Судебная психиатрия

Реактивный параноид и галлюциноз

Острые лараноиды (без галлюцинаторных явлений) относятся к сравнительно редким формам реактивных состояний. Они возникают обычно после ареста, в тюрьме, нередко после бессонницы. В начальной стадии у больных появляются непонятная мучительная тревога, общее эмоциональное напряжение и беспокойство. При сохранности ориентировки отмечается легкое изменение сознания с недостаточной четкостью, дифференцированностью восприятий, явлениями дереализации, ложного узнавания. Бред особого значения, отношения и преследования носит интерпретативный характер.

Тематика параноида отражает травмирующую ситуацию. Состояние тоски и тревоги сменяется беспредметным беспокойством, тревожным ожиданием гибели. Больные защищаются от мнимых преследователей, становятся беспокойными, иногда агрессивными. Такое состояние продолжается недолго—'/г— 1 мес. Постепенно, обычно после перевода в стационар,, больные успокаиваются, страх сменяется тоской и подавленностью, соответствующей реальной ситуации. Бредовая интерпретация исчезает. Уже не высказывая каких-либо новых бредовых идей, больные все же остаются непоколебимо уверенными в реальности всего пережитого. Критика к перенесенным болезненным переживаниям восстанавливается постепенно. Долго сохраняется астения.

Чаще в судебно-психиатрической клинике встречается под- острый психогенный галлюцинаторно-параноидный синдром с острым началом всех психотических проявлений. На фоне бессонницы, связанной с постоянным обдумыванием и поисками выхода из сложившейся ситуации, и своеобразно измененного сознания активная психическая деятельность оказывается затрудненной. В начальной стадии у больных появляется непонятная мучительная тревога, отмечаются явления дереализации и ложного узнавания Постепенно целенаправленное мышление замещается непрерывным потоком представлений. Отдельные слова и незаконченные фразы быстро сменяют друг , друга, не получая ясного оформления. Развертываются воспоминания давно забытых эпизодов. Больные жалуются на го, что, помимо воли, вынуждены думать о пустяках. Наряду с наплывом мыслей появляются ощущение «вытягивания», «чтения мыслей», чувство «внутренней раскрытости», что сочетается со слуховыми псевдогаллюцинациями. Возникают явления деперсонализации.

На высоте психотического состояния, на фоне нарастающего аффекта страха, преобладают истинные вербальные галлюцинации, содержание которых непосредственно связано с травмирующей ситуацией. Голоса множественные, принадлежат родственникам, судье, следователю, часто в форме диалога обсуждают поведение больного, угрожают, предсказывают смерть. Больные слышат плач своих детей, родных, крики о помощи.

Большое место в клинической картине занимает бред отношения, особой значимости и преследования, а также бред внешнего воздействия, постоянного контроля и влияния, проводимого якобы с помощью гипноза, особых аппаратов. Иногда формируется параноидно-ипохондрический синдром, в структуре которого наряду с бредовыми идеями отравления, физического воздействия и преследования большое место занимает ипохондрический бред. Все бредовые идеи объединены общим содержанием, связанным с психотравмирующей ситуацией. На высоте психотического состояния преобладает страх, поведение больных полностью определяется их патологическими переживаниями.

Перелом в состоянии больных наступает сразу же после перевода в стационар. Обычнг -начала исчезают галлюцинации. Вместо напряженного афс|     страха выступают депрессия, общая астения. Бред становится резидуальным, не обнаруживает тенденции к дальнейшему развитию. Однако долго не восстанавливается полная критика к пережитому.

Очень редко в судебно-психиатрической клинике встречаются чистые психогенные параноиды или психогенные галлюцинозы.

Дифференциальная диагностика. При распознавании реактивного параноида и его отграничении от шизофрении в качестве основных диагностических критериев большинство авторов пыдвигают острое начало, связанное с психической травмой, отражение психотравмирующей ситуации в содержании патологических переживаний, зависимость течения от этой ситуации Однако следует иметь в виду, что и шизофрения, возникающая в условиях заключения, может характеризоваться этими же особенностями.

При разработке дифференциально-диагностических критериев наиболее плодотворным оказался сравнительный клинический анализ структурных особенностей отдельных внешне сходных психогенных и процессуальных психопатологических синдромов [Морозов Г. В., 1971, 1977; Хохлов Л. \К., 1975, и др.]. а также стереотипов развития и последующего течения [Фе- линская Н. И., 1968, 1980; Langfeldt G., 1958; Astrup Ch„ 1965|. В группе галлюцинаторно-параноидных и депрессивно-параноидных синдромов такая атипичность проявляется в особенностях синдрома психического автоматизма.

Только психогенным вариантам синдрома психического автоматизма свойственны:

1)        ограниченное количество элементов — явления наплыва мыслей, слуховые псевдогаллюцинации, необычные ощущения;

2)        иное качество отдельных компонентов — преобладание насильственное™ во всех проявлениях, нарушения активности без чуждости собственных мыслей, чувств и действий; 3) иное содержание псевдогаллюцинаций (определенная связь с конкретной травмирующей ситуацией* отсутствие аффективно нейтральных, лишенных определенного содержания псевдогаллюцинаций). Структура бреда при реактивном параноиде более очерчена, чем при шизофрении, нет полиморфизма, тенденции к дальнейшему интенсивному формированию. В подобных случаях нет также трансформации с не характерной для психогенного бредообразования диссоциацией содержания и структуры бреда —при усложнении психопатологической картины первоначальная психогенная тематика не получает соответствующего развития. Отсутствуют типичные изменения аффективно-волевой сферы и мышления, которые наблюдаются при шизофрении (манерность, негативизм, эмоциональное оскудение, аутизм, символическое мышление и пр.). Решающим дифференциально-диагностическим критерием являются ди.намика заболевания, стереотип развития и смена стадий.

При алкогольном галлюцинозе центральное место занимают обильные слуховые* галлюцинации, связанный с алкогольной тематикой (назойливое предложение выпить, осуждение за пьянство и т. п.). Бред чаще вторичный. Слуховые галлюцинации при реактивном параноиде возникают на фоне эмоционального напряжения, страха, ужаса.

Истерические психозы. Бредоподобные фантазии, синдром Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизм, истерический ступор, синдром одичания встречаются в судебно-психиатрической клинике наиболее часто. Иногда на всем протяжении реактивного состояния остается изолированный очерченный синдром, но чаще бывают их смена, чередование или сочетание в сложные синдромы.