ПРАВО В МЕДИЦИНЕ

Современное состояние судебно-медицинской экспертизы по поводу дефектов медицинской помощи

В РФ за 3 года (1996 - 1998) видно по данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы было произведено 2436 комиссионных экспертиз, из которых 52,7% - по уголовным делам. Кроме того, были произведены 22 экспертизы, связанные не с профессиональными, а с уголовными преступлениями медицинских работников (взятка, служебный подлог и пр.).

В эти годы проявилась четкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к медицинским учреждениям или медицинским работникам (39,1%). Наибольшее число таких экспертиз проведено в Москве (7,7%), Волгоградской области (7,3), Санкт-Петербурге (7), Пермской области (6,5), Красноярском крае (5,5%).

По специальностям медицинские работники обвинялись в профессиональных правонарушениях в следующем порядке: хирурги (28,1%), акушеры-гинекологи (21,1), терапевты (10,6), педиатры (6,4), стоматологи (5,7), травматологи (5,3), анестезиологи и реаниматологи (3,9), нейрохирурги (2,4), офтальмологи (2), врачи скорой медицинской помощи (2), невропатологи (1,9%).

Средний медицинский персонал привлекался к ответственности в 4,5%.

Интересно, что иски к частнопрактикующим врачам и к народным целителям предъявлялись всего в 8 случаях за 3 года.

Дефекты медицинской помощи были выявлены в 41,3%. В других субъектах Федерации этот показатель колеблется от 40 до 64%. Забегая вперед, отметим, что исключением в этом отношении является Ростовская область, где этот показатель равен 34,8%.

Вопреки анализу прошлых лет дефекты диагностики встречались не в 4 раза чаще, чем дефекты в лечении, а в таком же количестве или даже несколько реже. На догоспитальном этапе они были отмечены соответственно в 26,8 и 31,5% в лечении, на госпитальном (который превысил почти в 2 раза догоспитальный), дефекты в диагностике были в 39,6% случаев, в лечении - в 32,4%.

В 15,6% наблюдений выявленные дефекты непосредственно привели к летальному исходу (например, повреждение крупного сосуда или жизненно важного органа, переливание иногруппной крови, введение неназначенных инъекций и пр.). В 28,3% случаев ДМП способствовали наступлению смерти, в 15,9 - ДМП привел к стойкой утрате трудоспособности, в 17,4 - усугубил тяжесть состояния больных, в 10,1% удлинил срок лечения.

Сущность дефектов в профессиональной деятельности на догоспитальном этапе заключается в дефектах диагностики, лечении, поздней госпитализации, дефектах транспортировки, вакцинации, в отказе в направлении на стационарное обследование, в несоблюдении санитарно-гигиенических норм.

На госпитальном были отмечены: нераспознавание основного заболевания или его осложнения, недостатки лечения, поздняя диагностика и госпитализация, отказ в госпитализации, затягивание или дефекты хирургического лечения, ошибки при проведении процедур, неправильное применение лекарственных средств.

Причины ДМП на догоспитальном этапе заключаются: в недостаточной квалификации медработника, ошибках при введении вакцины, неполном обследовании, невнимательном отношении к больному, недостатках в организации лечебного процесса, объективных трудностях при оказании медицинской помощи, недооценке тяжести состояния больного (приводятся в порядке частоты встречаемости).

Причины ДМП на госпитальном этапе: недостаточная квалификация медицинского работника, неполноценное обследование, недостатки организации лечебного процесса, невнимательное отношение к больному, объективные трудности в оказании медицинской помощи.

По данным начальника Московского областного бюро СМЭ проф. В.В. Жарова (2001), число экспертиз по врачебным делам в последнее время возросло, что связано с "профессиональным нигилизмом" медицинских работников, резким ухудшением качества подготовки врачей и среднего медперсонала, достаточным знанием пациентами правовых норм, регламентирующих охрану здоровья граждан, введением в действие с 1997 г. нового УК РФ с широким спектром статей об уголовной ответственности медработников.

