Свёртывание крови

Современная медицина располагает средством профилактики тромбозов и эмболии — методом антикоагулянтопрофилактики. Во многих случаях применение этого метода оказывается малоэффективным. Более эффективной является лекарственная терапия тромбозов, включающая сочетанное применение фибринолитических и антикоагулянтных препаратов как средств, способных «расплавить» тромб, а также предупредить дальнейшее развитие и рост тромбов. При этом могут создаваться условия для растворения фибринового сгустка под действием эндогенных фибрино-литических ферментов или вводимых извне, а также нефермента-, тивного фибринолиза.

Современная профилактика и лечение тромбозов включают применение тромболитических средств, антикоагулянтов прямого и непрямого действия и препаратов, изменяющих микроциркуляцию и агрегацию форменных элементов крови.

В последние годы в США, Великобритании, Канаде, Швеции, ГДР, ФРГ и других странах наметилась тенденция к активизации исследований в двух направлениях: создание препаратов, стимулирующих фибринолиз с помощью естественных или искусственных активаторов фибринолитической системы организма и препаратов, снижающих коагулянтную активность тромбоцитов.

Терапия тромбоэмболических заболеваний с помощью активаторов фибринолиза является одним из значительных успехов медицины. Особенно эффективным оказалось применение с т р е п-т о к и н а з ы. На основе стрептокиназы получено несколько препаратов из аналогичного сырья: из фильтрата В гемолитической стрептококковой культуры группы С. Это стрептаза, или стреп-токиназа (ФРГ, «Беринг-Верке»), кабикиназа (Швеция «Каби»), стрептокиназа (Югославия, «Крка»), авелизин (ГДР), дистроп-таза (Польша) и др. В СССР в 1964 г. получен препарат, обладающий фибринолитическим действием, стрептолиаза. Он оказал.-ся эффективным при экспериментальных глубоких тромбозах [Кротова Т. А. и др., 1967; Богомолова Л. Г. и др., 1973]. В последние годы особенно интенсивно проводятся научно-исследовательские разработки, направленные на получение высокоактивного препарата стрептокиназы.

Стрептокиназа начала применяться в клинике с 50-х годов, когда R. Gross и соавт. опубликовали обширный обзор методов лечения стрептокиназой больных тромбозом глубоких вен. Этот фермент используют при легочных артериальных эмболиях, артериальных окклюзиях, инфарктах миокарда, окклюзиях сосудов сетчатки. С помощью стрептокиназы борются со сгустками крови в артериовенозных шунтах.

На систему PACK стрептокиназа оказывает разнонаправленное действие, повышая фибринолитическую активность, снижая уровень фибриногена, агрегационную способность тромбоцитов и активность прокоагулянтов [Люсов В. А. и др., 1976]. Основное свойство стрептокиназы — активация фибринолитической ферментной системы организма. Для глубокого понимания ее терапевтического действия необходимо знать механизм активации фибринолиза. По современным представлениям, этот процесс состоит из двух фаз. В крови циркулирует так называемый комплекс проактиватор-плазминоген,    который может превращаться или в плазмин, или в активатор плазминогена. Активатор плазми-ногена в свою очередь может превратить другую молекулу проактиватора-плазминогена в плазмин: стрептокиназа+комплекс про-активатор-плазминоген-активатор; активатор + комплекс проак-тиватор-плазминоген-плазмин.

Физико-химические исследования, изучение особенностей терапевтического фибринолиза, проведенные G. Schwick (1964) и Н. Landmann (1976), показали, что эти реакции зависят от концентрации введенной стрептокиназы. Так, небольшое содержание препарата и достаточное количество проактиватора приводят к максимальному образованию в крови плазмина и минимальному — активатора. При высокой концентрации фермента, наоборот, возникает небольшая плазминемия, а концентрация активатора бывает невелика. В результате действия стрептокиназы образующийся плазмин расщепляет фибрин на растворимые фрагменты, тем самым лизируя тромб. Особое значение имеет образовавшийся в сосуде сгусток фибрина, который содержит, как пра-^ вило, большие количества комплекса проактиватор-плазминоген. Благодаря этому возможна терапия, при которой в циркулирующей крови образуется преимущественно активатор. Внедряясь BJ тромб, он активирует содержащийся в тромбе комплекс плазми-ноген-проактиватор в плазмин. Таким образом, предотвращается-нежелательное действие, которое следовало бы ожидать от свободно циркулирующего плазмина.

Стрептокиназа является продуктом метаболизма определенного штамма стрептококка. После перенесения стрептококковой инфекции в организме циркулируют антитела, которые уменьшают действие фермента, что нужно учитывать при выборе дозы препарата. Индивидуальную восприимчивость определяют в тесте на стрептокиназную резистентность. В большинстве случаев предпочтение отдают дозировке, при которой «барьер» из антител будет несомненно преодолен [Arnesen H. et al., 1977].

Образующиеся в ходе лечения продукты распада фибрина и фибриногена препятствуют образованию тромбов и тем самым увеличивают тромбиновое время. Это свойство используют для^ наблюдения за течением заболевания. Обычно лечение проводят до тех пор, пока тромбиновое время у пациента не повышается в 3—6 раз по сравнению с исходной величиной. Успех лечения стрептокиназой зависит от возраста больного и выраженности тромботических явлений, от индивидуальных свойств организма,, глубины биохимических сдвигов крови, тяжести патологоанатоми-ческого процесса [Чазов Е. И., 1966; Rosh J. et al., 1976].

