Свёртывание крови

Современные достижения в хирургическом лечении больных гемофилией неразрывно связаны с развитием методов управления системой PACK. Можно выделить три основных периода развития проблемы гемофилии.

В первый период в лечении геморрагических осложнений гемофилии было показано патогенетическое значение трансфузий цельной крови, плазмы, сыворотки крови, с помощью которых больным вводили еще неизвестные в то время гипотетические факторы, нормализующие нарушенное время свертывания крови. Между тем многочисленные клинические наблюдения свидетельствовали, что такой «гемостатической защиты» недостаточно для хирургических вмешательств, поэтому характерное для этого периода требование «всякого хирургического вмешательства, даже такое, как удаление зуба, у больного гемофилией следует избегать» было закономерно и вполне оправдано.

Основным достижением этого периода является открытие в 1937 г. .A. Patek и, F. Tailor антигемофильного глобулина. Однако начавшаяся 4 вторая мировая война приостановила эти исследования. Важное значение имели работы A. Quick (1947), разработавшего новые методы коагулологи-ческих исследований, экспериментальные работы К. Brinkhous (1947) по применению замороженной антигемофильной плазмы. Исключительная роль J. Colin (1947), разработавшего метод спиртового фракционирования плазмы и других способов.

Второй период характеризуется широким применением при гемофилии .антигемофильной плазмы. Теоретические основы для ее клинического применения были наиболее полно представлены в работе К. Brinkhous (1956). Большой вклад в развитие экстренной хирургии у больных гемофилией в этот период внесли известные советские [Гроздов Д. М., Пациора М. Д., 1962; Филатов А. Н., 1964, 1964; Абдуллаев Г. М., 1968] и зарубежные '[Roberts H. R. et al., 1964] хирурги, которые совместно с гематологами и коагулологами разработали методы применения плазмы при оперативных вмешательствах.

Между тем попытки отдельных энтузиастов распространить использование антигемофильной плазмы при ортопедических операциях [de Pal-ma А., 1957] не имели последователей из-за тяжелых геморрагических -осложнений и высокой послеоперационной смертности больных. Из аналитического обзора A. Britten и Е. Sabrman (1965) следует, что послеоперационная смертность больных при использовании для гемостатической защиты трансфузий такой плазмы составляла при больших хирургических вмешательствах около 50%. Из работ Г. М. Абдуллаева (1964) и К. М. Миткуса (1966) стало очевидным, что 90% больших операций прн использовании плазмы сопровождается геморрагическими осложнениями. Наиболее-часто тяжелые осложнения возникали при операциях на костях. Некоторых больных удалось спасти только благодаря многократным прямым и заменным трансфузиям крови.

Определенное развитие в период использования антигемофильной плазмы получила только так называемая малая хирургия (удаление зуба,, вросшего ногтя, вскрытие абсцесса и др.). Вместе с тем наличие гемофилии считали прямым противопоказанием к большим хирургическим вмешательствам, если не было жизненных показаний. Однако усовершенствование методов лечения позволило значительно увеличить продолжительность жизни больных гемофилией, большинство из которых уже не погибали, как ранее, в детском и юношеском возрасте. Одновременно с этим: все более необходимым становилось создание совершенных методов гемостатической терапии при хирургических вмешательствах. Один из видных: специалистов в области гемофилии S. van Creveld (1969) справедливо отметил, что именно из потребностей хирургии при гемофилии и возникла необходимость в получении концентрированных препаратов факторов VIII

и IX.

Третий период развития хирургической помощи больным гемофилией) характеризуется коренным пересмотром сложившихся ранее представлений о роли и значении ее при гемофилии. Новые перспективы в этой области раскрылись в связи с получением мощных гемостатических-средств — концентратов факторов VIII и IX, выделенных из плазмы человека. В странах с развитой системой оказания больным гемофилией специализированной помощи антигемофильную плазму для лечения осложнений этого заболевания, а тем более при операциях, уже не применяют.. Последняя является только сырьем для получения соответствующих концентратов.