За последние 10 лет в г. Москве отмечен рост производства экспертиз по гражданским искам по сравнению с уголовными делами (с 10 - 15% в 1995 г. до 60 - 75 в 2001). Причем, по данным С.В. Ерофеева , доля исков в Москве в 2 раза выше, чем в областях центрального округа, и тенденция их роста наблюдается даже в случаях смерти больных.

Причем определяющую роль в разрешении претензий ЛПУ играют женщины, предпочитающие гражданские иски. Среди всех дефектов медицинской помощи, которые он выявил в Москве, чаще других встречались недостаточное обследование (22%), неправильная оценка клинических данных (21,3), неправильный прогноз течения (23,2), нарушения, связанные с информированием больного (21%).

Поводами для возбуждения дела были жалобы пациентов и их родственников, представление прокуратуры, ходатайство адвокатов и самих медицинских работников. Чаще всего судебно-медицинские экспертизы проведены в связи с обвинением хирургов (20 - 25%), акушеров-гинекологов (10 - 15), стоматологов (10 - 15%).

Профессор В.В. Жаров отмечает, что наиболее частыми причинами ДМП явились: отсутствие индивидуального подхода в пациенту ("усредненный подход"), недостаточная преемственность разных медицинских учреждений, ненадлежащее ведение медицинской документации, недостаточный профессиональный уровень врачей, недооценка тяжести состояния больного и многое другое. Он обратил внимание, что врачи лишь в единичных случаях привлекаются к уголовной ответственности, несмотря на установление прямой причинной связи наступления смерти с ДМП, но в 95% случаев уголовные дела прекращались из-за отсутствия состава преступления в действиях врача.

Нами проведен анализ судебно-медицинских экспертиз, произведенных в Бюро СМЭ РО по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников за 1989 - 2000 гг. Целью данного анализа было, в частности, сравнение данных о такого рода экспертизах с аналогичными за 60-е гг., приведенными выше. Кроме того, поскольку эти экспертизы в определенной степени отражают состояние здравоохранения в регионе, интерес представляло сравнение данных о такого рода делах в условиях государственного бюджетного финансирования и в условиях введенного с 1994 г. обязательного медицинского страхования. Как известно, введение ОМС значительно изменило всю систему медицинского обслуживания населения. Необходимость оплаты большое количества видов медицинской помощи изменила отношение населения к медицине вообще, к врачам и другим медицинским работникам. Для очень многих людей надлежащая медицинская помощь оказалась практически недоступной. Вместе с тем при оплате таковой население вправе требовать надлежащего лечения, что происходит далеко не всегда.

Анализу подвергнуто 269 случаев за период в 12 лет.

Нами взяты два периода: первый - период бюджетного финансирования в 1989 -

1993    гг., второй - при переходе на систему ОМС и в период ее функционирования в

1994    - 2000 гг.

Количественные показатели судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников в первом периоде следующие: 1989 г. - 30 экспертиз, 1990 - 27, 1991 - 19, 1992 - 32, 1993 - 24. Всего 132 экспертизы. Из этого количества 59 пришлось на хирургов всех профилей, 30 - на акушеров- гинекологов, 9 - педиатров, 18 - терапевтов, прочие медицинские специальности - 14, лиц среднего медицинского персонала - 2.

При анализе данного, достаточно объемного, материала обращают на себя внимание следующие моменты:

а)         преобладают экспертизы по врачам ургентных специальностей, что объяснимо контингентом поступающих к ним больных, быстро развивающейся патологией и необходимостью срочных диагностических и лечебных мероприятий;

б)        изучение экспертных заключений по врачебным делам показывает, что экспертами выявлены недостатки в диагностической и лечебной работе в общем в 34,8% исследованных случаев (всего - 46 случаев), в остальных - жалобы следует признать необоснованными;

в)         подавляющее число экспертиз проведено по постановлениям прокуратуры и следственных отделов органов внутренних дел и лишь единичные - по определениям судов по делам по гражданским искам.