В практических целях применяют различные схемы терапии тромболитическими препаратами. Длительность лечения определяется клиническим диагнозом. В большинстве случаев стрептокиназу вводят в течение 6 дней. Как правило, антитромботиче-ское лечение сопровождается комплексным применением гепарина, микристина и других антикоагулянтов. Показано, что лечение острых флеботромбозов в области вен нижних конечностей и таза стрептокиназой дает хорошие результаты [Ильин В. Н. и др., 1979; Klocking H., 1979 и др.]. Такое лечение бывает успешным в 70% случаев [Schmutzler R., 1976] и более, если давность заболевания не превышает 3 сут. При закупорке вен свыше 6— 8 дней отмечается уже частичное соединительнотканное прорастание, при этом тромб становится нерастворимым или ограниченно растворимым. Эффект от введения стрептокиназы снижается! с увеличением возраста тромба. Однако имеются данные, подтверждающие терапевтический результат при введении стрептокиназы больному с флебротромбозом 30-дневной давности [Ма-vor G. E. et al., 1969].

В работе Y. Gammerano (1974) описаны 8 случаев острой закупорки артерий конечностей. Стрептокиназу вводили в дозе 200 000 МЕ/ч в первые 4—8 ч, а затем 100000 МЕ/ч до 3—4 ч после клинического эффекта. Результаты были положительными* Автор считает, что стрептокиназу следует применять при закупорках сосудов вместо хирургического лечения или в комплексе с ним.

J. Porter и соавт. (1975), сравнивая эффективность лечения стрептокиназой и гепарином 49 больных с венозным тромбозом, наблюдали, что полный лизис тромба и восстановление функции венозных клапанов произошли у одного из 26 больных, получавших гепарин, и у 6 из 23 пациентов, получавших стрептокиназу. У 50% больных, леченных стрептокиназой, с общей продолжительностью симптомов не более 3 дней, удалось добиться полного лизиса тромба. По данным Л. Ф. Николаевой и соавт. (1971), применение стрептокиназы без гепарина нецелесообразно, так как уже через 12—14 ч от начала введения препарата увеличение фибринолитическои активности сменяется ее угнетением и уменьшением содержания в крови гепарина, что способствует резкому повышению активности антиплазминов. При применении в качестве фибринолитическои терапии фибринолизина в комплексе с гепарином подобного явления, по данным авторов, не наблюдается.

Большую роль в возникновении и развитии инфаркта миокарда играют тромбоэмболические процессы. Как показали пато-логоанатомические исследования N. A. Davies (1970) и V. Hie-meyer (1971), причиной инфаркта примерно в 50% случаев является коронарный тромбоз. Успех лечения инфаркта миокарда стрептокиназой объясняется не только тромболитическим действием этого препарата, но и его способностью улучшать микроциркуляцию в принекротических участках миокарда и сосудах других органов и тканей. Улучшение микроциркуляции может быть обусловлено снижением вязкости крови в результате фибринолиза и фибриногенолиза с угнетением агрегации тромбоцитов, благодаря появлению продуктов распада фибриногена, которые способны   активировать   движение   ионов   через   мембрану клеток. Применять стрептокиназу при артериальных эмболиях рекомендуют в тех случаях, когда хирургическое лечение невозможно, т. е. при эмболиях в микрососудах конечностей [Biggs J. С, 1970; Hiemeyer V., Hrsj, 1971, и др.]. В полной мере это относится и к острым тромбозам, а также эмболиям висцеральных ветвей брюшной аорты, легочной артерии и др. Однако в отдельных случаях положительные результаты были получены при комплексном использовании всего арсенала консервативной терапии в сочетании с своевременным хирургическим вмешательством.

Б. В. Петровский и Н. Н. Малиновский (1978) с помощью сердечного катетера вводили стрептазу непосредственно в ствол легочной артерии. Лечение стрептазой можно рекомендовать и при повторных легочных артериальных эмболиях.    Имеются отдельные сообщения о положительных результатах лечения стрептоки-назой локальных участков тромбированных сосудов. Так, I. Ноп-komp  (1966) и R. F. Mies  (1974)  неоднократно проводили лечение тромбоза вен почек. Интересный случай приводят G. Vogel и Н. Fiering  (1972). Пациентка    поступила с прогрессирующей почечной недостаточностью, и врачи были вынуждены прибегнуть к тромболитическому лечению в процессе перитонеального диализа. Несмотря на сложные   условия, в течение 5 дней удалось устранить тромбоз вен почки, это подтверждалось результатами ангиографии и восстановлением функции почек. II. S. Hiemsoth и соавт.   (1973)   сообщили об успешном лечении стрептокиназой билатерального омертвения коркового слоя почек. Опубликованы сообщения об успешном    лечении закупорок    сосудов сетчатки. Заслуживают внимания наблюдения М. Martin и соавт. (1976). Авторы в течение 6 лет наблюдали 67 больных с артериальными тромбозами, успешно леченными стрептокиназой. По полученным данным, реокклюзии возникали в первые годы после терапии у 21%  больных и к концу наблюдения их количество не увеличивалось. Реокклюзии в подвздошной артерии отмечались в 0—14%, бедренной артерии в первый год в 27%, в течение 2-го года — в 33% ив период с 5-го и по 6-й год — в 50% случаев, ретромбозы аорты наблюдали в 8 случаях. Эти данные аналогичны результатам, полученным при проведении хирургического лечения тромбозов артерий. Таким образом, лечение стрептокиназой позволяет значительно улучшить результаты консервативной   терапии и хирургических вмешательств при    острых    тромбоэмболических состояниях.

