Свёртывание крови

Современные методы терапии заболеваний, связанных с патологией гемостаза, вряд ли можно признать адекватными в свете выдвинутой нами концепции в системе PACK. Все попытки коррекции гемостаза различными медикаментозными средствами осуществляются без учета мозаичности гемостатических потенциалов в различных участках кровеносного русла. Поэтому так часто терапия тромбофилии или геморрагии оказывается неэффективной. Только при условии хорошего знания топографии и уровней гемостатических потенциалов в различных регионах кровообращения в норме и при заболеваниях можно разработать программы патогенетической терапии тяжелых нарушений функции системы PACK.

Именно поэтому, опираясь на системный подход в исследовании проблем регуляции агрегатдого состояния крови, мы считаем необходимым постановку ряда новых задач, решение которых позволит разработать надежные методики управления системой PACK. В самом общем виде эти задачи можно сформулировать следующим образом.

1.         Закономерности колебания уровней гемостатических потенциалов в различных регионах кровообращения в норме.

2.         Региональные изменения гемостатических потенциалов при заболеваниях центральных органов системы PACK: костного мозга, печени, селезенки.

3.         Изменения гемостатических потенциалов при заболеваниях периферических органов системы PACK в различных    регионах кровообращения.

4.         Влияние  патологии  внутренних  органов  на  локальный  гемостатический потенциал (органный и в различных регионах системы кровообращения).

5.         Разработка таблиц корреляции динамики региональных гемостатических потенциалов с характером    патологии органов  и систем и диагностических алгоритмов для программирования и решения диагностических    задач на электронно-вычислительных машинах.

На современном уровне знаний о системе PACK, как свидетельствуют материалы,  представленные    в  этой книге,    необходимо иметь в виду, что любой вид патологии, любое заболевание в большей или меньшей    степени влияют    на эту систему. Вторичная' среда организма не может не реагировать на приток или убыль вещества и энергии, которые являются следствием болезни. Восстановительные,    гомеостатические    процессы    развиваются при обязательном участии вторичной среды организма, которая в свою» очередь оказывает  сильное воздействие  на патологически  измененные органы и системы. К сожалению, ответные реакции внутренней среды на раздражители, исходящие из патологически измененных органов, не всегда можно признать саногенетическнми-Например гипоксия, вызванная заболеваниями легких, сердечной мышцы, артериосклеротическими    изменениями    сосудов, обязательно сопровождается повышением гемостатических потенциалов, прежде всего в тех органах, которые наиболее чувствительны к: гипоксии. В этих же органах возрастает гемостатический потенциал и при кровопотере, вызванной наружным или внутренним кровотечением. Таким образом, гипоксия любой этиологии вызывает аналогичный ответ в системе PACK.

Реакции эти сложны, они связаны с функционированием многих ферментных систем клеток, изменением концентрации ионов водорода, сдвигом в кислотно-щелочном состоянии, изменением электролитного состава внутренней среды. С позиции теории системы PACK биологический смысл этих реакций становится понятным. Система PACK реагирует на любую гипоксию так же, как на кровопотерю, которая всегда сопровождается гипоксией. В этом случае защитная реакция превращается в свою противоположность и становится патологической.

Теория функциональной системы PACK раскрывает    большие возможности для проведения исследований, носящих прикладной характер и имеющих непосредственное значение для клинической практики. Она объясняет роль универсальных регуляторов типа гепарина, антитромбина III, тромбоцитов и других в создании пеобходимых гемостатических потенциалов    в различных участках кровотока.

Эта теория обеспечивает создание эффективных программ терапии не только собственно геморрагических диатезов, тром-бофилии, наследственных расстройств агрегатного состояния крови, но и многих заболеваний внутренних органов, в патогенез которых подключена система PACK.

Главной предпосылкой, обеспечивающей успешную разработку «стратегии и тактики терапии расстройств системы PACK при различных заболеваниях, является признание единства этой функциональной системы, объединяющей противоположные факторы, шз которых складываются различные уровни гемостатических потенциалов и агрегатного состояния крови.