По характеру недостатков в медицинской деятельности исследуемые случаи в соответствии с общепринятой ныне классификацией распределились следующим образом: п. 1 классификации (профессиональные преступления) - 11 случаев, п. 2 (неосторожные действия (бездействия) - 12 случаев, п. 3 (врачебные ошибки) - 12 случаев, п. 4 (несчастные случаи) - 11 случаев.

При исключении экспертиз по общеуголовным преступлениям медицинских работников (взятки, выдача подложных документов, нарушение правил оборота наркотических веществ и др.) количество случаев экспертиз по разбору недостатков действительно профессионального медицинского характера составляет 35, т. е. 26,5%.

Разделение случаев выявленных недостатков в медицинской деятельности на приведенные выше пункты в значительной мере условно, так как во всех налицо определенная теоретическая и практическая неподготовленность медицинского персонала, организационная беспомощность, неумение анализировать ситуацию, принимать быстрые и четкие диагностические и лечебные решения. Это нередко сочетается с бездушием, а подчас и с грубыми деонтологическими нарушениями. Причины последних хорошо известны и нередко обсуждались медицинской общественностью, в значительной мере отражают состояние общества в тот период жизни страны.

Есть основания полагать, что в ряде исследованных случаев, закончившихся неблагоприятным исходом, первопричинами их были именно бездушие медицинского персонала по отношению к больным, сопровождавшееся деонтологическими нарушениями, а следствие этого - негативные действия (бездействие) чисто медицинского плана. Именно этим объяснялось, вероятно, по меньшей мере настороженное отношение части общества к организации медицинской помощи населению.

Интерес представляют следующие данные. Дефекты медицинской помощи (ДМП) на догоспитальном этапе составили 28%, на госпитальном этапе - 41%. В прочих случаях ДМП наблюдались и на том и на другом этапах. В 15% наблюдений выявленные дефекты непосредственно привели к летальному исходу, в 30% случаев ДМП способствовали наступлению смерти, в 16 - ДМП сами по себе привели к стойкой утрате общей трудоспособности, в 19 - усугубили тяжесть течения основных патологических процессов, в 20% случаев - удлинили сроки лечения.

При переходе на систему ОМС, при всех благих намерениях организаторов этого перехода, общество встретилось с рядом отрицательных явлений, ранее неведомых, - в том числе с необходимостью оплаты медицинских услуг, лекарств, питания больных в стационарах. Для значительной части населения это означает фактическую невозможность надлежащего лечения. При этом общеизвестным является факт постоянного повышения цен за лечение. Система ОМС в теперешнем состоянии не искоренила ранее существовавших недостатков государственной медицинской службы.

Переход на систему ОМС по времени почти совпал с другими изменениями в стране

-          принятием целого ряда законодательных актов, определяющих медицинское обеспечение граждан, введением в действие нового уголовного законодательства с 1 января 1997 г., широким распространением частной медицинской практики и др., появлением в гражданском законодательстве понятия морального вреда. Это отразилось определенным образом на изменениях во взаимоотношениях граждан и медицинских организаций

-          намного больше стало случаев гражданских исков, подаваемых в суды при неблагоприятных исходах лечения больных, минуя прокурорские проверки, причем во всех случаях появляются требования возмещения морального и физического вреда в денежном выражении в случаях неблагоприятных исходов медицинских вмешательств.

При анализе судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам и гражданским искам по профессиональной деятельности медицинских работников во втором периоде после перехода на систему ОМС за 7 лет - с 1994 г. по 2000 г. - исследованию подвергнуто 141 заключение экспертов.