В нашей стране первые сообщения о применении криопреципитата при хирургических вмешательствах появились в 1969 г. (Д. М. Гроздов и соавт.,. Р. А. Рутберг и соавт., И. А. Харченко, Я. И. Выговская). Высокоактивный криопреципитат со средним содержанием фактора VIII в одной дозе (15—-20 мл), равным 200 ЕД, получили в ЦНИИГПК Р. А. Рутберг и А. Р. Мал-лер (1970). Одновременно с криопреципитатом из супернатантной плазмы эти же авторы выделили другой активный гемостатический препарат — плазму нативную концентрированную. Препарат был предназначен для: лечения больных гемофилией В.

Использование криопреципитата и других концентрированных: препаратов факторов VIII и IX коренным образом изменило возможности хирургического лечения больных гемофилией. Начиная: с 1968 г., в ЦНИИГПК были начаты планомерные исследования по использованию при гемофилии ортопедических операций на> крупных суставах (синовэктомия, артропластика, резекция), хирургическому лечению обширных псевдоопухолей таза и конечностей, обширных гематом, переломов и прочих осложнений-гемофилии и интеркуррентных заболеваний [Гроздов Д. М. и др.,. 1969; Андреев Ю. Н., 1970, 1974, 1975; Климанский В. А., Андреев 10. Н., 1975, 1979].

В настоящее время мы располагаем результатами 150 операций у 129 больных гемофилией в возрасте 6—47 лет; из них 135 операций у 114 больных гемофилией А и у 2 человек с болезнью-Виллебранда были выполнены под защитой криопреципитата. Из них у 15 больных гемофилией А во время операции и в первые послеоперационные дни использовали высокоактивные очищенные концентраты фактора VIII (гемофил и профилат — США, фактор VIII-хьюман— Франция). При гемофилии В использовали плазму нативную концентрированную и у 4 пациентов концентрат фактора IX-бебулин™ (Австрия). В период 1968—1979 гг. использовали также и антигемофильную плазму, поскольку количество криопреципитата в то время было еще недостаточным. Три плановые и две экстренные операции произведены у больных

гемофилией А,    осложненной    наличием ингибитора. Наряду с другими мероприятиями в комплексном лечении этих больных использовали прямые и обменные переливания крови. Больным проводили кортикостероидную и антифибринолитическую терапию. С 1968 г. были проведены следующие операции.

Планомерное изучение различных аспектов хирургического лечения осложнений гемофилии стало возможным благодаря разработке методов рационального применения трансфузионно-инфу-зионной терапии, основу которой составило применение концентрированных препаратов факторов VIII и IX.

В 1974 г. мы (Ю. Н. Андреев и соавт.) выдвинули положение о том, что величина создаваемого гемостатического потенциала должна находиться в соответствии с фазовыми изменениями в организме больного, возникающими в результате операционной травмы, а длительность гемостатической терапии в послеоперационном периоде — в соответствии с особенностями репаративной регенерации тканей в условиях искусственной нормализации гемостаза. В гемостатической терапии выделили три периода: операционный, катаболическая и анаболическая фазы послеоперационного периода.

Операционный период является наиболее сложным. Его главными особенностями являются быстрое потребление фактора VIII в процессе образования активного тромбопластина при стрессовой ситуации, быстрое снижение его концентрации в результате кровопотери. Следует подчеркнуть, что недостаточный общий гемостатический потенциал во время операции может временно компенсироваться внешней системой свертывания крови вследствие выделения значительного количества тромбопластина из поврежденных тканей. В результате этого даже при недостаточном общем гемостазе патологическая кровоточивость во время операции может отсутствовать. Создается ложное представление о благополучии. При недостаточной коррекции коагулологических нарушений кровотечение может возникнуть через несколько часов после операции (обычно в течение первых суток), поэтому перед операцией больному необходимо ввести достаточное количество фактора VIII или фактора IX так, чтобы во время и после операции свертывание крови протекало по обычным механизмам.

