Свёртывание крови

В патогенезе ИБС и инфаркта миокарда наряду с патологией сосудов, генетическими и иммунологическими факторами, личностными особенностями, профессиональными вредностями, воздействиями внешней среды, изменениями биологических ритмов огромное значение имеет реактивность свертывающей системы крови [Струков А. И., 1959; Мясников А. А., 1960; Чазов Е. И., 1966]. Тромбоз сопутствует многим заболеваниям сердца и сосудов. При этом существуют значительные различия между процессами образования, структурой и величиной тромбов в артериальной и венозной системах. В то же время есть существенные отличия и в механизмах тромбообразования [Альфонсов В. В., 1978; Гаврилов А. О., Шилов А. М., 1979]. Не всегда удается выявить связь между внутрисосудистым тромбозом и количественными изменениями факторов коагуляции в плазме крови [Мо-гош Г., 1979]. Очевидным стал тот факт, что у большого числа больных с тромбозами плазменные компоненты коагуляции остаются в пределах нормы, а иногда и снижены.

Именно поэтому в последнее время внимание многих исследователей привлекает роль тромбоцитов в процессе тромбообразования у больных ИБС ([Люсов В. А., 1974; Комаров Ф. И., 1978]. По мнению В. А. Люсова (1974), повышенная свертываемость венозной крови при инфаркте миокарда вследствие усиления адгезии и агрегации тромбоцитов обусловлена гиперкатехоламинемией и серотошшопенией, а также воздействием на тромбоциты продуктов распада некротических участков миокарда, которые содержат тромбопластиноактивные вещества. Автор наблюдал у больных, имеющих на фоне инфаркта миокарда отек легких, нарушения ритма, застойную недостаточность кровообращения, признаки ДВС крови. Как правило, при кардиогенном шоке синдром ДВС свидетельствовал о необратимости шока.

. Практически при любой патологии (инфаркт миокарда, опухоли, атеросклероз, ревматизм и др.) патогенетическим звеном являются те или иные нарушения в системе гемостаза, в конечном итоге характеризующиеся различной степенью геморрагического диатеза вследствие острого, нодострого и хронического внутрисо-судистого свертывания крови [Гаврилов О. К., . Люсов В. А., 1978]. Изменения в механизмах гемостаза, особенно внутрисосу-Дистая активация тромбоцитов, неизбежно ведут к нарушению легочного кровотока, поскольку сосуды легких в силу их анатомических особенностей играют роль фильтра, ловушки для продуктов гиперкоагуляции. Так возникают легочные эмболии, часто являющиеся финалом критических состояний различной природы. Профилактике этого осложнения способствуют своевременные диагностика и лечение венозных тромбозов,   часто   протекающих бессимптомно.

Нередко ИБС и инфаркт миокарда сопровождаются патологическими . состояниями системы мочевыделения. У больных можно наблюдать и гипертоническую почку, и хронический пиелонефрит, и другие заболевания мочевыделительной системы. При лечении таких больных необходимо учитывать, что практически любая патология со стороны почек сопровождается гиперкоагуляционными сдвигами [Воронов В. П., 1974; Зорина С. С, 1977].

Течение инфаркта миокарда иногда осложняется тромбогемор-рагическим синдромом. Он может сопутствовать многим заболеваниям. Физиология этого синдрома приведена в работах М. С. Мачабели (1962, 1978). Автор впервые описала клинику заболевания и предоставила патофизиологические обоснования и методы коррекции этого состояния. При инфаркте миокарда тромбо-геморрагический синдром .-■ проявляется в виде циркуляторных пневмоний, желудочно-кишечных кровотечений, петехиальных кровоизлияний под кожу и в паренхиматозные органы.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о непосредственном участии системы PACK в развитии патологического процесса при ИБС. Наши наблюдения позволили выявить новые закономерности, характеризующие количественную и качественную меру изменения показателей системы PACK у больных ИБС. В ходе наблюдений была использована разработанная нами методика полирегиональной тромбоэластографии.

Полирегиональная тромбоэластография и ее клиническая интерпретация

Диагностические возможности тромбоэластографии как метода исследования гемостаза в настоящее время использованы далеко не полностью. Тромбоэластография представляет собой графическое отображение функционирования всех свертывающих, про-тивосвертывающих и фибринолитических факторов в процессе формирования сгустка или тромба и фибринолиза. Достаточно быстрое и наглядное отображение гемостатических процессов на бумаге, удобство и простата метода позволяют эффективно использовать параметры ТЭГ для оценки системы регуляции агрегатного состояния крови у больных ИБС [Гаврилов О. К., 1979].

