Свёртывание крови

Впервые заболевания, связанные с недостаточностью тромбоцитов, в 1775 г. описал F. G. Werlhoff. В дальнейшем оказалось, что в основе этой болезни лежит количественная недостаточность тромбоцитов, и заболевание было названо эссенциальной тромбоцитопенией. В начале XX века было показано, что клинические проявления, аналогичные тем, которые наблюдали при болезни Верльгофа, могут встречаться при нормальном или незначительно сниженном числе тромбоцитов. Для обозначения этого состояния первоначально был предложен термин «врожденная псевдогемофилия».

В 1918 г. Е. Glanzmann выявил качественную недостаточность тромбоцитов, характеризовавшуюся нарушением ретракции кровяного сгустка, что он связал с отсутствием гипотетического фактора пластинок ретрактозима и назвал заболевание врожденной геморрагической тромбастенией. В последующие годы были описаны состояния, характеризовавшиеся повышенной кровоточивостью, причиной которых считали качественную неполноценность тромбоцитов. Совершенствование методов исследования системы гемостаза (особенно введение в клиническую практику тестов потребления протромбина и генерации тромбопластина) позволило уточнить патогенез нарушения свертывания крови при них и создать первые классификации.

В 1956 г. Н. Braunsteiner и F. Pakesh предложили разделять заболевания, связанные с качественной неполноценностью тромбоцитов, на две группы: тромбастении и тромбоцитопатии. К 1-й группе они относили заболевания, обусловленные недостаточностью фактора 8 (ретракции), ко 2-й — фактора 3 (тромбо-пластический). Однако с накоплением новых сведений о морфологии и функциях тромбоцитов, полученных На основании изучения их структуры и ультраструктуры, а также обменных и ферментативных процессов, стало ясно, что эта классификация является недостаточной. По решению Комитета по гемостазу и тромбозам для обозначения качественной недостаточности тромбоцитов стали применять термин «тромбоцитопатия».

В настоящее время существует несколько классификаций тромбоцитопатии. Мы не ставим своей целью останавливаться на этих классификациях, так как они довольно широко представлены в литературе, и приведем лишь клинико-лабораторную характеристику наиболее часто встречающихся первичных тромбоцитопатии. Это в первую очередь заболевания, связанные с дефектом механизма освобождения на различных его стадиях, а во вторую с дефицитом пула накопления.

Тромбастения (синдром Гланцманна). В 1918 г. Е. Glanzmann описал наследственный геморрагический диатез, передающийся но аутосомно-рецессивному типу и характеризующийся полным отсутствием или значительным снижением ретракции кровяного* сгустка и увеличением времени кровотечения. A. De Vries и солит, показали, что при этом заболевании отсутствие ретракции сочетается с нормальным потреблением протромбина. С помощью электронной микроскопии тромбоцитов было обнаружено, что их гиаломер не распластывается при соприкосновении с поверхностью подложки и не образуются псевдоподии. В последующие годы было опубликовано большое число работ, посвященных изу-чопшо в тромбоцитах различных факторов свертывания (пластиночные факторы 3, 4), адгезии, агрегации, ферментов, ультра-структуры, а также клинических проявлений и наследования тромбастении.

К настоящему времени установлено, что тромбастенией болеют лица обоего пола при аутосомно-рецессивной передаче патологического гена. В зависимости от гомо- и гетерозиготного состояния, могут быть тяжелые или легкие клинические проявления болезни.. Иногда у гетерозиготных людей выявляют только дефект ретракции при полном отсутствии признаков повышенной кровоточивости. У гомозиготных лиц кровоточивость возникает с раннего1 дтт.тмп :и виде синяков, петехий, пурпуры, кровотечений из сли-ипстых и серозных оболочек, после повреждений и хирургических вмешательств. У женщин часто наблюдаются маточные кровотечении, иногда весьма обильные и упорные. Описывают также кро-попнлчшния в сетчатку, которые могут привести к потере зрения; (особенно повторные). Большую угрозу для жизни больных представляют кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга. Основным лабораторным признаком заболевания является отсутствие или резкое снижение ретракции кровяного сгустка, которая может быть частично или полностью восстановлена при добавлении in vitro к плазме MgCb. Время кровотечения увеличено, особенно при исследовании по методу Айви. Число тромбоцитов обычно в пределах нормы или немного снижено. В обычном световом микроскопе их аномалии выявить не удается. В фазово-контрастном микроскопе наблюдают отсутствие спонтанной адгезии к стеклу, а при образовании фибрина не происходит соединение тромбоцитов с нитями фибрина. Последний не натягивается между выростами тромбоцитов и поэтому фибриновые волокна располагаются беспорядочно, не образуя плотной сети. Адгезия тромбоцитов к коллагену и субэндотелию не нарушена как in vivo, так и in vitro.