Катаболическая фаза составляет 3—7 дней ближайшего послеоперационного периода (в зависимости от характера хирургического вмешательства). Она отличается нестабильностью и напряжением процессов гемостаза вследствие преобладания в организме больного катаболических изменений, наличия воспаления в области хирургической травмы, ускоренного потребления фактора VIII в процессе тромбопластинообразования. Можно предположить также, что ускоренное потребление фактора VIII в этой фазе обусловлено и повышением локального протеолитического потенциала, возникающим в результате интенсивной миграции в зону повреждения тканей лейкоцитов и макрофагов и их разрушения.

Наблюдения показывают, что именно от качества гемостатиче-скои терапии во врема операции и в катаболической фазе зависит L исход хирургического вмешательства.  Совершенно  очевидно поэтому, что для поддержания эффективного гемостаза в это время необходим динамический контроль за содержанием фактора VIII Анаболическая фаза-это период выздоровления, в течение которого в организме больного завершаются основные анаболические процессы в области поврежденных во время операции тканей, ь это время полностью купируется воспаление   которое по нашему мнению, хвляется одним из основных факторов   спо-собствующих возникновению кровотечения. В связи с этим 'отпадает необходимость в массивной гемостатической терапии     Для поддержания гемостаза    требуется    введение    антигемофилъных препаратов в профилактических дозах.

Перейдем к более тщательному анализу особенностей трансфу-зионно-инфузионного обеспечения хирургических вмешательств

Анализ проведенньц нами клинико-лабораторных исследований показал   что тактика гемостатического и трансфузионно-инфузи-онного обеспечения операций у больных гемофилией складывается из трех основных моментов:  1)  создания концентрации фактора Vlli   (или фактора Д),    обеспечивающей надежный    гемостаз; Л)  адекватного    возмещения   кровопотери    во время    операции; о) поддержания необходимого гемостатического потенциала в организме больного в ближайшем и последующем послеоперационном периодах. Важное значение имеет также профилактика вторичных нарушений гемостаза, обусловленных операционной травмой, массивной кровоадтерей    и гемотрансфузией. Пока нельзя считать точно установленным, какая концентрация фактора VIII в крови больных требуется для достижения надежного гемостаза при различных видах Хирургического вмешательства Так A Britten и Е. Salzman  (1965)  полагают, что нужно поддерживать содержание фактора    VIII в пределах 50-25%.    Другие    авторы [Billmgem A. et al., 1967; Jonson A., 1970] указывают на целесообразность   повышения   уровня фактора VIII до 100% и более В то же время Е. Story и соавт.  (1969)    высказали мнение, что концентрация антигемофильного глобулина является не единственным и даже не основным фактором профилактики кровотече^ ния. Авторы полагают, что не менее важную роль в возникновении послеоперационных кровотечений играет активация локального фибринолиза.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что ведущим фактором, который определяет качество гемостатической терапии и объем трансфузионного обеспечения, является характер оперативного вмешательства, объективной оценкой степени риска которого может служить величина кровопотери. Кроме того, на послеоперационный период существенно влияют индивидуальные особенности репаративной регенерации тканей и фактор воспаления. Рациональное использование мероприятий, воздействующих на эти механизмы, позволяет значительно повысить эффективность заместительной терапии. Ретроспективный анализ клинических наблюдений и данные коагулологических исследований (проведены совместно с Р. А. Рутберг и Р. Н. Хаметовой) позволяют отметить, что наиболее оптимальные условия для гемостаза при оперативных вмешательствах, сопровождающихся значительной кровопотерей (более 25% объема циркулирующей крови — ОЦК), обеспечиваются при поддержании уровня фактора VIII в крови больного во время операции и в катаболической фазе в пределах колебаний, близких и к средней и нижней границам физиологической нормы, т. е. 100—50%- Для этого больному необходимо ввести 65—55 ЕД фактора VIII на 1 кг массы тела непосредственно перед операцией и 30—40 ЕД в послеоперационном периоде, что зависит от исходного уровня фактора VIII и полупериода его биологической активности в организме больного. Это возможно только при использовании высокоактивных очищенных концентратов фактора VIII или криопреципитата, приготовленного из крови специально подобранных доноров [Рутберг Р. А. и др., 1972].

