Судебная психиатрия

Компенсация и декомпенсация патологического состояния

Компенсация и декомпенсация патологического состояния — наиболее общие проявления динамики психопатий. Понятие декомпенсации имеет и судебно-психиатрическое значение, поскольку нередко определяет невменяемость.

Компенсация — благоприятный этап динамики психопатий, когда в результате развития вторичных факультативных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных облигатных особенностей, обеспечивается временная адаптация личности к микросреде. Это состояние отличается минимальными проявлениями патологических черт характера и удовлетворительными показателями ее социальной приспособленности. Следует подчеркнуть, чсо большинство психопатических личностей совершают противоправные действия в состоянии компенсации, что и определяет их вменяемость.

Компенсация осуществляется двумя путями. Первый из них обусловлен влиянием социально благоприятной среды, при котором происходит сглаживание основных психопатических особенностей. Второй, о котором упоминалось выше, заключается в выработке вторичных психопатических черт, стушевывающих ведущий симптомокомплекс. Он связан с внутренними ресурсами личности, позволяющими найти способы адаптации к внешней среде. Второй путь наблюдается чаще, возможны явления гиперкомпенсации и псевдокомпенсации, когда новые черты личности сами по себе препятствуют полноценному приспособлению к окружающим условиям [Шубина Н. К., 1963].

Компенсация и декомпенсация сменяют друг друга, отражая выраженность патологических черт и способность к адаптации, это как бы две стороны медали в клинике и динамике психопатий. Психопатическая личность может находиться в состоянии или компенсации, или декомпенсации.

Декомпенсация психопатии характеризуется явным обострением, обнажением всех основных патологических свойств личности, временным или длительным нарушением имевшейся прежде социальной адаптации. Вместе с тем в это понятие обычно вкладывается не столько клиническая характеристика определенного состояния, сколько представление о механизме патологического сдвига.

Как правило, декомпенсация становится следствием внешних психотравмирующих воздействий на психопатическую личность. Ее возникновение связано также с типологическими особенностями психопатии: условия, декомпенсирующие для одних вариантов личностной патологии, могут быть вполне адекватными и даже компенсирующими для других. Так, семейно-бытовые конфликты часто обусловливают обострения у возбудимых, но относительно редко вызывают декомпенсации у астеничных. К строгой дисциплине хорошо приспосабливаются астеники, неплохо— эпилептоиды, но практически не способны к адаптации в такой обстановке неустойчивые и почти не могут примениться к ней шизоиды. Прослеживаются различные клинические варианты декомпенсации психопатии.

Для судебно-психиатрической клиники наибольшее значение имеют психопатические реакции. Полностью отождествлять декомпенсации психопатий с психопатическими реакциями не следует, понятие декомпенсаций шире, но зачастую реакции сопровождаются утратой компенсаторных признаков, свойственных той или иной форме психопатий.

Психопатические (характерологические) реакции как форму динамики психопатий впервые выделяли П. Б. Ганнушкин (1927), Я. П. Фрумкин (1928), Е. К- Краснушкин (1929). Под психопатическими реакциями подразумеваются такие изменения личности, когда значительно усиленные характерологические черты становятся основным реактивным комплексом [Фрумкин Я. П., 1928]. При этом вследствие психотравмирую- щего воздействия огрубевают основные, облигатные, по О. В. Кербикову, черты характера. Психопатические реакции представляют собой количественное изменение личностных проявлений.

Психопатические реакции возникают обычно у лиц с достаточно компенсированными перед этим состояниями вслед за непосредственной причиной, внешним поводом, имеющим особую субъективную значимость для данной личности или для данного типа психопатий [Гиндикин В. Я., 1967, и др.]. Так, для астенической психопатии таким моментом оказывается внезапное изменение привычной обстановки, жизненного стереотипа [Морозов Г. В., Шубина Н. К., 1968], для возбудимой и истерической— различные затяжные семейно-бытовые конфликты. Результатом таких воздействий становятся значительное эмоциональное напряжение, тревожность, неуверенность в будущем. Постепенное накапливание и суммирование отрицательных переживаний приводят к тому, что нередко дополнительный внешний повод: обида, оскорбление, неожиданное нарушение намеченных планов вызывают бурный аффективный разряд, выраженную эмоциональную реакцию.