Агрегация под влиянием ADP полностью отсутствует, даже при использовании высоких концентраций ADP. Под действием ADP только изменяется форма тромбоцитов, очень редко возникают агрегаты, состоящие из 3—5 тромбоцитов. Деффектна и агрегация, индуцируемая тромбином, коллагеном и адреналином, агрегация под действием бычьего фибриногена происходит нормально. Потребление протромбина и тест генерации тромбопластина с тромбоцитами больного не изменены. Иногда наблюдается умеренное снижение пластиночного фактора 3, что, очевидно, связано с абсолютным дефектом агрегации. Содержание кислой фосфатазы в пластинках снижено. Высвобождение из тромбоцитов внутри-пластиночных факторов 3 и 4, ADP, ATP, серотонина и других под влиянием коллагена, тромбина происходит нормально. Это свидетельствует о том, что для реакции высвобождения агрегация тромбоцитов не является обязательной.

У большинства больных тромбастенией уровень внутриклеточного фибриногена снижен, а адсорбированного на поверхности — нормальный. У отдельных больных в тромбоцитах снижается содержание сиаловых кислот и S-тромбастенина. При биохимических исследованиях тромбоцитов показано, что снижен уровень пируваткиназы и глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы, АТР. Утилизация глюкозы и образование молочной кислоты также нарушены. На основании представленных данных можно заключить, что существуют два типа тромбастении (табл.,12). А. Т. Nurden и J. P. Caen (1974), В. Podllsak и В. Brunswig (1976) обнаружили, что в мембранах тромбоцитов при тромбастении отсутствует один из гликопротеидов (молекулярная масса 135 000 дальтон), который необходим для взаимодействия этих клеток с АДР.

При электронной микроскопии тромбоцитов больных с тромбастенией обнаружено плохое прилипание тромбоцитов к мембранам, снижение или полное отсутствие образования псевдоподий и распластывание гиаломера. Методом тонких срезов выявлены и ультраструктурные    нарушения,    выражающиеся    в повышении числа жировых пятен, вакуолизации а-гранул, увеличении размеров митохондрий, а иногда и гиалоплазмы. При добавлении ADP органеллы тромбоцитов собираются в центре клетки. Под действием коллагена увеличивается эндоплазматическая микроканали-кулярная система, которая образует мицеллы, возрастают размеры плотных телец.

В патогенезе нарушения гемостаза можно различать два механизма, соответствующие двум типам тромбастении. При I типе снижен уровень фибриногена пластинок, отсутствует взаимосвязь тромбоцитов и фибрина, существует дефицит S-тромбастенина и сиаловых кислот в мембранах. Этот тип характеризуется полным отсутствием ретракции кровяного сгустка и агрегации. При II типе имеется дефект гликолиза, снижен уровень пируваткиназы, глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы и АТР; этот тип является энзимопатией. Дефект ретракции при нем не абсолютный, но нарушены взаимоотношения между фибрином и тромбоцитами.

Дальнейшее исследование при тромбастениях должно быть сосредоточено на изучении мембран тромбоцитов и уточнении их строения, что позволит проводить анализ на молекулярном уровне.