Т. Astrup и I. Sterndof (1952) показали, что способность мочи

растворять фибршговые сгустки является следствием деятельности

фермента, который содержится в моче и активирует превращение

плазминогена в плазмин. Этот фермент растворяет фибринозные

образования по ходу мочевого тракта, при этом проходимость

тракта сохраняется. Косвенные доказательства этому были полу

чены после применения синтетических ингибиторов активации плазминогена в плазмин [Sultan J. et al., 1966]. До последнего времени моча являлась единственным источником для получения урокиназы. Содержание фермента в моче невысокое (25 мкг/л,. приблизительно 10 ед. СТА1 в 1 мл). Для увеличения выхода фермента разработаны различные методы обогащения. Совершенствование методов очистки и внедрение в практику аффинной хроматографии позволяют повысить выход препарата почти до 100% [Kendall Pye Е. et al., 1975].

В последние годы получен препарат, обладающий сочетанным фибринолитическим и антикоагулянтным действием. Это уроки-наза, стабилизированная гепарином, — уропарин. Он обладает более выраженным действием, чем отдельно взятые составляющие его компоненты [Федорова 3. Д. и др., 1979].

Различные молекулярные формы урокиназы обладают неодинаковой специфической активностью [Ball A., Day F., 1970; Jonson A. J. et al., 1975, и др.]. Высокомолекулярные формы (54 700 и 47 000 дальтон) менее активны (соответственно 93 000 и 104 000 ед. СТА на 1 мг белка), низкомолекулярные фракции (31 500 и 33 500 дальтон более активны (218 000 и 226 000 ед. СТА на 1 мг белка). Наиболее высокая активность составляет 200 000— 250 000 ед. СТА на 1 мг белка. Урокиназа по аминокислотному составу сходна с активным центром В-цепи других тромбина и плазмина [Ong E. В. et al., 1976].

Урокиназу без особых ограничений применяют в тромболитиче-ской терапии, так как она не обладает антигенными и пирогенны-ми свойствами [Triibenstem G. et al., 1974], при повторных введениях не вызывает анафилактических реакций, гиперплазмине-мия выражена незначительно. При лечении этим препаратом не требуется защита кортикостероидами и антигистаминными средствами, а также строгий контроль за динамикой гемостаза, как при лечении стрептокиназой [Романюк Ю. М., Стасюк И. С, 1975; Малиновский Н. Н., Козлов В. А., 1976; Mogos G,, 1979]. Применение урокиназы обеспечивает поддержание в крови стабильного фибринолитического потенциала. Однако опыт клинического использования этого препарата еще невелик. Судя по данным литературы, урокиназа обладает мощным тромболитиче-ским действием, безопасна в употреблении и наиболее близка к идеальному тромболитическому агенту.

О. Matsuo и Н. Michara (1977), изучая в эксперименте метаболизм урокиназы, показали зависимость фйбринолитической активности от концентрации фермента в плазме и времени введения препарата. Специфическая активность появлялась в течение пер* вых минут от начала введения (2400 МЕ/мин), быстро увеличи--валась (примерно в течение 20 мин) и резко снижалась до исходного уровня после завершения введения. В связи с этим при назначении урокиназы необходимо учитывать действие ингибиторов фибринолиза [Matsuo M., Michara H., 1976] и осуществлять непрерывную перфузию препарата до окончания лечения.

Некоторые авторы экспериментально доказали, что урокиназа может лизировать даже частично организованные тромбы, однако у человека она не влияет на организованные тромбы [Mogos G., 1979]. Быстрое растворение тромбов под действием урокиназы наблюдали Г. В. Андреенко и Е. И. Чазов (1964) при экспериментальных венозных и артериальных тромбозах. Урокиназа вызывала лизис тромбов у 95% животных при возрасте тромба до 1 нед и у 72% животных при 2-недельных тромбах [Genton E., Wolf P., 1967].

В клинике получены хорошие результаты лечения урокиназой венозных тромбозов [Potron G. etal., 1975]. Такой эффект зависит, очевидно, от величины дозы урокиназы. При венозных тромбозах рекомендуют дозу препарата повышать до 112 000 ед. СТА/ч, для лечения артериальных тромбозов этого количества недостаточно. Урокиназу можно вводить более 24 ч, а в отдельных случаях в течение нескольких дней. При лечении 38 больных С. Pars-lice и соавт. (1973) применяли дозы от 125 000 до 1000 000 СТА ед/ч и отметили эффект, пропорциональный дозе. При этом уровень фибриногена снижался до 1 г/л, плазминогена — до 50%, фибринолитическая реакция была четко выраженной. В этих случаях могут отмечаться геморрагические осложнения. В связи с этим авторы предлагают применять небольшие дозы, но продолжительное время.

Для профилактики повторных тромбозов и снижения прокоа-гулянтного действия препаратов урокиназы можно сочетать их применение с гепарином. G. Trubenstien и соавт. (1974) описали случай лечения урокиназой и гепарином тромбоза вен нижней конечности и таза 6-недельной давности. Через 14 дней после начала лечения обнаружено восстановление проходимости V. fe-moralis и v. illica ext. Начальная доза урокиназы соответствовала 50 000 ЕП в течение 20 мин1, затем продолжали применять поддерживающие дозы 300 000 ЕП в сутки в течение 14 дней. Дополнительно вводили гепарин в дозе 500 ЕД/ч и с 4-го дня — 1000 ЕД/ч. A. Kriesman, A. Witzfeld (1971), V. Tilsner и соавт. (1972, 1973) сообщили об успешном лечении урокиназой тромбозов 12-недельной давности. Реакция крови на перфузию урокиназы оказалась зависимой от вида применяемых терапевтических схем.