Количественные показатели этого периода следующие: 1994 г. - 25 экспертиз, 1995 - 13, 1996 - 18, 1998 - 17, 1999 - 17, 2000 - 27. По медицинским специальностям материал распределился следующим образом: хирурги всех профилей - 48, акушеры-гинекологи - 24, педиатры - 10, терапевты всех профилей - 10, другие медицинские специальности - 43, медицинские сестры - 2, частные врачи - 2, "народный целитель" - 2.

При исключении "врачебных дел" общеуголовного характера количество экспертных заключений, где указано наличие существенных недостатков чисто медицинского характера, составляет 53%.

По характеру допущенных недостатков "врачебные дела" распределились следующим образом (по ранее приведенной классификации): п. 1 (умышленные преступления) - 11 случаев, п. 2 (неосторожные действия) - 36, п. 3 (врачебные ошибки) - 30, п. 4 (несчастные случаи) - 20.

Разделение случаев по последним пунктам, при отсутствии конкретных указаний в УК, в значительной мере условно. При анализе представленных для экспертиз материалов уголовных и гражданских дел, медицинских документов встречаются и профессиональная неграмотность, и откровенное бездушие, и отсутствие профессиональной настороженности в отношении возможного развития болезни, и деон- тологические нарушения, взаимно накладывающиеся друг на друга.

Все это, наряду с характером самого патологического процесса, предопределяло неблагоприятный исход.

При анализе нашего материала обращает внимание факт значительного возрастания экспертиз по гражданским искам. Если ранее, как мы упоминали, такие случаи были единичными, то начиная с 1996 г. число такого р ода исков к медицинским учреждениям неуклонно растет: 1996 г. - 2 экспертизы по гражданским делам по частным искам, 1997 - 10 экспертиз, 1998 - 10 экспертиз, 1999 - 9 экспертиз, 2000 - 14 экспертиз. Есть основания полагать, что число гражданских исков по возмещению физического и компенсации морального вреда гражданам в связи с профессиональной медицинской деятельностью будет возрастать, следовательно, будет увеличиваться и число судебно-медицинских экспертиз по такого рода делам.

Обращает на себя внимание то, что за последние два года проведено 2 экспертизы по незаконному врачеванию так называемыми "народными целителями" при отсутствии лицензии на занятие частной медицинской практикой. В обоих случаях экспертами сделаны выводы о существенном влиянии действий и лечебных рекомендаций этих лиц на наступление неблагоприятных исходов. Ранее судебно- медицинских экспертиз по деятельности представителей нетрадиционной медицины не было, тем не менее очевидно, что такая деятельность сама по себе представляет собой предмет серьезного изучения.

ДМП на догоспитальном этапе составили 22%, на госпитальном этапе - 39%. В прочих случаях ДМП наблюдались на обоих этапах, в том числе 3 случая - при лечении более чем в двух стационарах.

Непосредственная связь допущенных дефектов медицинской помощи с летальными исходами установлена в 15% наблюдений. В 28% случаев ДМП способствовали наступлению смерти. ДМП привели к стойкой утрате общей трудоспособности в 11%. В 24% случаев усугубили тяжесть состояния больных, в 22% удлинили сроки временной нетрудоспособности.

Из этого следует, что переход на систему ОМС не способствовал улучшению медицинского обслуживания населения.

Заслуживает внимания следующий факт. Изучение представляемых для производства экспертиз материалов дел в последние годы свидетельствует о появлении специалистов-врачей, активно участвующих в возникновении и проведении так называемых "врачебных дел". Это участие заключается в подготовке жалоб, редактировании вопросов судов в их определениях о назначении судебно-медицинских экспертиз, различных комментариев медицинской и иной документации, содержащейся в материалах дел, появлении заключений так называемых независимых специалистов, одним словом, в оказании специальной помощи адвокатам, представляющим интересы истцов.