Первичная (функциональная) тромбоцитопатия. Первичная тромбоцитопатия встречается у лиц обоего пола и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Симптомы заболевания могут проявляться в любом возрасте и варьируют по тяжести. Чаще всего отмечают легкое возникновение синяков, пурпуру, носовые т доспевые кровотечения, длительное кровотечение из малых ран и разрезов, после экстракции зубов. Кровотечения из половых органов и желудочно-кишечного тракта наблюдают редко. У единичных больных возникают кровоизлияния в суставы (спонтанные или посттравматические). Тяжесть геморрагических проявлений может изменяться во времени. Иногда тяжелые кровотечения, начавшиеся в раннем детстве, стихают после наступления пубертатного периода, хотя лабораторные тесты при этом не меняются, У отдельных больных первые признаки кровоточивости появляются только после хирургических вмешательств.

При лабораторных исследованиях обнаруживают увеличение времени кровотечения (особенно при использовании метода Айви). Этот показатель может колебаться у одного и того же больного в различные периоды наблюдения. Особенно значительно он увеличивается в период обострения геморрагического синдрома. Симптом жгута отрицательный, ретракция кровяного сгустка не нарушена. Число тромбоцитов обычно в пределах нормы или незначительно снижено. В световом микроскопе видны пластинки небольших размеров и одинаковой формы. Потребление протромбина, тест генерации тромбопластина с тромбоцитами больного и уровень фактора 3 пластинок нарушены. Однако после разрушения тромбоцитов (дистиллированной водой, ультразвуком, замораживанием и оттаиванием) эти показатели возвращаются к нормальным значениям.

Резистентность пластинок к гипотоническим растворам повышена. Распад тромбоцитов начинается под действием 0,3% раствора и продолжается вплоть до применения дистиллированной воды (норма — 0,4—0,3% раствор NaCl). В норме в 0,3—0,4% растворе NaCl при электронной микроскопии 37—70% тромбоцитов имеют саблевидную форму, при первичной тромбоцитопатии их количество не превышает 6%. В большинстве пластинок сохраняются гранулы, которые, однако, располагаются беспорядочно. При распластывании пластинок также отмечено сохранение гранул. Эти данные позволяют полагать, что в тромбоцитах имеют место морфологические признаки блокирования дезинтеграции и нарушения реакции высвобождения.

С помощью метода тонких срезов выявлено нарушение ультраструктуры тромбоцитов. Наиболее важным признаком можно считать наличие аномалий а-гранул, которые ярко проявляются после добавления веществ, вызывающих реакцию высвобождения. Так, при средней тяжести течения заболевания в ответ на действие коллагена большинство гранул концентрируется в центре клетки, а при более тяжелых стадиях они расположены нерегулярно. Отмечаются также расширение эндоплазматической сети и появление широких цистериообразных вакуолей. Под действием дистиллированной воды большинство гранул остается в клетке. Описанные изменения аналогичны наблюдаемым при тромбоци-топатиях, возникающих под действием ацетилсалициловой кислоты.

Из других выявляемых лабораторными методами изменений отметим снижение адгезии тромбоцитов к стеклу. Агрегация тромбоцитов под действием АТР дает нормальную первичную кривую, но вторичная кривая не возникает и быстро происходит дезагрегация. Дефектна и агрегация, индуцируемая коллагеном. Агрегация, вызываемая бычьим фибрином и ристоцетином, происходит нормально. Содержание и высвобождение пластиночного фактора 4 снижены. Высвобождение ADP под действием соединительной ткани и дистиллированной воды протекает плохо. Уровень липи-дов и фосфолипидов в тромбоцитах не отличается от нормального. Таким образом, при первичной тромбоцитопатии основным патогенетическим механизмом в возникновении повышенной кровоточивости является дефект высвобождения в окружающую среду в процессе свертывания крови тромбоцитарных факторов 3 и 4, ADP, серотонина и др.

Болезни «пула накопления» (дефицитные тромбоцитопатии). Заболевание — дефицитные тромбоцитопатии — впервые описали в 1965 г. Е. J. W. Bowie и соавт., а в 1970 г. Н. Holmsen и Н. J. Weiss назвали ее «болезнью пула накопления». Наследуется ■заболевание    по  аутосомно-доминантному    типу,    поражая лиц

■ обоего пола. Клинические признаки аналогичны тем, которые наблюдают при первичной тромбоцитопатии.