При введении повышенных доз. ['Potron G., 1973; Jon-son A. I. et al., 1973; Dickie К. et al., 1974; Sasahara A. A. et al., 1975] показатели фибриногена и плазминогена значительно снижались, а фибринолитическая активность достигала максимума за 8 ч и затем сохранялась на этом уровне на всем протяжении перфузии. Умеренные дозы вызывали снижение уровня плазминогена после 24 ч лечения, количество фибриногена изменялось незначительно, а лидирующая активность — умеренно. Низкие дозы не влияли на уровень фибриногена, а содержание плазминогена уменьшалось на 25% на фоне незначительной, фибринолитической активности крови [Кер А., 1976]. Комплексные исследования, проведенные Национальным институтом сердца и легких в США (1973, 1974 гг.), показали, что применение урокиназы при легочной эмболии предпочтительнее, чем использование только одной гепаринотерапии. При этом тромболиз урокиназой ускоряет дез-облитерацию легочной артерии.

Благоприятные результаты получены при лечении урокиназой тромбозов в случаях других локализаций патологического процесса (инфаркт миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, глазного яблока и др.).

Прошло почти два десятилетия с тех нор, когда были опубликованы первые сообщения о получении и благоприятном действии фибринолизина (плазмина) при экспериментальном изучении его механизма действия. К 60-м годам относятся и первые сообщения об эффективном применении фибринолизина при периферических тромбозах и тромбоэмболиях венозных и артериальных сосудов, яри инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде и др. [Чазов Е. И., Андреенко Г. В., 1962; Панченко В. М., 1966; Пономарева А. Г., 1968, и др.]. За этот период накоплен огромный опыт применения фибринолизина (плазмина) при различных патологических состояниях. В отдельных случаях обнаружено, что введение этого препарата может вызывать некоторое повышение свертываемости крови, иногда лейко- и тромбоцитопению и другие побочные реакции [Андреенко Г. В., 1967; Гринштейн Е. Я., 1968; Мизгерева А. П., 1969; Конюхова С. Г., 1970; Чазов Е. И. и Лакин К. М., 1977]. Некоторые исследователи не наблюдали существенной клинической эффективности этого вида терапии [Коняев Б. В. и др., 1974, ж др.]. Причиной этого может быть присутствие в препарате активаторов фибринолиза (стрептокиназы, урокиназы). В. М. Паеченко (1964) отмечала, что в препаратах фибринолизина, даже хорошо очищенных, содержится определенное количество активатора (трипсина), используемого для получения фермента..

241

Большинство специалистов отмечают, что максимальный тромболитический эффект возможен лишь при комбинированном введении фибринолизина и гепарина [Дмитриева 3. А., 1971; Гр'и-цюк А. И. и др., 1976; Чазов Е. И., Елисеев А. М., 1976]. Результаты лечения в значительной степени зависят от индивидуальных •особенностей организма и от того, насколько сохранились анти-коагулирующие и лизирующие свойства крови у больного. Только -этим можно объяснить отсутствие эффекта в некоторых случаях, несмотря на то что терапия фибринолизином в комплексе с гепарином была начата в самые ранние сроки заболевания. При терапии тромбоэмболических осложнений необходимы повторные-введения препарата в течение 2—4 дней. Иногда для полного восстановления кровотока требуется более продолжительная терапия — в течение 5—6 и даже 10 дней [Андреенко Г. В., 1979].

В настоящее время накоплен определенный опыт лечения тромбоэмболических заболеваний отечественным препаратом тромболи-тином. Тромболитин — фибринолитический препарат, он представляет собой комплексное высокомолекулярное соединение протео-литического фермента трипсина с гепарином в соотношении б : 1, получен в 1965 г. в Ленинградском институте гематологии и переливания крови Л. Г. Богомоловой, Е. Ф. Измайловой, С. С. Ту-гуновым и Т. С. Богушевич. Тромболитин — истинный комплекс^ обладающий фибринолитическими и антикоагулянтными свойствами [Кудряшов Б. А. и др., 1965; Богомолова Л. Г., Измайлова Е. Ф., 1967]. Комплекс гепарина и трипсина сохраняет фибри-нолитические свойства трипсина, защищает от действия ингибиторов и значительно снижает токсичность трипсина. Гепарин в препарате находится в связанном состоянии, элюируется в виде высокомолекулярного комплекса с трипсином и сохраняет свои антикоагулянтные свойства [Белоусов О. С. и др., 1966].

Тромболитин обладает физико-химическими свойствами, отличающимися от свойств компонентов, входящих в его состав. Преимуществом перед другими тромболитическими средствами является возможность вводить препарат внутримышечно. Внутривенно вводят по 100 мг на изотоническом растворе NaCl капельно, внутримышечно — по 100 мг на 2% растворе новокаина в течение 3—5 дней и более. Суточная доза препарата составляет 300— 400 мг. Лечение тромболитином необходимо сочетать с введением гепарина и продолжать терапию гепарином в течение 2—3 дней после отмены тромболитина [Машковский М. Д., 1972]. Эффект от внутривенного введения препарата значительно выше, чем от внутримышечного. Препарат нетоксичен, непирогенен, способен вызывать обратное развитие свежеорганизованных тромбов [Измайлова Е. Ф., 1966].