Существующие различия между процессами образования, струк^ турой и величиной тромбов в артериальной и венозной системах обусловливают необходимость дифференцированного изучения состояния системы PACK в артериях, венах, полостях сердца.. Получаемая информация открывает большие возможности в успешном и своевременном предотвращении патологического тромбообразования.

Метод полирегиональной тромбоэластографии представляет собой одномоментное получение диагностически значимой информации о состоянии системы PACK в различных участках сосудистого русла. В наших исследованиях использовался отечественный тром-боэластограф «ТРОМБ-4». Производилось одномоментное взятие крови в кюветы тромбоэластографа в процессе мониторного контроля венозного и артериального давления в различных участках 'сердечно-сосудистой системы. Анализировались артериальные и венозные ТЭГ у больных ИБС с редкими приступами стенокардии (контрольная группа), острым инфарктом миокарда в первые сутки с момента развития клинических признаков заболевания, острым инфарктом миокарда, осложнившимся отеком легких. В результате обработки полученного материала мы пришли к выводу, что наиболее чувствительным и информативным показателем тромботического состояния, который к тому же можно отобразить количественно, является изменение нормальной артериовенозной разницы гемостатических потенциалов.

Попытки найти патогномоничные тромбоэластографические критерии для различных форм ИБС привели к изучению большого числа параметров, определяемых из регистрируемых ТЭГ. Наиболее часто используются параметры: г — время реакции, Т — время увеличения амплитуды до максимума, та — максимальная амплитуда.

Приведем методику математического сравнения изменения артериовенозной разницы гемостатических потенциалов в системе PACK. С помощью этой методики оцениваются качественные и количественные сдвиги гемостаза в зависимости от тяжести состояния больного или обширности поражения сердца. Сравнение показателей ТЭГ осуществляется по специальной формуле.

Для понимания этой формулы приводим ее математическое обоснова

ние. Предположим, что имеется две группы чисел: 1-я — IIi = 100, П2=120

и 2-я — Р] = 10 000, Р2=10 020. Арифметическая разница между первым и

вторым числом в каждой группе равна 20, но в первом случае она ощу

тима, так как Щ больше, чем IIi на 20%. Во втором случае разница между

Р2 и Р: составляет всего 0,2%. Практически различия между числами 2-й

группы имеют в 100 раз меньший вес, чем в первой. Из этой закономер

ности и выведена следующая формула

Следовательно, артериовенозная разница показателя Е в исследуемой группе на 42,34% меньше, чем в контрольной группе. Значение этого изменения будет показано в следующих разделах.

Система PACK у больных крупноочаговым (непроникающим) и трансмуральиым инфарктом миокарда

Под нашим наблюдением находились 98 больных острым инфарктом миокарда, из них 29 больных крупноочаговым непроникающим инфарктом и 39 больных траисмуральным инфарктом миокарда. Контрольную группу составили 30 больных ИБС без признаков инфаркта миокарда. По возрастным и половым признакам группы больных были однородными. Кровь из плечевой артерии и кубитальной вены получали обычным пункционным способом. Исследования проводили в первые часы с момента появления начальных признаков болезни, по истечении суток и на 5-е сутки заболевания.

Исследуя гемостатические потенциалы артериальной и венозной крови у здоровых людей и у больных ИБС с редкими приступами стенокардии, мы обнаружили определенную артериовеноз-ную разницу в напряжении гемостаза. В артериальной крови напряжение гемостаза ниже, чем в венозном русле (табл. 5). Необходимо отметить, что более низкий коагуляционный потенциал артериального кровотока зависит от многих параметров величины (рН крови, содержания кислорода, линейной скорости кровотока).