При лабораторных исследованиях наблюдаются увеличение времени кровотечения, положительный симптом жгута, нормальная ретракция кровяного сгустка и нормальная адгезия к коллагену. Потребление протромбина, тест генерации тромбопластина с пластинками больного и уровень фактора 3 снижены. Однако

, в отличие от первичной тромбоцитопатии эти показатели не нормализуются после разрушения тромбоцитов дистиллированной водой, ультразвуком, замораживанием и оттаиванием. Содержание адениловых нуклеотидов, особенно ADP, серотонина снижено. Первичная агрегация под действием ADP, дистиллированной воды и эшшефрина происходит нормально, но вторичная агрегация не возникает, нарушена и агрегация под действием коллагена. При исследовании тонких срезов тромбоцитов обнаружено уменьшение числа плотных телец и а-гранул.

В 1973 A. L. Willis и Н. J. Weiss впервые установили, что при болезни «пула накопления» имеет место наследственный дефицит пластиночного простагландина.

Таким образом, при данном заболевании в тромбоцитах снижено . содержание веществ, которые в норме секретируются ими в окружающую среду в процессе свертывания крови. Происходит ' это в результате того, что а-гранулы не способны накапливать такие вещества.

Синдром гигантских тромбоцитов (синдром Бернара — Сулье, макроцитарная тромбоцитодистрофия). В 1947 г. A. Fonio, а в 1948 г. J. Bernard и J. P. Soulier описали качественный дефект тромбоцитов, характеризовавшийся наличием в крови больных гигантских пластинок. Причем в случае, описанном A. Fonio, гигантские пластинки не содержали гранул, а в случае, описанном J. Bernard и J. P. Soulier, пластинки включали нормальный гра-яуломер.

Синдром Бернара — Сулье наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но известны ж случаи неполной рецессивности. Клинические проявления не отличаются от тех, которые характерные для первичных тромбоцитопатий. Возможно появление гигантских пластинок при других заболеваниях, без наследственного анамнеза (вторичный синдром Бернара — Сулье).

На основании изменений, выявленных с помощью лабораторных методов, и морфологии тромбоцитов различают два типа синдрома гигантских пластинок. Первый тип протекает с дефектом механизма высвобождения и наличием гранул в пластинках (тип Бернара — Сулье). При нем обнаруживают увеличение времени кровотечения, нормальное или незначительное уменьшение числа тромбоцитов, имеющих гигантские размеры (до 6—8 мкм). Потребление протромбина, тест генерации тромбопластина с тромбоцитами больного и содержание фактора 3 снижены и нормализуются после разрушения тромбоцитов. Первичная агрегация под действием АТР происходит нормально, вторичная агрегация ненаблюдается, дезагрегация наступает очень быстро. Нарушена агрегация, вызываемая фибриногеном и ристоцетином. Содержание ADP в тромбоцитах высокое, а его высвобождение снижено. Плотные тельца и а-гранулы тромбоцитов могут собираться в центре, их содержание нормальное или незначительно уменьшено. Таким образом, при этом типе заболевания имеются признаки, присущие тромбоцитопатиям, протекающим с нарушением механизма высвобождения.

Второй тип болезни характеризуется снижением уровня ADP в тромбоцитах и значительным уменьшением содержания а-гранул; и плотных телец, т. е. имеет признаки болезни «пула накопления».

Для синдрома Бернара — Сулье патогномонично отсутствие агрегации пластинок бычьим фибриногеном, что является одним из основных диагностических критериев (как и отсутствие агрегации тромбоцитов ристоцетином при болезни Виллебранда). Это связано с дефектом мембраны тромбоцитов, в которой отсутствует один из гликопротеидов, являющийся рецептором для связывания комплекса фактора VIII — фактор Виллебранда. По этому признаку синдром гигантских пластинок сходен с болезнью Виллебранда, но при последней этот дефицит имеет плазменный генез. Эти наблюдения получили дальнейшее подтверждение в работах; Н. J. Weiss и соавт. (1974), которые показали, что при синдроме гигантских пластинок снижена адгезия тромбоцитов к субэндотелию сосудов, что наблюдается и при болезни Виллебранда.

