ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ДОЛЖНОСТНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ УГОЛОВНЫМ КОДЕКСОМ РФ

Причинение смерти по неосторожности или при бездействии

Следующее экспертное наблюдение демонстрирует причинение смерти по неосторожности при несоблюдении действующей официальной инструкции.

Подготовка и издание инструкции вытекают из необходимости предупредить частые осложнения, приводящие к неблагоприятным исходам. Инструкция содержит научно- практические рекомендации, она составляется на основании обобщения опыта не одного человека и не одной ситуации. Готовят инструкцию высококвалифицированные специалисты, она утверждается руководителем управления здравоохранением. Однако некоторые считают, что работа строго по инструкции снижает творческую деятельность. Правильно этому возражает юрист А.Н. Савицкая, отмечая, что на короткой дистанции лечебного марафона она (инструкция) бывает необходима, но не заменяет мышления врача, его мастерство и инициативу на протяжении всего лечебного процесса.

В частности, инструкция по переливанию крови содержит ряд положений, которые нередко нарушаются, и почти ежегодно в практике Бюро СМЭ РО встречаются случаи неблагоприятных исходов по этой причине. Вот такое наблюдение:

25.12 в гинекологическое отделение ЦРБ поступила гр-ка С. с жалобами на общую слабость, боли внизу живота. Установлен диагноз: прервавшаяся трубная беременность. При пункции заднего свода получена кровь. В 09.45 - 11.15 выполнена операция - лапаротомия, левосторонняя сальпингэктомия, реинфузия. В полости малого таза 1200 мл крови. В 16.00 в связи с явными признаками анемии проводится переливание донорской крови. 26.12 в 21.30 констатировано крайне тяжелое состояние больной: удушье, АД = 80/50. Пульс частый, нитевидный. Со слов дежурной медсестры, больной перелито 400 мл донорской крови (на флаконе нет маркировки). Результата анализа группы крови и Р- (резус-) фактора донора в истории болезни нет. Срочные реанимационные мероприятия неэффективны. 26.12 в 22.45 больная С. скончалась.

Выводы экспертов: смерть гр-ки С. наступила от гемотрансфузионного шока, развившегося в результате переливания несовместимой крови по антигенам АВО. Жизненных показаний для переливания цельной крови не было, так как женщине во время операции проведена реинфузия 1000 мл собственной крови. Состояние женщины не было угрожающим по кровопотере. Переливание крови проведено с грубыми нарушениями Инструкции, утвержденной Минздравом СССР в 1982 г. Переливанию подлежит только одноименная по группе и Р- фактору цельная кровь и ее компоненты. Переливание произведено не лечащим врачом, как положено по Инструкции, а медицинской сестрой. Врач не удостоверился в пригодности донорской крови для ее переливания и не убедился в идентичности обозначения группы крови, Р-фактора донора и больной. Донорская кровь не исследована на СПИД, гепатиты, сифилис. Не выполнены пробы на совместимость в отношении крови донора и больной. Не проведена биологическая проба на индивидуальную совместимость крови донора и больной. Кроме того, не выполнены требования по ведению медицинской документации, связанной с переливанием. Вывод о наличии неодногруппной крови донора и реципиента подтверждается результатами исследований крови донора и крови из донорского флакона. Кроме того, не организовано посттрансфузионное наблюдение за больной, что не позволило своевременно выявить посттрансфузионное осложнение и принять должные лечебные меры. Смертельный исход в данном случае обусловлен действиями медицинских работников, прямо причинно связан с грубыми нарушениями приказов и инструкций по переливанию крови.

Несвоевременная диагностика посттрансфузионного осложнения предопределила неэффективность проводимых с опозданием лечебных, а позднее - реанимационных мероприятий. Квалифицируя тяжесть вреда здоровью, причиненного гр- ке С., эксперты указали, что он является тяжким по признаку опасности для жизни. Эта опасность в данном случае реализована. В порядке ответа на поставленный вопрос экспертами указано, что при первом вызове 24.12 в 20.00 фельдшер СП больную гр-ку С. не обследовала, не установила диагноз прервавшейся трубной беременности или вообще какой-либо патологии, не обеспечила консультацию соответствующего специалиста, не доставила больную в стационар с целью госпитализации. Эти недостатки в работе СП не находятся в прямой причинной связи со смертью. Однако отсрочка в госпитализации привела к большому объему кровопотери, что утяжелило состояние больной, а также косвенно обусловило выбор метода лечения - гемотрансфузию.

Мы привели ряд экспертных наблюдений, а также выдержки из выводов экспертов в качестве примеров, в которых объективная сторона преступления выражалась в грубой неосмотрительности и невнимательности медицинского работника и приводила к смерти потерпевшего, находящейся в прямой причинной связи с конкретным действием медицинского работника. Причем приведенные выше случаи прямо связаны именно с неосторожными действиями, причиненными по самонадеянности или преступной небрежности, когда лицо не предвидело наступления тяжких последствий своих действий, хотя должно было и могло их предвидеть. Но квалифицированный вид такого преступления имеет место также и при других формах ненадлежащего врачевания, т. е. в случаях, когда профессиональные обязанности медицинского работника полностью или частично не отвечают официальным требованиям и правилам.