По клиническим особенностям реакции можно разделить на два варианта. Одни из них полностью укладываются в определение психопатических реакций как изменений характерологических черт в пределах ресурсов личности [Фелинская Н. И., 1968]. Это реакции, однозначные типу психопатий. У тормозимых усиливается отгороженность вплоть до граничащей с аутизмом, с уходом в мир собственных переживаний и фантазий, страхами и опасениями за свое здоровье, отдельными кататимными идеями отношения, обострением мнительности, расстройствами сна, пониженным фоном настроения Возбудимым свойственны взрывные реакции с крайней злобностью, агрессивностью, несдержанностью. У истеричных пошляются утрированная театральность поведения, демонстративность притязаний и домогательств с плаксивостью, склонностью к бурным эмоциональным проявлениям, самовзвинчиванию и самопопустительству. Такие обострения соответствуют привычному реагированию личности.

Эти реакции скоротечны — от нескольких часов до нескольких дней. Успокоение после таких обострений сопровождается недлительной психической и физической астенией.

Второй вариант — неоднозначные типу психопатии реакции — заключается в том, что на фоне заострения постоянно присущих черт личности появляются иные формы реагирования, чаще истерические, агрессивно-взрывчатые, иногда астенические. Нередко возникают реакции, контрастные основному типу психопатии, например астенические у возбудимых или агрессивно-взрывчатые у тормозимых. Это не невротические проявления, так как они не сопровождаются обязательными, по О. В. Кербикову, признаками неврозов: отражением в переживаниях содержания психической травмы и субъективным сознанием чувства болезни. Отсутствуют и психотические симптомы. В целом они имеют особенности характерологических реакций. но их проявления обычно относятся к психопатическим способам реагирования, свойственным иной, иногда полярно противоположной форме психопатии. Такие варианты реагирования вызывают значительное, но временное изменение структуры личности, усиливают ее дисгармоничность и уродливость. На короткий срок возникает уже качественный сдвиг психопатии. Новые патохарактерологические признаки во многом определяют поведение.

Неоднозначные реакции возникают в особой сложной обстановке с крайней субъективной значимостью переживаний для данного лица (крах надежд, тяжкая неизлечимая болезнь родных, вынужденная смена привычной обстановки).

В состоянии неоднозначных реакций с наибольшей отчетливостью прослеживаются свойственные психопатии нарушения эмоционально-волевой и интеллектуальной сфер, приводящие к некритичному, маломотивированному поведению с нарушением способности руководить своими поступками. Действия происходят как бы мимовольно, без мыслительной переработки последствий. Поведение чаще определяется непривычными способами реагирования. Так, в этих случаях достаточно часты агрессивные проявления у тормозимых личностей с тяжкими общественно опасными действиями, попытками к самоубийству. У возбудимых наблюдаются астенические реакции ухода от действительности со страхами, немотивированными поступками.

Катамнестические исследования показывают, что в большинстве случаев психопатические реакции обратимы и после разрешения конфликтной ситуации состояние возвращается к исходному, компенсированному.

Наряду с описанными вариантами психопатических реакций встречаются своеобразные формы реагирования, обозначенные М. Г. Ревенко (1967) как реакции по типу «смещения аффекта» (реакции-мимо). При большом эмоциональном напряжении возникают аффективные реакции, которые не сопровождаются осознанием потребности действия, ясностью представлений об условиях и средствах, необходимых для достижения цели, борьбой мотивов. В этих случаях реакция личности направлена как бы по коллатерали, т. е. пострадавшими от поступков, обусловленных аффектом, оказываются случайные лица, не имеющие отношения к комплексу отрицательно окрашенных переживаний психопатической личности.

Реакции-мимо предшествует длительная психотравмлрую- щая обстановка, и всегда имеется «кульминационная» психическая травма — «последняя капля». Субъективно отмечается нарастание внутреннего напряжения, сменяющееся гневно-злобным взрывом с агрессией, который дает возможность «разрядиться». Вслед за аффективной вспышкой появляется чувство облегчения с угасанием эмоционального напряжения.