При других тромбоцитопатиях качественная недостаточность, тромбоцитов сочетается с изменениями и аномалиями в различных органах и системах, также имеющих наследственный характер. Так, при синдроме Мая — Хегглина одновременно с патологией тромбоцитов в цитоплазме лейкоцитов обнаруживают круглые тельца. Заболевание впервые описал R. Hegglin (1945). Оно» ласледуется по аутосомно-доминантному типу и наблюдается у лиц обоего пола. Клинические проявления заболевания отличаются большим разнообразием. Могут встречаться бессимптомные носители аномалии, но у большинства больных возникают геморрагические проявления различной степени выраженности, аналогичные описанным при первичной тромбоцитопатий.

При лабораторных исследованиях обнаруживают увеличение времени кровотечения, умеренную тромбоцитопению с наличием большого числа гигантских пластинок. При изучении функций тромбоцитов различают два типа пластинок. При наличии 1-го типа нет никаких нарушений. При 2-м типе могут быть дефект адгезии к стеклу, нарушение агрегации и высвобождения 3 фактора. Показано, что, если за основу берется число тромбоцитов, то содержание ферментов и различных субстанций (факторы свертывания, ADP, серотонин и др.) повышено, как и при синдроме Бернара — Сулье, если же берется их объем, то уровень ферментов снижен. С помощью электронной микроскопии показано, что основную массу тромбоцитов составляют незрелые формы.

Отличить синдром  Мая — Хегглина    от синдрома    гигантских

пластинок можно только при тщательном исследовании лейкоци--

тов на наличие телец Dohle, так как и морфология тромбоцитов

и лабораторные показатели при этих двух состояниях практически

i одинаковые.

При синдроме Херманского — Пудлака, описанном в 1959 г., геморрагические проявления сочетаются с альбинизмом и наличием в макрофагах костного мозга черного или зеленовато-голубого пигмента, однако такого пигмента может и не быть. При этом заболевании увеличено время кровотечения, наблюдаются положительный симптом жгута, снижение уровня фактора 3 тромбоцитов, отсутствие агрегации под влиянием коллагена. Пер-> вичная агрегация, вызываемая серотонином, ADP, адреналином и тромбином, происходит нормально, вторичная не возникает. Содержание адениловых нуклеотидов, особенно ADP, снижено, так как, по данным D. С. Mills (1970), тромбоциты не могут захватывать и накапливать метаболически инертные адениловые нуклео-тиды. Следовательно, изменения, выявляемые при этом заболевании, характерны для болезни «пула накопления».

Синдром Эрлеса — Данлоса характеризуется недостаточным остеогенезом, а также другими болезнями соединительной ткани и геморрагиями. Различают два типа симптомов. Первый связан с патологией соединительной ткани (повышенная подвижность суставов, гиперэластичность кожи, нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата с частыми переломами и снижением раз-пития костей, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, наличие голубых склер). Второй тип проявляется повышенной кровоточивостью, имеющей клини^ ческие и лабораторные признаки первичной (функциональной) тромбоцитопатий.

При синдроме Вискотта — Олдрича развивается иммунодефи-цитное состояние, наследуемое по сцепленному с полом рецессивному типу. Он протекает с тромбоцитопенией, экземой и пиоген-ными инфекциями. Больные часто погибают от инфекционных осложнений, возникших в результате нарушения гуморального и клеточного иммунитета. Геморрагии проявляются в виде пурпуры, носовых и желудочно-кишечных кровотечений. Дефект тромбоцитов несет черты метаболической недостаточности (снижение потребления глюкозы, продукции молочной кислоты, синтеза белка и гликолитических продуктов, фактора 3 и его высвобождения).

Таким образом выявлены ультраструктурные, биохимические и ферментативные изменения в тромбоцитах больных с наследственной функциональной недостаточностью. Это привело к расширению представлений о патогенезе заболеваний. Дальнейшей задачей является разработка методов избирательного воздействия на нарушенные функции тромбоцитов, что будет способствовать внедрению эффективной терапии    данной группы    заболеваний.