Какими могут быть программы коррекции системы PACK в современных условиях? Современная медицина располагает мощными методами воздействия на систему PACK с целью исправления •и нормализации ее функции и создания оптимальных гемостатических потенциалов. Например, при заболеваниях, сопровождающихся острой или хронической недостаточностью гемостатических потенциалов (геморрагические заболевания и синдромы), терапевтические мероприятия для коррекции системы PACK весьма разнообразны и достаточно эффективны. Они могут быть «адресованы» к любому звену системы PACK, где произошел патологический сдвиг, а также к той или иной подсистеме PACK с целью компенсации выпавшей функции другого звена системы. Так, общие принципы коррекции системы PACK при недостаточности геморрагических потенциалов сводятся к следующему.

1.         Восстановление дефицитных плазменных факторов системы

PACK   (применяют свежезамороженную    плазму с высокой сте

пенью активности требуемого фактора, криопреципитат, активный

концентрат протромбинового комплекса, концентраты антитромби

на III и фактора XIII).

2.         Коррекция клеточных факторов системы PACK (трансфузии

тромбоцитарного концентрата, эритроцитов). При этом необходимо

иметь в виду, что переливания тромбоцитов, не подобранных по

системе HLA, способствуют сенсибилизации больных и снижают

эффективность последующих трансфузий тромбоцитов. При необ

ходимости введения тромбоцитов следует    по мере возможности

пользоваться моноконцентратом, что уменьшает количество вво

димых чужеродных антигенов и число необходимых трансфузий.

Следует считать идеальным введение тромбоцитов от HLA-совме-

стимого донора.

3.         Коррекция системы PACK с помощью универсальных гумо-

ральных регуляторов — гепарина, антитромбина III, кортикосте-роидов.

4.         Подавление гиперфункции отдельных звеньев системы PACK

для стационирования системы в целом  (АКК, гормоны, им.муно-

депрессанты).

5.         Стимуляция отдельных звеньев' системы PACK с целью нор

мализации гемостатических потенциалов   (витамин К, аскорбино

вая кислота).

6.         Нормализация сосудистого звена системы PACK     (дициион..

моносемикэрбазон адренохрома).

Полное рассогласование в системе PACK (ТГС) при любой патологии, внутренних органов купируется проведением экстренной терапии, которая должна осуществляться с учетом этиопатогенети-ческих факторов, а также характера клинических проявлений заболевания и стадии процесса. Основное значение имеют ликвидация причинного фактора и лечение основного заболевания. Купирование ангинозного статуса, нормализация гемодинамнческих показателей, восстановление синусового ритма сердечной деятельности у больных инфарктом миокарда, осуществление гепатоза-щитной терапии, купирование активности цирротического процесса, проявлений портальной гипертензии могут способствовать уменьшению или исчезновению клинико-лабораторпых проявлений ТГС.

Фазовость развития ТГС определяет проведение дифференцированной терапии на разных стадиях процесса.

I стадия (г и п е р к о а г у л е м и и). Введение гепарина в вид© капельных внутривенных инфузий в разовой дозе 10 000 ЕД, в суточной дозе 40 000—60 000 ЕД осуществляется в течение всего периода гиперкоагулемии с переходом на подкожные инъекции препарата в разовой дозе 5 000 ЕД с интервалом 8—12 ч. Одновременно целесообразно использовать препараты, угнетающие агрегаци-онную функцию тромбоцитов (4—6 мл 0,5% раствора дипиридамо-ла, 8—10 мл 2% раствора папаверина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно) и воздействующие на реологические свойства крови (реополиглгогшн в дозе 400 мл в сутки). При наличии тромбозов целесообразно повторно применять препараты тромбо-литического действия: фибринолизин 40000 ЕД с гепарином 20000 ЕД, стрептаза в дозе 400 000 ЕД.