По приведенным выше признакам М. Г. Ревенко отличает реакции по типу «смещения аффекта» от внешне сходных с ними действий со стремлением «сорвать зло на ком-либо». Он счи тает, что такие поступки отражают привычное поведение психопатической личности, когда она не встречает должного отпора окружающих. На наш взгляд, реакция-мимо во многом отражает общепсихологический механизм ответа личности на внешние неблагоприятные обстоятельства, оскорбление, обиду. Они, по-видимому, могут наблюдаться и у психически здоровых, но необычная эмоциональная напряженность, внешняя безмотивность действий более заметны у психопатических личностей. Возможно, что у них эти реакции или чаще встречаются, или чаще приводят к криминальным поступкам и потому становятся предметом наблюдений и анализа психиатров.

Патологические развития. Большое место в психопатической динамике занимают патологические развития. П. Б. Ганнушкин считал, что развитие слагается из ряда реакций, постепенно фиксирующих клинические явления и формирующих относительно стойкие изменения личности. По механизму становления он различал конституциональное развитие, которое «опирается на личность», и ситуационное развитие, начинающееся с психической травмы и имеющее характер качественного сдвига.

Патологическое паранойяльное развитие личности при психопатиях представляет собой вариант ситуационного развития, по П. Б. Ганнушкину, в основе которого лежит психическая травма, воздействующая на психопатическую почву. Такой подход к проблеме паранойяльного развития обоснован рядом исследователей [Бунеев А. Н., 1937; Печерникова Т. П., 1961 — 1981; Смулевич А. Б., 1970; Bleuler Е.. 1915; Schepherd М., 1960, и др.]. Паранойяльное развитие может возникнуть у представителей любых групп психопатии. Значение психической травматизации при различных формах психопатий неодинаково. Особенно заметна она у тормозимых, истерических. Для возбудимых и паранойяльных личностей ее значение меньше, она играет роль пускового механизма М. И. Лукомская (1981) показала также, что психопатические личности в соответствии с ведущими чертами как бы «выбирают» наиболее значимые для них элементы психической травмы, что имеется определенный таксис к тем или иным воздействиям. Личность может оставаться безразличной к другим, зачастую объективно более значимым компонентам психогенного воздействия.

Наиболее часто паранойяльное развитие выражается в идеях ревности, сутяжничестве, реже реформаторстве. Ипохондрические идеи и идеи изобретательства в рамках психопатии в судебно-психиатрической клинике встречаются нечасто.

Паранойяльное развитие личности проходит несколько этапов. Вслед за психической травмой начинается обострение психопатических черт (первый этап) с возникновением в ряде случаев невротических явлений в виде общего недомогания, головной боли, расстройств сна, аппетита, с навязчивыми представлениями, отражающими содержание психогении. Следующий этап характеризуется доминирующими идеями с фиксацией на отрицательно окрашенных переживаниях, углублением конфликта с людьми, с которыми связана травмирующая обстановка, появлением убежденности в возможности измены супруга (в случаях идей ревности) или в предвзятом отношении (в случаях идей сутяжничества). Иногда эти признаки дополняются «последним объяснением», когда больные стремятся путем длинных, и нудных переговоров с «обидчиками» добиться изменения субъективно сложной обстановки. На этапе доминирующих идей круг лиц, вовлеченных в патологические переживания, конкретен, кагатимное толкование обстановки не выходит за рамки обыденных отношений. Высказывания ограничиваются реальными обстоятельствами, которые, однако, могут интерпретироваться превратно, с субъективных позиций. Вне конфликтной обстановки доминирующие идеи не проявляются, сохраняются социальная адаптация, трудоспособность. Возможно критическое отношение и допустимо разубеждение.