В литературе имеются единичные работы, указывающие на эффективность клинического применения тромболитина у больных с нарушением коронарного кровообращения [Урбанюк К. Г., 1969; Рогозина Э. С, 1969]. Отмечены отчетливое анальгезирунь щее действие тромболитина при инфаркте миокарда, быстрая благоприятная динамика ЭКГ. В некоторых случаях наблюдалось обратное развитие инфаркта миокарда. 3. А. Дмитриев и соавт. (1971) привели результаты лечения тромболитином 43 больных инфарктом миокарда и 7 больных с обострением хронической ИБС. Анализ свертываемости крови, взятой через 1; 3; 5 и 8 ч после введения тромболитина показал, что уже в течение 1-го часа выявляется гипокоагуляционный эффект (тенденция к снижению концентрации фибриногена, повышение уровня плазмина, содержания гепарина крови и урокиназы мочи). Он достигал максимума к 3—5-му часу. Через 8 ч степень выраженности этого эффекта значительно снижалась. Для получения более полноценного и стойкого тромболитического эффекта авторы рекомендуют применять комбинацию препаратов прямого и непрямого действия — фибринолизина с гепарином и тромболитином. Однако клиницисты наблюдали, что в некоторых случаях тромболитин снижал артериальное давление, вызывал чувство жара, потливость, сердцебиение, озноб, повышение температуры до 38° С, тошноту, рвоту. Тромболитин как тромболитическое средство слабее фибринолизина и чаще вызывает побочные реакции [Люсов В. А., 1976; Чазов Е. И., Лакин К. М., 1977]. В связи с этим тромболитин не получил широкого клинического применения при тромбоэмболических осложнениях.

В настоящее время потребность в тромболитических препаратах очень велика, поэтому изыскиваются различные виды сырья для их получения. Актуальными    являются исследования    фиб-ринолитических свойств крови, полученной от внезапно умерших людей. Одной из основных особенностей такой крови является ее способность лизировать фибриновые сгустки. В связи с этим фибринолитически активная плазма используется для лечения тромбозов магистральных вен верхних и нижних конечностей,    при остром    инфаркте миокарда,    ожоговой    болезни и пневмониях [Пафомов Г. А. и др., 1979; Левин Г. Я. и др., 1979;    ЕТеста-ков В. А., 1979, и др.]. В фибринолитически активной плазме в 60—85 раз увеличено количество  активатора плазминогена и в 15—25 раз  — плазмина. Содержание ингибиторов протеолиза и коагуляционный потенциал уменьшены в 17г—5 раз (по сравнению с донорской плазмой). При внутривенном введении фибринолитически активной плазмы больным острым    венозным тромбозом оказалось, что препарат в отличие от опытов in vitro вызывает значительную гиперкоагуляцию, что явилось основанием для разработки метода    сочетанного введения    плазмы с гепарином [Думпе Э. П. и др., 1973]. При лечении больных такой плазмой в сочетании с гепарином наблюдается   гипокоагуляция,   усиление фибринолиза и снижение ADP-агрегации тромбоцитов. Наиболее выраженное замедление свертывания крови отмечалось в первые 15—30 мин лечения  [Шестаков В. А., 1979]. Торможение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов, по-видимому, происходит вследствие образования продуктов деградации фибриногена (фибрина), которые могут быть в препарате или образоваться благодаря высокой плазминовой активности препарата. Оценивая в целом действие фибринолитически активной плазмы в сочетании с гепарином, В. А. Шестаков пришел к выводу о том, что для полного устранения тромботического состояния гемостаза у больных венозным тромбозом введение такого комплекса необходимо сочетать с применением препаратов, обладающих антиагрегационным действием.

Основным действующим на систему PACK компонентом такой плазмы является активатор плазминогена (90—95% общей активности) [Хватов В. Б., 1976; Платонова Т. К., Хватов В. В., 1979]. Этот препарат представляет собой обогащенную у-глобулинамя фракцию плазмы крови человека, он не токсичен, анирогеиен [Хватов В. Б. и др., 1979]. Препарат обладает высокой тромбо-литической эффективностью; в дозе, равной 10 фибринолитиче-ским единицам (ФЕ), за 4 ч он вызывает 80—100% лизис стандартных тромбов из донорской крови; обладает относительной видовой специфичностью действия. Однократное внутривенное введение препарата (75—300 ФЕ/кг) экспериментальным животным через 5 —10 мин дает выраженный гипокоагуляционный эффект, в 5—20 раз повышает фибринолитическую активность, через 2—3 ч показатели нормализуются. У животных с экспериментально вызванным тромбозом яремной вены через 30—50 мин после введения препарата обнаружены восстановление кровотока,, гипокоагуляция, а у некоторых особей выраженное увеличение' фибринолитической активности крови и снижение уровня фибриногена. Предположительно суточная доза для одного больного должна соответствовать в среднем 400—800 ФЕ, что эквивалентно 100 000—200 000 ед. стрептазы, а курсовая доза эквивалентна 1,2—2,5-10е5 ИЕ стрептазы [Хватов В. В., Платонова Т. К., 1979]. Препарат активатора плазминогена рекомендован для клинической апробации.

Внедрение в клиническую практику естественных активаторов фибринолиза стрептокиназы и урокиназы значительно расширило возможности тромболитической терапии. Однако из-за высокой стоимости обоих препаратов и антигенности стрептокиназы их использование не исчерпывает проблемы и требует поисков более совершенных тромболитических средств. Наиболее рациональным было бы применение естественных фибринолитических ферментов. Однако использование плазмина ограничивается трудностью его выделения, кроме того, плазмин связан с антиплазмином. Трипсин, расшепляющий фибрин, в качестве фибринолитического средства в клинических условиях не нашел применения из-за одновременного влияния его на свертывающую систему крови (активация протромбина). Весьма перспективным представляется получение лизирующих фибрин препаратов из непатогенных плесневых грибов. Высокая фибринолитическая активность этих препаратов сочетается с отсутствием активирующего действия на систему свертывания крови ([Гаврилов О. К., 1978].