Ниже приведем менее очевидные примеры неосторожного причинения смерти, когда бездействие, запоздалые и совершенные не в полном объеме действия привели к неблагоприятному исходу. Эти случаи могут проходить незамеченными даже с точки зрения потерпевшей стороны, особенно при наличии опасных для жизни повреждений или развившихся угрожающих жизни состояний. Это имеет место также тогда, когда было нанесено умышленное опасное для жизни телесное повреждение, и виновное в нанесении телесного повреждения лицо кажется виновным и в наступлении смерти, отвлекая от необходимости оценки результатов медицинской помощи, а также ее правильности и своевременности. В этом отношении интерес представляет следующее наблюдение.

Гр-ке П., 31 года, причинено ножевое ранение шеи, повлекшее смерть потерпевшей. В судебном заседании подсудимый Б. свою вину в причинении смерти не признал и показал, что после нанесения случайного ножевого ранения якобы 09.09 - 10.09 он вызвал скорую помощь, которая не оказала правильную медицинскую помощь. Лишь спустя 7 суток, после второго вызова СП гр-ка П. была госпитализирована. Повторная комиссионная экспертиза назначена судом по представлению адвоката подсудимого. Из заключения эксперта по исследованию трупа и медицинской карты стационарного больного следует, что у гр-ки П. имелось колото-резаное ранение шеи спереди, проникающее в левую плевральную полость, с повреждением по ходу раневого канала пищевода, с последующим гнойным воспалением органной и пристеночной плевры, сердечной сорочки, левосторонним пиотораксом, гнойной пневмонией. Из материалов дела: до 16.09 вызовов к гр-ке П. не зарегистрировано. 16.09 к гр-ке П. выезжала врач СП М. Из ее показаний в суде: "16.09 около 9 часов, когда приехали на место вызова, там была молодая женщина 30 -32 лет, женщина лежала на кровати, от нее шел запах алкоголя, она была в сознании, жаловалась на боли в области живота. Побоев тело не имело, при надавливании на живот боли не чувствовала. Я обратила внимание, что у нее "сифонит" голос, т. е. речь такая, как в горло вставлена трубочка. На вопрос, болит ли у нее горло, она сказала, что горло не болит. Осмотрев горло П., раны не обнаружила и посоветовала обратиться к ЛОР-врачу. Почему не увидела ранение горла, сказать не могу. Во время осмотра П. не говорила, что ей нанесли ножевое ранение. Надобности в госпитализации, я посчитала, нет необходимости..." Из показаний врача скорой помощи X.: "17.09 в 12 часов у нас был вызов. В летней кухне на кровати лежала женщина лицом вверх. Говорила она плохо. На вопрос, что у нее болит, П. ответила, что все. При разговоре у нее был слышен из горла свист. Я осмотрел ее и обнаружил на горле ножевое ранение трахеи... так как она находилась в тяжелом состоянии, ее необходимо было срочно госпитализировать, что я и сделал". Выводы экспертов: 1. Смерть гр-ки П. наступила от колото- резаного ранения шеи, проникающего в левую плевральную полость с повреждением боковой стенки пищевода, что осложнилось гнойным воспалением мягких тканей по ходу раневого канала, гнойным плевритом, медиастинитом, пневмонией, приведшими к тяжелой интоксикации, острой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Наступление смерти гр-ки П. обусловлено характером и тяжестью нанесенного телесного повреждения. Задержка в оказании квалифицированной медицинской помощи потерпевшей П. обусловлена нераспознанием бригадой СП колото-резаного проникающего ранения шеи при осмотре ее 16.09., что отсрочило ее госпитализацию и проведение хирургического лечения более чем на сутки. Указанный недостаток в оказании медицинской помощи (практически, неоказание помощи) сыграл отрицательную роль в наступлении смертельного исхода. Однако между этим недостатком и наступившей смертью нет прямой причинной связи...

Случай обращает внимание тем, что опытный врач - стаж на СП 12 лет - не выполнила своих профессиональных и должностных обязанностей, что отмечалось в судебном заседании. Сведений о вынесении судом частного определения, мерах административного воздействия в отношении врача М. не имеется. Между тем есть все основания полагать, что в действиях (бездействии) этого врача есть признаки преступления - неоказания помощи лицом, обязанным оказать ее по закону.

Следующее наблюдение показывает ответственность и самого больного за наступившие последствия. Это особенно важно, когда отношение больного к себе и своей болезни сочетается с недостатками в терапии.

Гр-н П., 22 лет, обратился в поликлинику 12.07 с абсцессом верхней губы и высокой температурой. Болен три дня, но к врачу не обращался. Лечился дома самостоятельно. Сразу же госпитализирован в хирургическое отделение. Диагноз: абсцедирующие фурункулы верхней губы, осложненные флегмоной верхней губы слева. Через 2 часа после поступления под местной анестезией выполнена операция - вскрытие флегмоны, вскрытие фурункула. Назначена антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. 15.07 начато лазерное облучение крови. Ежедневно проводились перевязки. 21.07 в связи с тяжестью состояния переведен в реанимационное отделение, где продолжена интенсивная терапия. 25.07 больной умер.