Вместе с тем сравнение особенностей течения операции и ближайшего послеоперационного периода показало, что тактика гемостатической терапии в эти два периода может значительно видоизменяться в зависимости от характера хирургического вмешательства, величины операционной кровопотери. Выделены 4 группы хирургических вмешательств, при которых эффективный гемостаз может быть получен при различных концентрациях фактора VIII в крови больного.

К 1-й группе относят операции повышенного риска, типа удаления обширных псевдоопухолей в области таза и конечностей, хирургических вмешательств в области коленного сустава, остео-синтез бедра и др. Величина операционной кровопотери составляет обычно 50—100% ОЦК и более, в абсолютных цифрах — от 3000 до 6000 мл (или 40—80 мл на 1 кг массы тела больного). Эффективный гемостаз отмечается при повышении уровня фактора VIII до 70—100% и более во время операции и в последующие 5'—7 дней.

Вторую группу составляют реконструктивные операции на коленном суставе, большинство полостных и им подобных операций. Величина операционной кровопотери может достигать   30—50% ОЦК, в абсолютных   цифрах — от 1000 до 2000 мл    (или 25—    \ 40 мл/кг). Эффективный гемостаз можно получить при повышении уровня фактора VIII до 50—70% во время операции и в последующие 3—5 дней.

В 3-ю группу входят операции на локтевом, голеностопном суставах и подобные им, при которых величина операционной кро-вопотери обычно не превышает 10—15% ОЦК, т. е. не более 500 мл у взрослых пациентов. Эффективный гемостаз может быть получен при повышении уровня фактора VIII до 25—40% во время операции и последующие 1—2 дня.

Четвертая группа — это небольшие по объему и достаточно легко выполнимые, малотравматичные операции типа удлинения ахиллова сухожилия, удаления поверхностно расположенных геморрагических кист и др. Кровопотеря при них, как правило, незначительная. Эффективный гемостаз достигается при повышении уровня фактора VIII до 20% во время операции и последующие 1—2 дня.

Из вопросов, касающихся тактики ведения больных во время операции, специального внимания заслуживает возмещение операционной кровопотери. Специальные данные по этому вопросу при операциях у больных гемофилией в доступной литературе нам не встретились.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что больные гемофилией, как правило, хорошо адаптированы к кро-вопотере и достаточно легко ее переносят. Однако при сравнении данных коагулологических исследований с результатами прямого оиределшга ОЦК изотопными методами оказалось, что после введения концентратов фактора VIII, в частности криопреципитата, в циркулирующей крови больного обнаруживается только часть введенного антигемофильного глобулина — от 50 до 90%. Остальное количество (в среднем 30%), по-видимому, распределяется в экстраваскулярном пространстве. В частности об этом свидетельствуют результаты подкожного введения больным адреналина, с помощью чего можно вызвать редепонирование части введенного фактора VIII [Рутберг Р. А., Андреев Ю. Н., 1972]. Из приведенных данных следует, что полное возмещение операционной кровопотери трансфузией цельной крови у больных гемофилией нецелесообразно. При гиповолемии с помощью концентрированных препаратов легче создать более высокую концентрацию фактора VIII в циркулирующей крови, что само по себе имеет важное практическое значение, особенно при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей. При кровотечении лучше "сначала ввести больному большую дозу концентрата фактора VIII и после этого приступать к возмещению кровопотери. Кроме того, известно, что введение массивных доз ухудшает микроциркуляцию. В ближайшем послеоперационном периоде это может привести к развитию отека и кровоточивости тканей в области операционной раны.

На основании имеющегося у нас опыта мы считаем, что при операционной кровопотере в пределах 50—100% ОЦК для поддержании нормального гомеостаза во время хирургического вмешательства достаточно возместить кровопотерю донорской кровью в количестве 75 % от объема потерянной крови. При этом у больных гемофилией желательно применять кровь, хранившуюся не более 24 ч, и взятую от специально подобранных доноров, имеющих высокий титр фактора VIII (100% и более). Остальной объем потерянной крови мы рекомендуем возмещать кровезаменителями гемодинамического действия. Для профилактики возможной острой почечной недостаточности предпочтительно использовать реополиглюкин и маннитол. Кровопотерю в пределах 25% ОЦК обычно достаточно возместить на 50%, а остальной объем — кровезаменителями. При кровопотере, не превышающей 12% ОЦК, трансфузии крови во время операции, как правило, не требуется. В послеоперационном периоде мы применяем трансфузии крови только при содержании гемоглобина менее 100 г/л, так как при анемии замедляются репаративные процессы.