Сохранение неблагоприятной ситуации вызывает дальнейший этап паранойяльного развития с качественным изменением симптоматики, появлением патологических сверхценных идей. Утрачивается критическое отношение к обстановке и болезненным высказываниям, исчезает необходимость поиска доказательств айны. Возникает патологическая интерпретация настоящего положения и прошлых поступков лиц, с которыми существует конфликт. Усиливается стремление к слежке за объектом ревности, разоблачению работников различных учреждений в случаях сутяжничества. Поведение резко меняется, нарушается социальная адаптация. Все свое время они тратят на расследование поступков жены (мужа), писание различных жалоб и заявлений. В комплекс очерченных до того по содержанию идей вплетаются признаки персекуторных представлений, появляются мысли о преследовании со стороны «обидчиков», иногда ипохондрические переживания. В ряде случаев такие лица становятся преследуемыми преследователями, энергия и изобретательность в такой деятельности совершенно неистощимы. Патологические идеи генерализуются, круг вовлеченных становится все шире. Иными словами, развивается бредовая система, зачастую разветвленная и сложная.

Общественная опасность больных с паранойяльным бредом и доминирующими идеями велика. При этой форме патологии (особенно при идеях ревности) правонарушения зачастую бывают жестокими — убийства, телесные повреждения. В случаях идей ревности жертвами обычно бывают подозреваемые в измене супруги, реже — мнимые соперники; при сутяжных идеях и бреде реформаторства — сотрудники учреждений, «создающие препятствия деятельности» больных; при ипохондрических — врачи, «недостаточно внимательные к страданиям больного».

От момента действия психогенной пусковой причины до развития выраженного бредового состояния, приведшего к правонарушению, проходит неодинаковое время при разных по содержанию патологических идеях. Самый короткий «латентный» период отмечается при идеях ревности, самый длинный — при сутяжных идеях.

Другим' вариантом патологического развития, близким к конституциональному типу развития, по П. Б. Ганнушкину, и достаточно распространенным в судебно-психиатрической клинике, является так называемая глубокая психопатия. Это понятие отсутствует в классификации динамики психопатии. Подразумевается, что любая форма психопатии в особых условиях может проявляться необычно тяжело. А. М. Халецкий (1952) полагает, что при тяжелой психопатии имеются постоянные особенности личности в виде невыносливости к психическим нагрузкам, наивности суждений, практической беспомощности, т. е. он говорит об этом типе патологии как о статичном состоянии. В. А. Гурьева (1972), А. Г. Наку с сотр. (1976) считают, что психопатия становится «глубокой» в результате частых и повторных декомпенсаций. Это понятие охотно применяется судебными психиатрами для обоснования невменяемости психопатических личностей вследствие стойких нарушений или повторных декомпенсаций.

Формирование психопатических расстройств у лиц с «глубокой психопатией» наиболее тесно связано с патобиологически- ми воздействиями в детстве и неправильными условиями воспитания и микросреды, т. е. их можно относить преимущественно к приобретенной психопатии в широком смысле слова.

Характерологическая патология становится особо выраженной с определенного момента, после внешних ситуационных воздействий. Последние не имеют свойств эмоционального стресса, а носят признаки повседневных, длительно существующих отрицательных переживаний. Эти ситуационные факторы обычно сочетаются с биологическими, иногда действуют на фоне соматического ослабления вследствие истощающих болезней и других вредностей.

В таких случаях происходит медленное и постепенное усиление облигатных свойств личности с яркостью эмоциональных реакций, огрубением основных характерологических черт. Так, у тормозимых психопатических личностей наряду с нарастанием отгороженности появляются нереальные фантазии, склонность к пустому рассуждательству, сочетающиеся с отрывом от реальности, обсессивно-фобическими проявлениями, иногда дополняющиеся вторичными депрессивными, эксплозивными или истерическими чертами. У истеричных возникает чрезмерная гротескность поведения с фантазиями, псевдологическими проявлениями, некритичной предприимчивостью, со злобностью, агрессивными разрядами, брутальностью. У возбудимых крайняя раздражительность, несдержанность сочетаются со злобно-тос- кливым фоном настроения, иногда с параноидной настроенностью и истерическими разрядами.

В период наибольшей остроты и насыщенности проявлений глубокой психопатии разнородные личностные радикалы сливаются в сложный психопатический комплекс, когда поведение зачастую определяется вторичными факультативными чертами. Несмотря на нивелировку психопатических симптомов стержневые, облигатные первичные черты личности обычно удается распознать.