При патологоанатомическом исследовании трупа установлено, что причиной смерти явился сепсис в форме септикопиемии, входные ворота сепсиса - фурункулы верхней губы, осложнившиеся флегмонозным воспалением мягких тканей с последующим развитием сепсиса. По жалобе матери на неправильное лечение прокуратурой назначена судебно-медицинская экспертиза. В выводах экспертами указано: тактика хирургического лечения была, в основном, правильной. Однако оперативные вмешательства такого рода следует выполнять не под местной анестезией, а под внутривенным наркозом, что ограничивает распространение воспалительного процесса. В медикаментозном лечении гр-на П. имели место следующие недостатки: антибиотикотерапия в случаях острых воспалений проводится после определения чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам. Судя по результату посева отделяемого из очага воспаления (от 12.07, результат датирован 16.07) микрофлора была нечувствительной к гентамицину и ряду других антибиотиков. Гр-н П. получал гентамицин, поэтому антибактериальное лечение было неэффективным. Следовало применять иные антибиотики широкого спектра действия. При нарастании явлений сепсиса следовало выполнить иммунограмму, назначить иммуностимуляторы. Количество вводимых дезинтоксикационных средств, витаминов, антикоагулянтов было недостаточным. Летальному исходу способствовали: запоздалое обращение за медицинской помощью, злокачественное течение фурункулов с развитием флегмоны верхней губы, затем сеп- тикопиемии с множественными септическими очагами, снижение иммунной реактивности организма на фоне очагового туберкулеза легких, недостатки в медикаментозном лечении. Своевременное и в полном объеме проведенное интенсивное лечение гр-на П. могло снизить вероятность развития осложнений и смертельного исхода.

Особую острую реакцию общественности вызывают недостатки медицинской помощи при оказании ее детям, в том числе новорожденным. Следующее экспертное наблюдение демонстрирует случай причинения смерти по неосторожности в отношении новорожденного ребенка. Экспертиза выявила обилие недостатков медицинской помощи, которые находятся в прямой причинной связи со смертью.

Гр-ка К., 22 лет, переведена из отделения патологии беременных (гестацион- ный пиелонефрит) в родильное отделение. Решено провести индуцированные роды. 19.03 в 08.10 - амниотомия. Стимуляция окситоцином. 19.03 в 09.00 началась родовая деятельность. К 13.00 проявились признаки слабости родовой деятельности. К этому же времени выявились признаки клинического несоответствия размеров головки плода и малого таза. Роды завершены кесаревым сечением. В 14.45 извлечен живой мальчик массой 3500 г, длиной 55 см с оценкой по шкале Апгар 8 - 9 баллов. В связи с "объемной сочной " пуповиной последняя вместо наложения зажимов перевязана двойной шелковой нитью. Ребенок помещен в палату новорожденных. В 17.10 медицинская сестра Д. обнаружила у ребенка кровотечение из культи пуповины в результате ее сокращения и ослабления лигатуры. Кровопотеря оценена в 130 мл. В 17.30 произошла остановка сердца и дыхания. Реабилитационные мероприятия привели к восстановлению сердечной деятельности и дыхания. Проводилась массивная медикаментозная терапия, в том числе инфузионная. 21.03 в 14.40 констатирована смерть ребенка. Судебно-медицинский эксперт, исследовавший труп, установил, что причиной смерти явилось "острое обильное кровотечение из пупочных сосудов, осложнившееся развитием тяжелейшего геморрагического шока". Выводы экспертов, исследовавших материалы дела по постановлению прокуратуры в связи с жалобой на неправильное лечение: 1. По данным истории развития новорожденного, медицинская помощь ребенку гр-ки К. оказана в полном объеме, но несвоевременно. 2. Врач-анестезиолог Ч., вызванный к новорожденному, при осмотре в 17.15 недооценил тяжесть состояния ребенка и объем кровопотери (70 мл вместо 130 мл) и с опозданием на 15 мин начал проводить лечебные мероприятия по восполнению объема циркулирующей крови и борьбе с развившимся геморрагическим шоком, тогда как эти состояния должны быть ликвидированы немедленно, в связи с тем что эти патологические состояния являются основными, определяющими тяжесть состояния ребенка. Эксперты отмечают, что реанимационные мероприятия оказались неэффективными вследствие того, что ко времени их проведения уже сформировались необратимые изменения в органах и системах организма новорожденного, вызванные кровопотерей и шоком... При оказании мед. помощи новорожденному... имели место серьезные недостатки: технически неправильно выполненная акушеркой Ч. манипуляция перевязки пуповины, повлекшая кровотечение из кровеносных сосудов пуповины; несвоевременно выявленные медсестрой Д. признаки массивного кровотечения из пуповины. Эти недостатки медицинской помощи находятся в прямой причинной связи со смертью ребенка.