Установлено, что при надежном гемостазе во время операции и в катаболической фазе, при правильном техническом исполнении операции и радикальном удалении всех патологически измененных тканей длительность гемостатической терапии зависит от репаративных особенностей тканей. Наиболее продолжительная поддерживающая гемостатическая терапия требуется при операциях на костях — 14—21 сут, при операциях на желудочно-кишечном тракте она обычно не превышает 14 сут, а на сухожилиях и мышцах — 3—10 сут, в зависимости от объема операции. Установлено, что в анаболической фазе для поддержания гемостаза достаточно вводить профилактические дозы концентратов, так чтобы уровень фактора VIII был в пределах 20—10% от нормального значения. Отмечено также, что в этом периоде снижение концентрации фактора VIII в крови больных и до более низкого уровня не создает значительной опасности.

Следует отметить, что при рекомендуемых нами режимах гемостатической терапии мы не наблюдали каких-либо геморрагических осложнений. Естественно, однако, что описанная выше тактика терапии, несмотря на благоприятные результаты операций, не является полностью совершенной. Вместе с тем дифференцированный подход к использованию гемостатических средств позволяет значительно сократить расход дефицитных препаратов при сравнительно небольших операциях.

Одна из возможностей дальнейшего усовершенствования методов гемостатической терапии на современном этапе состоит в использовании при операциях наряду со специфической и иеспеци-фической терапии. С этой целью в нашей практике применяют локальную и общую кортикостероидную, а также антифибриноли-тамескуго терапию.

Клинические наблюдения показывают, что одним из факторов, который способствует появлению у больных гемофилией кровотечений в послеоперационном периоде, является резко выраженная реакция локального воспаления. Второй важный момент — это активация фибринолитического и фибриногенолитического потенциалов в зоне повреждения. С одной стороны, это подтверждается данными гистологического анализа тканей, указывающими на наличие в зоне воспаления обширных очагов диапедезных кровоизлияний. G другой стороны, результаты биохимического исследования образцов тканей, взятых во время операции, свидетельствуют о наличии в некоторых образцах выраженной фибриноли-тической, а иногда и фибриногенолитической активности. Более значительны также биохимические изменения в синовиальной оболочке суставов и костной ткани [Рутберг Р. А., Андреев Ю. Н., 1972; Storti E. et al., 1969; Ahlberg A., 1970; Mainardi С, 1975].

С целью подавления локальной реакции воспаления и фибри-нолиза мы применяем трасилол (50—200 000 ЕД) и гидрокортизон (3 мг на 1 кг массы тела). Более эффективный гемостаз отмечался при использовании гидрокортизона, что, по-видимому, обусловлено его прямым вазоконстрикторным действием. В отличие от Е. Storti и соавт. (1969) мы не наблюдали заметного уменьшения кровоточивости при аппликации трасилола. Как в том, так и в другом случае эффект достигался только при инфильтрации препаратами очагов кровотечения.

Для профилактики активации общего фибринолитического потенциала крови во время операции и в послеоперационном периоде в ЦНИИГПК применяют главным образом внутривенные ин-фузии 5% раствора АКК. Суточная доза для взрослых составляет: 20—30 г во время    операции, 20 г/сут в катаболической    фазе. В период выздоровления дозу ЕАКК обычно можно снизить до 10 г/сут. Общая длительность антифибринолитической терапии на 7—10 дней превышает терапию антигемофильными препаратами. В настоящее время полностью не решен вопрос о включении в общую схему гемостатической терапии кортикостероидных препаратов. Наши наблюдения показали, что применение кортикостероидов особенно оправдано при операциях повышенного    риска, когда в результате травмы создается опасность    развития выраженной воспалительной реакции. Применение    кортикостероидов показано в тех случаях, когда по каким-либо причинам во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде не удается повысить содержание дефицитного фактора в крови до желаемого уровня, особенно при наличии у больного обширного очага кровотечения еще до операции, при хирургических вмешательствах по поводу гнойносептических осложнений, повторных     (следующих одна за другой)  операциях, а также при формах гемофилии, осложненных присутствием ингибитора дефицитного фактора.