Поступки больных, в том числе и криминальные, не связаны непосредственно с обстановкой, обычно это не внезапный ответ на внешнее воздействие, чаще сама по себе неблагоприятная обстановка связана с неправильным поведением психопатической личности. Здесь четко прослеживается психопатический цикл по О. В. Кербикову: поступки порождают трудную ситуацию, а эта ситуация — дальнейшее ухудшение состояния.

Общественно опасные действия, менее тяжкие, чем при других вариантах динамики (кражи, воинские правонарушения, хулиганство), обычно не связаны с аффективными проявлениями, а обусловливаются извращением социального приспособления личности. Часто встречаются повторные общественно опасные деяния, также обусловленные дезадаптацией.

Обострение состояния с утратой социальной адаптации, неправильным поведением длится долго — месяцы и годы, сменяясь в большинстве случаев полной или частичной компенсацией и приспособлением к микросоциальной среде.

Такое течение «глубокой психопатии», имеющей более или менее очерченное начало, период расцвета и исход со сглаживанием психопатических проявлений, позволяет относить ее к патологическим развитиям личности.

Исходы динамики психопатии. Катамнестическое изучение психопатий показывает, что в большинстве случаев состояние улучшается, острота психопатических проявлений снижается и человек приспосабливается к жизни.

В то же время благоприятное течение психопатии отмечается не всегда. До '/з психопатических лиц остаются практически декомпенсированными в течение всей жизни [Frackowi- ak F., 1958; Jallade S., Marie-Cardine M„ 1967]. Они не способны правильно «управлять жизнью» [Tolle Н., 1968]. Подчеркивается зависимость прогноза от формы психопатии, хотя единого мнения по этому вопросу нет. Так, Н. К. Шубина (1968) и Н. Tolle (1968) отмечают лучшее приспособление при астенической психопатии. S. В. Guse, М. Н. Perley (1963) считают плохим прогноз при истерической психопатии, I. Horvai (1968)— при шизоидной и т. д. Имеются отдельные указания на то, что повторные декомпенсации приводят к углублению психопатической структуры [Гурьева В. А., 1969; Фрейеров О. Е., 1970; Наку А. Г. и др., 1976].

По приспособлению личности к внешним условиям и выраженности психопатических проявлений исходы психопатической динамики можно разделить на 3 типа. Первый — полная компенсация с длительным и стойким сглаживанием психопатических черт и полноценной социальной адаптацией. Это истинная компенсация, по Н. К. Шубиной. Личность вырабатывает приспособительное поведение с помощью компенсаторных образований, и стержневые психопатические проявления становятся маловыраженными. Повторные обострения кратковремен- ны, зачастую связаны с соматогенными или реальными психогенными воздействиями. Второй тип — частичная компенсация, при которой сохраняются достаточно выраженные психопатические черты, но они не мешают более или менее полноценному и адекватному приспособлению к среде. Третий тип — отсутствие компенсации (декомпенсация), когда длительно сохраняется чрезмерная яркость психопатических черт с нарушением социальной адаптации. При психопатических реакциях обычен исход в полную компенсацию.

При «глубокой психопатии» исход динамики бывает двояким. Чаще это благоприятный компенсаторный исход с восстановлением более или менее полноценной социальной адаптации. В '/з случаев отмечается неблагоприятный исход с длительным отсутствием компенсации, несмотря на лечение и изменение обстановки.

Как правило, эти лица имеют органическую психопатию. Они исключительно невыносливы к внешним воздействиям, часто госпитализируются в психиатрические больницы. Им свойственны повторные нетяжелые правонарушения (кражи, хулиганство, бродяжничество), связанные с отсутствием адаптации.

При паранойяльных развитиях личности исход динамики чаще зависит от ситуационных моментов. Улучшение обстановки, разрешение конфликта, вызвавшего развитие, снижают аффективную напряженность и приводят к смягчению психопатических проявлений, дезактуализации патологических переживаний и восстановлению адаптации.