Известны многочисленные виды плесневых грибов актиномицетов и гнилостных бактерий, которые выделяют в питательную среду фибрино-литические протеазы [Koch H., 1974]. Особый интерес представляют про-теазы из Aspergillus oryzae и Aspergillus ochraceus, фибринолитическое-действие которых связано не с активацией плазминогена, а с непосредственным влиянием на фибрин. По сравнению с трипсином эти протеазы: меньше повышают свертываемость крови [Markwardt F., 1974]. Очищенный препарат подобного рода бриназа   (или бринолаза)   выделен двумя группами исследователей в Швеции (протеаза-1) и Канаде (Са-7).

У человека обнаружена выраженная ингибирующая бриназу активность^ локализующаяся в двух сывороточных фракциях — аг и а2-глобулиновой; одна идентифицирована как ai-антитрипсин, другая — как антиплазмин; [Lundwall S. et'al., 1969].

При назначении бриназы в дозе, не превышающей ингибитор-ную способность сыворотки, фермент оказывает медленное тром-болитическое действие, не влияя на свертывающую систему крови.  В высоких дозах, превышающих ингибиторную  способность сыворотки, проявляется быстрый тромболизис   [Friscli E. Р., 1972,, 1974]. Первые    результаты клинического    применения бриназы свидетельствуют о ее высокой эффективности при артериальных и венозных тромбозах, закупорке шунтов для гемодиализа, тром-бообразовании в условиях экстракорпорального кровообращения.. В клинике препарат   испытан в качестве местного    (для лизис» тромбов в шунтах, катетерах и канюлях, для лизиса артериальных тромбов, при водянке суставов) и общего (для лечения артериального и венозного тромбозов)  тромболитического    средства. Для лизиса тромба в шунте при гемодиализе раствор, содержащий 1 мг/мл бриназы (15 СИ/мл) ', вводят в закупоренный шунт,, через 5—10 мин раствор отсасывают и, если реканализация не достигнута, вводят его повторно. В большинстве случаев проходимость шунта восстанавливалась в течение 20—30 мин при общем* количестве введенной бриназы,    равной 5—50 мг  [Frisch Е. Р.,. 1972, 1974; Roschlau W. et al., 1972, 1974]. В некоторых случаях отмечалась боль в месте введения фермента, вызванная рекана-лизацией.    При попадании    фермента в периваскулярную ткань, наблюдали отек и гиперемию кожи. Для лизиса тромбов, возникающих в канюлях и катетерах, в канюлю или инфузионную систему   (выше капельницы)  вводили 1—5 мл раствора    бриназы! (1 мг/мл). Реканализация    наступала,    как правило, в течение-5 мин. Выраженных побочных реакций не наблюдали, некоторые' больные жаловались на покалывание в месте введения    канюли, [Lund F. et al., 1971]. Для лечения острой закупорки бедренно-подколенной артерии F. Lund и соавт. (1971) использовали внут-риартериальное введение бриназы — 50—100 мг (1, мг/мл) в место обструкции. Результат оценивали с помощью    артериографии.. Частичная или полная реканализация   наступала в течение 1 ч„. Наблюдавшиеся в первых экспериментах изменения проницаемости  сосуда   (локальный    эпидермолиз,    изменение цвета  кожи)' авторы связывали с введением контрастного вещества.    В последующих клинических исследованиях без повторной артериографии нарушения проницаемости не наблюдали [Lund F., 1973].

Известно, что аспирация синовиальной жидкости из отечного сустава встречается с трудностями из-за высокой вязкости или наличия агрегатов фибрина в суставной жидкости. Через 30 мин после внутрисуставного введения 15—20 мг бриназы (1 мг/мл) достигалась более полная аспирация прежде очень вязкой суставной жидкости [Kostad О., Tiselius P., 1972]. Артроскопическое исследование показало при этом уменьшение отложения фибрина в воспаленном суставе и увеличение интервала времени между рецидивами появления жидкости в суставе. Изредка отмечалась преходящая локальная гипертермическая реакция. Е. P. Frisch (1974) сообщил о результатах лечения бриназой 16 больных с облитерацией периферических сосудов, подтвержденной артериоан-гиографически. Бриназу в дозе 100 мг, разведенную в 200 мл изотонического раствора NaCl вводили внутривенно в течение 1 ч (1,5 мг/мин). Повторные введения производили 1 раз в неделю. Указанная доза оказалась минимальной, не вызывающей отрицательного действия на организм больного. Эффективность терапии оценивали методом ультразвукового сканирования различных артериальных сегментов. В результате лечения бриназой кровоток полностью восстанавливался в 24—34 сегментах с 'Полной закупоркой сосудов.

В течение последних лет в СССР активно проводятся научные исследования по разработке способов получения препаратов, обладающих тромболитическим действием, из продуктов жизнедеятельности различных плесневых грибов. Получен препарат тёрри-литин  (Aspergillus terricola — А. А. Имшенецкий и соавт., 1965), тромболитическую активность которого изучали на моделях, экспериментального    венозного и артериального тромбозов.    Парад-' лелыю проводили контроль с помощью гистологических и рент--геновазографических методов. Максимальный эффект наблюдался при введении    террилитина в участок вены или артерии в непосредственной близости от тромба.    Террилитин снижал    тромбо-пластическую и повышал фибринолитическую активность плазмы крови. Через 6 ч после его введения животным препарат обнаруживался практически во всех органах (за исключением головного мозга) и выводился из организма в основном в течение 24 ч. Высокая концентрация террилитина в сердце и легких, наряду с активным включением его в тромб может служить одним из показателей для лечения тромбоза коронарных и легочных сосудов в клинике [Андреев С. В. и др., 1978].