При обследовании больных острым инфарктом миокарда в ишемическую фазу болезни мы выявили резкое уменьшение артериовенозной разницы гемостатических потенциалов (табл. 6). Напряжение артериального и венозного гемостаза стало уравниваться. Такие показатели ТЭГ, как г, К, Т, характеризующие фазу свертывания крови, резко снижались, что косвенно свидетельствовало о повышении активности тромбоцитов. В артериальной крови эта активация выражена больше, чем в венозной. Обнаружена . разница показателей ТЭГ, полученных в первые часы, затем в 1-е и на 5-е сутки с момента развития первых клинических признаков заболевания. Отмечено заметное снижение гемостатических потенциалов артериальной и венозной крови с резким сближением артериовенозной разницы в первые часы с момента развития заболевания. В последующем отмечена тенденция к нормализации показателей как по их размерности, так и в артериовенозном соотношении. В ряде случаев вскоре после спада гемостатической активности мы наблюдали ее резкое увеличение.

У этих больных, как правило, заболевание осложнялось тромбозом мелких ветвей легочной артерии и последующей пневмонией.

Анализируя полученный материал, можно представить реакцию гемостатических потенциалов артериальной и венозной крови при остром инфаркте миокарда следующим образом (рис. 4). У здоровых людей и больных ИБС с редкими приступами стенокардии существует определенная артериовенозная разница гемостатических потенциалов, которые резко меняются в момент начала инфаркта миокарда. В начале острого инфаркта миокарда возрастает напряжение артериального гемостаза. В первые часы заболевания наблюдается сближение показателей ТЭГ венозной и артериальной крови со снижением общекоагуляционного потенциала по типу коагулопатии потребления. В последующие дни, после появления первых клинических признаков заболевания при благоприятном его течении гемостатические потенциалы и их артериовенозная разница постепенно восстанавливаются.

Показатели    ТЭГ    у больных      контрольной группы и больных острым инфарктом миокарда,   осложненным   отеком легких,  приведены в табл.  7. При сравнении   этих   показателей выявлены      существенные   отличия. Ведущим является сдвиг всех показателей в сторону гиперкоагуляции   у больных    с отеком   легких. Показатель г значительно    снижен по сравнению с таковым у больных    ИБС    с   редкими приступами     стенокардии.   Этот  факт свидетельствует    об  активации плазменных факторов свертывания крови, вызванной глубокими нарушениями в кислотно-щелочном состоянии, появлением иедоокисленных продуктов, большинство из которых являются тромбопластически активными веществами. Артериовенозная разница гемостатических потенциалов у больных контрольной группы по показателю г составила 18,7%, а у больных с отеком легких уменьшилась до 13,6%.

Показатели г, К, t, T, характеризующие скорость биохимических процессов, конечным результатом которых является образование фибрин-полимера, резко не отличаются от таковых у больных контрольной группы, но отмечается тенденция к ускорению указанных процессов.

.Особо значительные изменения претерпевает показатель та,. характеризующий активность тромбоцитарного звена гемостаза и зависящий от содержания фибриногена. Он резко возрастает как в артериальном, так и в венозном русле у больных инфарктом миокарда, осложненном отеком легких (табл. 7). У больных с отеком легких существующая в норме артериовенозная разница гемостатических потенциалов уменьшается по показателю та на 20%. Активация тромбоцитарного звена гемостаза в артериальном русле является фактором, отягощающим течение патологического процесса.

Обнаруживается разница в показателях Е и Ci, также отражающих активность тромбоцитов. По показателю г артериовенозная разница гемостатических потенциалов у больных с отеком легких снижалась почти в 2 раза, а по показателю Ci — на 26,4%.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при выраженном нарушении'гемодинамики по малому кругу кровообращения значительно уменьшается функциональная активность легочной ткани, выполняющей функцию фильтра для тромбопластиче-ских веществ. Выраженная гипоксия, наличие трансмурального инфаркта миокарда резко усиливают общекоагуляционный фон. Нарушение функции легких приводит к резкому снижению арте-риовенозной разницы гемостатических потенциалов. Большую роль играет в этом случае открытие артериовенозных шунтов в легких. Кровь, обладающая высокой коагуляционной активностью, минуя легочные капилляры, направляется в артериальный кровоток, что ухудшает коронарное кровообращение. В программу лечения отека легких мы включали прямые антикоагулянты (гепарин), поэтому в ближайшие часы после купирования отека провести повторное тромбоэластографическое исследование не представлялось возможным из-за малой информативности ТЭГ (значительное время г, низкое значение та,, отсутствие показателей К).

