса, трудность в формировании своих мыслей, зачастую склонность к неправильному, недисциплинированному поведению в старших классах школы. При неплохой ручной умелости такие подростки справляются с учебными заданиями путем механического заучивания. В отличие от дебилов им доступно чувство юмора, у них значительно меньшая внушаемость. В формировании пограничной умственной отсталости ведущая роль принадлежит неблагоприятным средовым факторам. По данным В. X. Абрамович (1980), 40% таких подростков были из неполных семей, у 25,6% отмечались конфликты между родителями, у 44,1% родители страдали алкоголизмом.

Задержку психического развития следует рассматривать вне рамок олигофрении, как своеобразный дизонтогенез, имеющий иные происхождение и исход, чем врожденная умственная отсталость.

О. Е. Фрейеров (1964) указывал, что чем менее глубока дебильность, тем большим числом слов и понятий оперирует больной. Однако речь может быть резко дефектной и при небольшой дебильности. Иногда больной многословен, его речь довольно быстрая, но при анализе выявляются бедный словарный запас, многократное повторение одних и тех же штампованных фраз.

Изменения критических способностей при дебильности различны. При легкой дебильности нередко сохраняются достаточная критическая оценка несложных ситуаций, возможных последствий своих поступков, понимание общепринятых норм поведения и требований закона. Мнестические функции обычно недостаточны, но возможна хорошая механическая память: больные запоминают даты, факты, но использовать эти знания не в состоянии. Внимание у больных также нарушено.

Особое место среди клинических признаков дебильности занимают повышенная внушаемость и подчиняемость, вследствие чего такие лица легко подпадают под влияние других, соглашаются с любыми предложениями окружающих, отвечают в зависимости от наводящих вопросов.

Интеллектуальная недостаточность при дебильности обычно сочетается с эмоциональными и волевыми нарушениями. В зависимости от их выраженности выделяют «простой» тип дебильности [Певзнер М. С., 1963], при котором эмоционально- волевые расстройства незначительны, гипердинамический (эретический) и гиподинамический (торпидный) типы [Фрейе- ров О. Е., 1964]. Гипердинамическому типу свойственны растор- моженность, двигательное беспокойство, безмотивные аффективные разряды. При гиподинамическом типе отмечается общая заторможенность психических процессов. Д. Н. Исаев (1971) выделяет у детей-олигофренов в зависимости от эмоционально- волевых проявлений астеническую, атоническую, дисфориче- скую и стеническую формы. Специальный анализ эмоциональ- но-волевых расстройств при дебильности позволил в рамках этих основных типов обнаружить ряд характерных вариантов расстройств, имеющих особое значение для судебно-экспертной оценки [Чуркин А. А., 1980].

Описывается мориоподобный (эйфорический) вариант: больные беспечно-благодушны, безмятежны, но безынициативны, пассивно подчиняемы. Иногда они склонны к примитивным однообразным фантазиям, касающимся их узких интересов. На фоне постоянного довольства и повышенного настроения они могут становиться гневливыми, злобными.

Апатико-абулический вариант с низкой способностью к психическому напряжению, психомоторной заторможенностью, слабостью побуждений, иногда до аспонтанности. Вялость, бездеятельность наряду с повышенной подчиняе- мостью в ряде случаев позволяют таким лицам довольно успешно учиться во вспомогательных школах, они овладевают несложными навыками и могут трудиться под присмотром своих близких или в лечебно-трудовых мастерских.

Дисфорический вариант с частыми аутохтонно возникающими расстройствами аффекта с расторможенностью, возбудимостью, неусидчивостью, иногда гиперсексуальностью. У взрослых дебилов дисфории могут возникать и вслед за психогенным или соматогенным воздействием. Выделяются также сходные с психопатиями варианты с преобладанием эксплозивной, истерической и тормозимой симптоматики.

Наконец, в рамках эмоционально-волевых расстройств при дебильности нередки нарушения влечений. Могут встречаться пиромании, реже — вагабондаж (дромомания) и достаточно часто— патология сексуального влечения. Обострение этих проявлений в пубертатном периоде нередко приводит к опасным действиям или непредсказуемому поведению таких больных.

Разделение больных по эмоциональным и волевым проявлениям правомерно не только с клинических позиций, но и на основании экспериментального исследования высшей нервной деятельности. С возрастом отмеченные эмоциональные и волевые нарушения могут стать более выраженными или, наоборот, смягчиться.