В Центральном институте гематологии и переливания крови (О. К. Гаврилов и др.) совместно с Московским государственным университетом им. М. В. Ломоносова (А. Б. Силаев, Р. А. Максимова, Г. В. Андреенко) проводятся исследования по разработке и получению препаратов, обладающих тромболитическим действием, и активаторов фибринолиза на основе протеаз, выделенных из непатогенных грибов (Trichothecium roseum Lk. ext и Arthobotus longa Mecxt). Штамм Trichothecium roseum может образовывать одновременно трихотецин и протеолитические ферменты, обладающие фибринолитическим действием. Отличительной особенностью препарата, выделенного из кулътуральной жидкости, является его способность активировать плазминоген человека и животных in vitro и in vivo. Главная задача научно-исследовательской работы состояла в создании рациональной схемы получения громболитического препарата в полупроизводственных условиях (Н. С. Мурашова, М. А. Козлова).

При изучении биологических свойств полученного препарата трихолизина установлена его выраженная лечебная эффективность в дозах 12—24% и особенно в дозе 50% от максимально переносимой. При этом EDso в 4—11 раз, a EDmo в 8—13 раз оказались выше лечебной дозы (табл. 14). Трихолизин представляет собой комплексный препарат, состоящий из нескольких белков и с изоточками 3,0—8,4 и оптимумом рН 7,0—8,5. В препарате, полученном лабораторным способом, определена молекулярная масса одной из гомогенных фракций, она равна 26 500 даль-тон. В его состав входят 17 аминокислот, преобладают нейтральные аминокислоты (глицин, серии, треонин, аланин, валин и др.). Отдельные ферменты, входящие в комплекс, отличаются по ка-зеинолитической, эстеразной, фибринолитической и активаторной активности.

Влияние трихолизина на систему свертывания крови и фибри-нолиз изучали в условиях in vitro. Добавление трихолизина в количестве 2—5 мг/мл к донорской или кроличьей плазме крови вызывало быстрый лизис кровяного сгустка (менее 2 ч). Фибри-иолитическая активность эуглобулиновой фракции увеличивалась в 3—4 раза. Повышение концентрации препарата, растворенного в изотоническом растворе NaCl препятствовало образованию сгустков. Оптимальная   концентрация,    способствующая   лизису сгустков крови, составляла около 4 мг/мл. При сравнительном изучении фибринолитического действия стрептазы (фирма «Беринг-Верк», ФРГ), урокиназы, уропарина (Ленинградский институт гематологии и переливания крови) и трихолизина оказалось, что активность трихолизина проявляется в пределах активности ■стрептазы и урокиназы (стрептаза — 900, урокиназа — 1120 и ■трихолизин — 970 мм2/мг) К Эти исследования позволили определить активность трихолизина и рассчитать ее в единицах СТА. В 13 мг препарата (1 флакон) содержится 35 000 ед. СТА (рис. 18). Наряду с Этим трихолизин не обладает тромбонласти-ческой активностью (3. А. Баркаган). При сравнении активатор-ной активности трихолизина и стрептазы с помощью метода К. Colman и соавт. (1969) Н. В. Комиссарова и О. А. Гомазкова (1974) обнаружили, что трихолизин в такой же концентрации, как и стрептаза, обладает .высокой активностью (И. К. Корякина).

Для оценки специфического действия трихолизина использовали метод лизиса в циркулирующей крови in vitro (В. А. Шеста-ков). Кровь брали от больных с различными хирургическими заболеваниями, в том числе и венозным тромбозом. Оказалось, что тромболитическая активность препарата проявляется в зависимости от его концентрации. Максимальный тромболитический эффект выявлен при тех же концентрациях, что и в опытах с ^применением стрептазы. Введение трихолизина интактным животным в различных дозах вызывало некоторые изменения показателей свертывающей системы крови, через 4—10 ч после введе-ния они возвращались к исходным значениям. Отмечены кратковременная дилатация артериол и прекапиллярных сфинктеров,, замедление кровотока в микрососудах брыжейки кишечника, незначительное снижение артериального давления. Спустя 20— 25 мин наблюдались нормализация сосудистого тонуса, восстановление исходной скорости кровотока и повышение общего артериального давления. Через 30 мин после введения препарата выявлено улучшение кровотока в бульбарных и конъюнктив альных. сосудах глаза животных (увеличение числа функционирующих сосудов, их калибра и ускорение кровотока).

Тромболитическую активность препарата изучали на моделях экспериментального тромбоза: на крысах (Г. А. Андреенко? Т. Н. Серебрякова), кроликах (Н. С. Мурашова, А. В. Сиротенко, Л. А. Субботина),    собаках  (Н. А. Горбунова, Т. А. Балакина).

Экспериментальные тромбозы вызывали за 4—6 ч (у крыс), 3 ч или 1 сут (у кроликов) до введения препарата. В опытах на собаках использовали тромбы 1-, 2- и 4-часовой давности. Препарат вводили в различных дозах в общий кровоток (кролики и крысы) и локально в венозные и артериальные сосуды бедра (собаки). Контрольным животным вводили изотонический раствор NaCI, гепарин и (или) поливинилпирролидон (ПВП), применявшиеся для растворения препарата, а также стабилизации и пролонгирования действия.