II         стад и я   (н а р а с т а го щ а я  к о а г у л о п а т и я  по т р е б-

ления). Продолжают введение гепарина в суточной дозе 20 000—

25 000 ЕД капелыю внутривенно, одновременно используют дезаг-

реганты и реокорректоры. В случае отсутствия эффекта гепари-

нотерапии при наличии дефицита аититромбина  III необходимо'

введение 200 мл плазмы (нативной пли сухой), как источника ан

титромбина III.

III        стадия  (г и п о к о а г у л я ц и я и в т о р и ч ы ни ф и б р и- .

нолиз). Применение гепарина в разовой дозе 5 000 ЕД (в сутки:

10 000—15 000 ЕД) осуществляется одновременно с переливанием

плазмы, а также с использованием препаратов, обладающих анти-протеазной активностью (контрикал, трасилол в разовой дозе 60 000—80 000 ЕД внутривенно капелыю). При выраженном снижении содержания факторов свертывания крови, кровотечении и анемии может возникнуть необходимость введения полноценных в коагулологическом отношении трансфузионных сред: свежезаго-товленной крови, нативной плазмы, нативной концентрированной плазмы. Такое лечение должно осуществляться на фоне продолжающейся гепаринотерапии.

IV стадия (восстановительная). Показаны гепарин в суточной дозе 7 500—10 000 ЕД, использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию   (дезагреганты, реокорректоры).

Подобная методика лечения ТГС может быть использована у больных при самой разнообразной патологии внутренних органов. Исключение должны составлять больные хроническим гепатитом и циррозом печени. Дозы гепарина нри этом нужно уменьшить в 2 раза (разовая доза 2500—5000 ЕД, суточная 7500—15 000 ЕД).

Назначение дезагрегантов и реокорректоров должно контролироваться определением агрегационной функции тромбоцитов.

При нарушениях в системе PACK, сопровождающихся повышенными гемостатическими потенциалами, тромбофилией и тром-боэмболическими заболеваниями, коррекция системы может проводиться методами управляемой гемодилюции, гравитационной хирургии и медикаментозными препаратами.

С помощью управляемой гемодилюции удается снизить концентрацию плазменных и клеточных факторов системы PACK, улучшить циркуляцию крови на уровне капилляров, восстановить реологические свойства крови, ее текучесть, снизить вязкость, снять явления ацидоза и гипоксии. В этом случае гемостатические потенциалы крови резко падают, тормозится образование тромбов, происходит процесс дезагрегации клеточных элементов крови, в том числе тромбоцитов и эритроцитов. В качестве гемодилютан-тов — корректоров системы PACK — применяют различные кро-везамещающие растворы типа реополиглюкина, желатиноля, кри-сталлоидных солевых растворов. В некоторых случаях их сочетают с медикаментозными средствами, обладающими антикоагулянтны-ми и дезагрегационным действием.

Большую роль в стабилизации системы PACK на оптимальных уровнях гемостатических потенциалов играет гравитационная хирургия крови. С помощью этого нового метода воздействия на периферическую кровь [Гаврилов О. К., 1979], разработанного в Центральном НИИ гематологии и переливания крови, можно удалить из нее клеточные и белковые факторы системы PACK, снизить гемостатические потенциалы и предупреждать тромбообразо-вание. В результате такой коррекции системы PACK прекращается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, лизи-руготся микротромбы, улучшается движение крови в микроцирку-ляторном русле. Гравитационная хирургическая коррекция системы PACK осуществляется с помощью специальных аппаратов отечественного производства (типа ПФ-0,5, РК-0,5 и др.).

Для медикаментозной коррекции высоких гемостатических потенциалов системы PACK создан целый арсенал так называемых антикоагулянтных и фибринолитических средств. Прямые и непрямые антикоагулянты, фибринолитические препараты, активаторы профибринолизина обеспечивают при правильном применении дифференцированную терапию тромбофилических состояний и снижают гемостатические потенциалы  крови.

Заканчивая монографию, авторы выражают надежду на то, что ыдвинутая ими концепция системности в регуляции агрегатного остояния крови будет развиваться, система PACK будет всесторонне изучена и тем самым найдется решение многих проблем в чении о свертывании крови.