Повторное исследование проводилось на 3-й и 4-й дни (6 человек). При оценке показателей ТЭГ у больных этой группы обнаруживалась тенденция к снижению исходного общекоагуляционного уровня и увеличению артериовенозной разницы   гемостатических потенциалов. Нормализация артериовенозной разницы свидетельствовала о нормализации кровообращения и являлась хорошим прогностическим признаком.

Нитроглицерин, гепарин и система PACK

В литературе появились сообщения о высокой эффективности внутривенного применения нитроглицерина в виде спиртового раствора у больных острым инфарктом миокарда [Чазов Е. И., 1979; Chiche P., 1977; Derrida К., 1978 — цит по Голикову А. П., 1979]. Нитроглицерин снижает периферическое сопротивление и увеличивает емкость венозного русла. В результате этого уменьшается нагрузка на сердце, что ведет к снижению потребления кислорода миокардом [Гасилин В. С, 1977; Чазов Е. П., Руда М. Я., 1979; Stelle К. et al., 1978].

В экспериментах на животных и клинике выявлены значительные уменьшения под действием нитроглицерина контрактуры миокардиального волокна в ишемизированной зоне и сокращение в дальнейшем перииифарктной зоны [Harris P., 1975; Hearse D., 1977]. Этот эффект связывают в основном с непосредственным действием нитритов на мембранные структуры миокардиального волокна, а также на саркоцлазматический ретикулум и сократительные белки мышечной структурной единицы, что приводит к адекватному расслаблению и нормализации микроциркулятор-ного кровотока [Michael E. et al., 1976; Wagner H., 1977; Bache R., 1978; Gothert M., 1978; Pagani M., 1978].

Нам не встретились данные литературы о влиянии нитритов на свертывающую систему при их непосредственном введении в венозное русло. Между тем состояние системы свертывания крови во многом определяет клинику, течение и исход инфаркта миокарда. В связи с этим мы исследовали влияние нитроглицерина на некоторые параметры свертывающей системы крови у больных острым инфарктом миокарда.

Под наблюдением находились 30 больных ИБС с редкими приступами стенокардии (контрольная группа), 30 больных острым кругшоочаговым инфарктом миокарда в первые сутки с момента развития клинических признаков заболевания, для лечения которых использовали внутривенное введение раствора нитроглицерина фирмы «БИОФАРМ», 16 больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда, их также лечили внутривенным введением гепарина.

Записывали ТЭГ одновременно венозной и артериальной крови из локтевой вены и плечевой артерии. Первое исследование проводили в момент поступления больного в отделение интенсивной терапии, до включения в программу , лечения нитроглицерина или гепарина. Повторное исследование осуществляли через 2—3 ч после начала лечения.

Нитроглицерин в виде 1% спиртового раствора вводили внутривенно капельно на изотоническом растворе NaCl (1% спиртовый раствор нитроглицерина, 1 мл на 100 мл 0,9% раствора NaCl). Производили графический и мониторный анализ давления в левом и правом желудочках сердца, аорте и легочной артерии, постоянно контролировали ритм сердца и дыхание. Нитроглицерин вводили в течение суток и более (скорость введения — 5—10 капель в минуту). Гепарин вводили внутривенно струйно, ' начальная доза препарата составляла 15 000 ЕД, в дальнейшем по 10 000 ЕД (суточная доза препарата 40 000—60 000 ЕД).

Больные ИБС с редкими приступами 'стенокардии   (контрольная группа) не получали никакой терапии за сутки до исследования.

Проведенные- исследования выявили некоторые особенности в состоянии гемокоагуляции у больных острым инфарктом миокарда, появившиеся в результате лечения нитроглицерином и гепарином (табл. 8). У больных контрольной группы характерной особенностью является наличие артериовенозной разницы в показателях ТЭГ, которые свидетельствуют о процессах гемокоагуляции в венозном участке сосудистого русла, протекающих быстрее, чем в артериальном русле.

У больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда показатели ТЭГ артериальной и венозной крови резко снижены. Некоторые показатели ТЭГ артериальной крови свидетельствуют о более высоком ее гемостатическом потенциале по сравнению с венозной кровью.

В табл. 9 представлены показатели ТЭГ артериальной и венозной крови у больных острым инфарктом миокарда через 2 ч после внутривенного введения нитроглицерина, а также результаты лечения гепарином.