При использовании кортикостероидов с целью коррекции гемостаза у больных гемофилией лучшие результаты были получены при введении гидрокортизона. Препарат вводили внутривенно в суточной дозе 1—3 мг/кг в зависимости от характера операции, наличия сопутствующих осложнений, интенсивности кровотечения. При асептических операциях длительность кортикостероид-ной терапии обычно не превышает 3—4 нед. При открытом лечении гнойно-септических ран такая терапия проводится более длительное время. Если гемостатическая и инфузионная терапия (внутривенное введение) закончена, целесообразно переходить на применение преднизолона per os. Суточная доза преднизолона для пзрослых составляет 15—20 мг. Внутримышечное введение гидрокортизона мы не рекомендуем, особенно у ослабленных больных, так как есть опасность ранения сосудов, образования гематомы с последующим некрозом тканей и нагноением. Такое осложнение мы наблюдали у одного из наших пациентов на раннем этапе исследования. Лечение таких осложнений может встретиться с непреодолимыми трудностями.

Весьма сложную и пока еще трудно разрешимую проблему представляет гемостатическое обеспечение операций у больных, которые страдают гемофилией, осложненной наличием специфического" ингибитора дефицитного фактора. В настоящее время принято считать, что в подавляющем большинстве случаев ингибитор появляется в ответ на повторное введение антигемофиль-Д1ых препаратов. Данные, полученные С. Aledord (1979), позволяют предположить, что общее число таких больных увеличивается по мере интенсификации гемостатической терапии, при более широком применении так называемого «домашнего лечения». Точные причины образования ингибитора пока неизвестны. Груп-ны больных, для которых возникновение этого осложнения в отпет на заместительную терапию представляет повышенный риск, еще не идентифицированы. Современные методы лечения далеки от совершенства и не созданы надежные методы профилактики. Основная опасность состоит в том, что больные с ингибиторной формой гемофилии рефрактерны к заместительной терапии. Более того, введение недостающего фактора иногда даже нежелательно, так как титр ингибитора повышается. По данным зарубежной статистики, осложнение встречается у 10—20% больных с тяжелой формой гемофилии [Rizza С, Biggs R., 1973; Abilgard С. et al., 1975]. 3. С. Баркаган приводит данные, согласно которым ингибитор встречается у 11% таких больных.

Большинство авторов полагают, что наличие ингибитора явля-стся серьезным противопоказанием к проведению плановых операций. В то же время F. Josso и соавт, (1969) приводят данные о благоприятных исходах 6 операций. Для нейтрализации антител «шторы использовали большие дозы антигемофильного глобулина, а голу пенного из плазмы животных, и интенсивную кортикостеро-мдпую терапию.

Для лечения и профилактики кровотечений у больных с ингибиторной формой гемофилии рекомендуют также применять пол-ноо :ia мощение крови с последующим введением высокоактивных концентратом [Roberts J., 1969]. Исследованиями J. Edson и солит. (1973), R. Colcroft и соавт. (1975) показана эффективность применения при ингибиторной форме гемофилии повторного серийного и непрерывного    плазмафереза.    Большие перспективы открывает, по-видимому, применение непрерывного плазмафереза, но его можно проводить только в специализированных центрах,, где имеются современные сепараторы крови. Указанные методы рекомендуют использовать в тот период, когда максимальное ан-тителообразование в организме больного уже закончилось. Это значительно снижает вероятность стимуляции выработки антител в ответ на последующие введения антигемофильных препаратов, что необходимо во время операции и в послеоперационном периоде. Иногда у больных с ингибиторными формами гемофилии А рекомендуют применять вместо концентратов фактора VIII препараты протромбинового комплекса (концентраты факторов II, VII, IX и X). Однако эффективность такой терапии при оперативных вмешательствах нельзя считать доказанной.