Кровь исследовали в динамике в течение 3 сут. Определяли факторы состояния гемостаза, проводили патологоанатомические и гистологические исследования органов и сосудов (Е. Н. Гласко). Изучали влияние трихолизина на состояние циркуляции крови в микрососудах с помощью метода* прижизненной микроскопии сосудистого русла брыжейки кишечника у крыс линии Вистар (В. П. Матвиенко) и у кроликов-альбиносов на модели токсемического шока, вызванного перевязкой тонкого кишечника (А. В. Си-ротенко). Печеночный кровоток и поглотительно-экскреторную функцию печени оценивали по клиренсу уевиридина (Р. В. Недошивина). С этой целью применяли метод определения полупериода выведения этого красителя, вводимого внутривенно (в ушную вену) в дозе 0,3 мг/кг. Кровь брали из сердца через 1; 5 и 7 мин. Сыворотку фотометрировали на' спектрофотометре (СФ-16) при длине волны 810 нм.

При экспериментально вызванном тромбозе обнаружено существенное снижение печеночного кровообращения до 4,5—5 мл/мин на 1 кг (норма 21,9 мл/мин на 1 кг), нарушение поглотительно-экскреторной функции печени Т'д. составляло 9,8—13,1 мин при исходных показателях 2,1—3,4 мин). Относительный клиренс колебался в пределах 5,3—6,1%, при исходных значениях 25,6%. Данные ТЭГ кролика с тромбозом, не леченного трихолизином, свидетельствуют о значительном повышении концентрации фибриногена, увеличении активности тромбоцитов, сокращении времени образования сгустка крови и повышении прочности сгустка (рис. 19). Через 1 ч после лечения трихолизином 3-часового тромба наблюдалось снижение уровня фибриногена. Кроме того, отмечалось увеличение тромбинового времени, хотя время рекаль-цификации плазмы оставалось без изменения, и наблюдалось незначительное снижение толерантности к гепарину (рис. 20). В эти же сроки масса тромба в микрососудах уменьшалась в течение 1 часа на 50—60%. Тромбоэластограмма свидетельствовала об уменьшении прочности сгустка, снижении активности тромбоцитов и уменьшении синерезиса сгустка.

При гистологическом изучении срезов сосудов с тромбами оказалось, что в 71,4% случаев наблюдался лизис тромбов. Через сутки после лечения 3-часового тромба сохранялось явление ги-покоагуляции, но менее выраженное, чем через 1 час после введения трихолизина, не определялась фибринолитическая активность крови; обнаружена тенденция к значительному увеличению уровня фибриногена, повышалась толерантность к гепарину при увеличенном времени рекальцификации плазмы и протромбине-вом времени (см. рис. 20). В 30% случаев при гистологии срезов -сосудов выявлен лизис тромбов. Наряду с этим повышалась скорость печеночного кровотока, иногда до 20,1 мл/мин на 1 кг, восстанавливалась экскреторно-поглотительная функция печени; Т v* .достигал 4,4 мин, относительный клиренс увеличивался до 17,3%. По данным ТЭГ, незначительно увеличивалась прочность сгустка, повышались активность тромбоцитов и синерезис сгустка крови кролика (см. рис. 20), В 30% случаев при гистологии срезов сосудов выявлен лизис тромбов. Через 24 ч после лечения трихоли-зином 24-часового тромба наблюдалась тенденция к сдвигу плазменных факторов свертывания крови в сторону гиперкоагуляции. В 66% случаев повышалась концентрация фибриногена и тром-•ботест соответствовал VI степени, уменьшалась толерантность к гепарину. Гистологически лизис тромбов выявлен в 30% случаев. '

В исследованиях, проведенных на крысах, также наблюдалась высокая тромболитическая активность трихолизина. Через 10 мин после введения препарата отмечались значительные изменения активатора плазминогена: его уровень в среднем возрастал в 10— 12 раз. Фибринолитическая активность плазмы увеличивалась в 1'/г—2 раза. У 80% животных тромб лизировался в течение 1 — ■2'/2 ч. Наилучший лечебный эффект достигался при сочетанием применении трихолизина и гепарина: полный лизис тромбов отмечался у 99% животных в течение 1 ч после введения препаратов, повышалось литическое действие эуглобулиновой фракпии, увеличился   не ферментативный и ферментативный    фибринолиз.

Выраженный лечебный эффект был получен при введении трихолизина в растворе низкомолекулярного ПВП. В контрольных экспериментах лизис тромбов ни в одном случае не обнаружен. В острых опытах на собаках при локальном введении трихолизина наблюдался полный лизис тромбов всех сроков давности в венозных и артериальных сосудах. В контрольных опытах (параллельные сосуды) при введении изотонического раствора NaCl тромбы сохранялись.

Таким образом, трихолизин обладает выраженным тромболити-ческим действием. Уже через час после введения препарата животным отмечаются выраженный фибринолиз и лизис тромбов. Литическое действие проявляется и в более поздний период от начала лечения тромбозов. Повышение лечебного эффекта от применения трихолизина с гемодезом, по-видимому, связано и с дезагрегирующими свойствами самого ПВП, его способности улучшать микроциркуляцию и образовывать комплексы [Гюльбада-мова Н. М., 1971] (рис. 21). Анализ полученных данных свидетельствует о возможности применения трихолизина в условиях «клиники при тромбоэмболических заболеваниях.