После введения нитроглицерина отмечается клиническое улучшение состояния, нормализуется сердечный ритм, купируются боли, стабилизируются гемодинамические показатели, уменьшается одышка, нередко улучшаются электрокардиографические показатели, снижается активность креатинфосфокиназы (рис. 5). Нитроглицерин оказывает существенное влияние не только на гемодинамические и электрокардиографические показатели, а также на ферментативные процессы, но и на состояние гемокоагуляции. После применения нитроглицерина у больных острым инфарктом миокарда нормализуется артериовенозное соотношение гемостатических потенциалов (табл. 9). Коагуляционная активность в венозном участке становится выше, чем в артериальном, что соответствует нормальному соотношению в системе PACK.

В отличие от нитроглицерина гепарин влияет на состояние коагуляции по-иному (табл. 9). Он снижает общекоагулирующую активность, увеличивает показатель г, уменьшает показатель та. Однако под действием гепарина артериовенозная разница гемостатических потенциалов не восстанавливается.

Таким образом, острый инфакт миокарда резко нарушает стационарное состояние системы PACK. Гепарин не изменяет патологического преобладания коагулирующей активности в артериальном русле. Нитроглицерин нормализует артериовенозное соотношение   в   системе   гемокоагуляции    (рис. 6).   Нормализацию артериовенозной разницы гемостатпческих потенциалов и снижение коагуляционного потенциала в артериальном участке кровотока при лечении больных острым инфарктом миокарда нитроглицерином можно объяснить с позиции общепринятых представлений о субклеточном строении тромбоцитов и механизмов, участвующих в запуске тромбообразования (рис. 7, по О. Ulutin).

Циркуляторные микротубулы тромбоцитов содержат 12—15 нитей, представляющие собой два вида контрактильных белков, которые располагаются параллельно друг другу (тромбастенины). По своей структуре эти белки аналогичны актину й миозину миокарда. В цитоплазме имеется саркоплазматический ретикулум в виде сетчатого образования, в котором расположены митохондрии, оптически плотные тела и а-гранулы. Тело тромбоцита пронизан» тубулами, которые, сообщаются с наружной поверхностью. Эти тубулы служат транспортными каналами для осуществления обменных процессов в тромбоците. При раздражении тромбопласти-чески активными веществами происходят сокращение циркуля-торных микротубул, смещение органелл к центру тромбоцита и образование псевдоподий за счет выпячивания соединенных с поверхностью тубул, что соответствует фазе агрегации. Дальнейшее тромбообразование обусловлено фазой быстрой (оптически плотные тела) и медленной (а-гранулы) секреции. Циркуляторныв микротубулы сокращаются под действием Са2+ при активации тромбастенина кальций-магний-зависимой АТР-азой.

Анализируя современные данные о морфологии и ультр£ми-кроскопической структуре тромбоцитов, можно убедиться в некотором биологическом сходстве определенных клеточных субстанций тромбоцитов и миокардиального волокна. Это привело к предположению о возможном влиянии нитритов непосредственно на тромбоцит (рис. 8, по A. Katz).

При исследовании показателей центральной гемодинамики у больных острым инфарктом до и после лечения нитроглицерином Г™пГМе™ЛИ значительное Увеличение скорости расслабления миокарда и диастолы, снижение конечного диастолического давления в левом желудочке. Это свидетельствует о воздействии нитроглицерина на актомиозиновые связи, которые во время ишемии приобретают контрактурный характер. Улучшение микроцирку-ляторнои гемодинамики в области ишемии миокарда за счет снятия контрактурного сокращения ведет к снижению уровня факторов, провоцирующих активацию тромбоцитов.

Итак, нормализация артериовенозной разницы гемостатических потенциалов крови ii гипокоагуляционный эффект в артериальной крови у больных острым инфарктом миокарда при лечении нитроглицерином обусловлен двумя механизмами, реализованными через дезактивацию и дезагрегацию тромбоцитов (схема 6): 1) устранением сокращения циркулярных микротубул, 2) уменьшением раздражения тромбоцитов вследствие ограничения поступления тромбопластически активных веществ в артериальное русло непосредственно из зоны инфаркта и периин-фарктной зоны. Как показали наши исследования, гепарин не обладает такими свойствами. Он снижает активность плазменных факторов коагуляции, но не ингибирует патологическую активность тромбоцитов. Вследствие этого лечение гепарином не сопровождается восстановлением до нормальных значений артериовенозной разницы гемостатических потенциалов у больных острым инфарктом миокарда.