На наш взгляд, в самом факте участия врачей, выступающих в качестве врачей- экспертов, нет ничего предосудительного. Однако определенную настороженность вызывают следующие моменты: работа этих врачей заведомо не может быть объективной, так как предопределена существом исков клиентов - обвинительным уклоном; судами, вопреки существующим требованиям УПК и ГПК, как правило, не проверяется компетентность этих врачей-экспертов, наличие у них соответствующей специализации, опыта экспертной работы, сертификата врача-специалиста, не отбирается подписка о даче заведомо ложного заключения в соответствии со ст. 307 УК РФ. Вместе с тем общепризнанная незащищенность медицинского персонала в силу несовершенства правовой базы дает основания считать, что в ряде случаев неконтролируемая деятельность строго ориентированных в обвинительную сторону врачей, помогающих адвокатам истцов, а также недостаточно подготовленных врачей-экспертов вряд ли поможет рассмотрению исков по существу, а также вряд ли будет способствовать совершенствованию системы здравоохранения в целом.

Еще раз подчеркиваем, что привлечение врачей к рассмотрению гражданских исков - явление, которое иногда можно назвать и положительным, но отношение к этому явлению должно быть осторожным, с учетом того факта, что объективный подход привлекаемых врачей к медицинской стороне изучаемого конкретного вопроса вряд ли возможен. Кроме того, подходить к ним следует как к врачам-экспертам с соблюдением требований УК РФ и УПК РФ об их обязанностях и ответственности.

В изученных материалах гражданских и уголовных дел нет сведений о предъявлении регрессных исков медицинскими учреждениями к врачам, другим медицинским работникам в случаях принятия решений судами в пользу истцов и выплаты лечебными учреждениями денежных компенсаций за причиненный физический и моральный вред.

Исковые суммы по гражданским делам составляют сотни тысяч рублей. Выплаты по ним, в случае принятия решений судами в пользу истцов, могут подорвать финансовую базу учреждений здравоохранения. Объективные заключения судебно- медицинских экспертов бюро СМЭ позволили почти в половине экспертиз по гражданским делам обосновать правильность действий врачей, отсутствие причинно- следственной связи между проведенными диагностическими и лечебными мероприятия и наступившими неблагоприятными последствиями, которые и явились поводами для подачи исковых заявлений. В ряде случаев, основываясь на объективных заключениях бюро СМЭ, значительно снижены суммы исковых требований. Это обстоятельство, по нашему мнению, должно учитываться Минздравом при оценке работы бюро СМЭ. Очень важно подчеркнуть, что заключения экспертов бюро СМЭ всегда были и будут объективными и научно обоснованными.

Выявлены нарушения медицинскими учреждениями чисто правового плана: нарушены законы об информированном согласии на медицинское вмешательство, об отказе от вмешательства. Имеется случай нарушения прав граждан на гарантированную государством охрану здоровья. Из этого следует, что органами здравоохранения не проводится работа по изучению новых законодательных актов, что приводит к ненужным трудностям в работе больниц, поликлиник.

В связи с увеличением числа гражданских исков возрастают требования к качеству медицинской документации, на чем мы остановимся отдельно. Оно, как и раньше, остается неудовлетворительным. Между тем ведение медицинской документации - функциональная обязанность медицинских работников (действующее Положение о лечебно-профилактическом учреждении, утв. приказом Минздрава СССР от 31.07.63 № 395), а, судя по материалам изученных дел, требования органов здравоохранения по улучшению качества медицинской документации лечащими врачами не выполняются. В проведенных экспертизах по искам к частнопрактикующим врачам констатировано, что частные врачи медицинской документации на больных не ведут. Это, по нашему мнению, свидетельствует об отсутствии контроля со стороны органов здравоохранения за работой частных врачей.

Экспертные заключения по "врачебным делам" - важный и доступный источник пополнения знаний врачей, руководителей медицинских учреждений. Наиболее приемлемая форма использования этих материалов для повышения квалификации - работа научных обществ и ассоциаций по медицинским специальностям.