Мы располагаем опытом оперативного лечения 5 больных с ин-гибиторной формой гемофилии (исследования проводили совместно с Р. Н. Хаметовой). В 4 случаях   выявлен ингибитор фактора VIII и в одном — к факторам VIII и IX. Причем в последнем наблюдении ингибитор фактора IX у пациента появился в процессе поддерживающей терапии криопреципитатом,    в котором, как известно, содержится определенное количество фактора IX. Наиболее тяжелое течение послеоперационного периода отмечено у больного, который по жизненным показаниям    был экстренно оперирован в связи с наличием огромной нагноившейся расслаивающей гематомы в ягодичной области. Несмотря на систематическое введение криопреципитата в количестве до 20—30 доз в сутки тяжелые кровотечения у него рецидивировали    в течение 17г мес после операции. Хороший гемостатический эффект отмечен после сочетанного применения прямых переливаний крови в дозе до 1000 мл с последующим введением фибриногена (2—4 г) и больших доз гидрокортизона  (250—375 мг/сут). Гладкое течение  (без геморрагических   осложнений)    наблюдалось у одного больного, которому было произведено удлинение ахиллова сухожилия. В предоперационном периоде с помощью 6-меркаптопурина удалось снизить титр ингибитора.    Во время операции    введена нейтрализующая доза концентрата фактора VIII (промежуточный степени очистки). В последующие 2 дня применяли однократные инфузии    плазмы    нативной    концентрированной    в количестве 250 мл (2 дозы), проводили обычную антифибринолитическую и кортикостероидную терапию. Затем терапия препаратами плазмы была    прекращена.    Несмотря    на отсутствие    геморрагических осложнений у этого пациента (как и у других), отмечено замедленное заживление раны. Однако пока еще трудно   сказать, является ли это отражением все-таки несовершенного гемостаза или иммунологических изменений в организме. Дальнейшее изучение обоих аспектов представляет большой теоретический и практический интерес.

В целом, оценивая результаты всех проведенных исследований и данные литературы, можно отметить, что использование современной комплексной гемостатической терапии позволяет в настоящее время практически полностью нормализовать нарушенное у больных агрегатное состояние крови, проводить операции с минимальным риском геморрагических осложнений. В подавляющем большинстве случаев с помощью операции можно получить благоприятные результаты даже у самых тяжелобольных. Вместе с тем эта проблема еще далека от разрешения.

Для того чтобы показать важность и необходимость самого тщательного изучения указанной проблемы, можно сослаться на высказывание одного из наиболее видных специалистов в области гемофилии R. Biggs (1978). Автор считает, что каждому больному гемофилией в течение его жизни могут потребоваться операции. Это вполне согласуется с нашими многолетними клиническими наблюдениями.

Теоретический расчет показывает, что популяция ныне живущих в Советском Союзе больных гемофилией составляет около 20 000 человек. Средний возраст больных пока еще, как прави-""ло, не превышает 40 лет. Следовательно, для того чтобы обеспечить всех больных своевременной квалифицированной хирургической помощью, в нашей стране ежегодно может потребоваться 500 операций. Для обеспечения одной операции требуется не менее 1200 ЕД фактора VIII (в среднем). Таким образом, для всех больных, нуждающихся в хирургической помощи, нужно 6 000 000 ЕД фактора VIII ежегодно. Такое количество препарата может быть приготовлено из 60 000 доз крови. Пока еще указанным количеством антигемофильного глобулина мы не располагаем, а общее число операций, производимых в специализированных клиниках, по-видимому, не превышает 60—70 в год.

Из представленных выше данных очевидно, что дальнейший прогресс в области хирургического лечения больных гемофилией зависит по крайней мере от трех основных моментов:, увеличения количества и качества выпускаемых в стране антигемофильных. препаратов, мощности и числа клиник для специализированного лечения больных гемофилией, разработки новых, более совершен-шых программ гемостатического обеспечения операций.