Журнал «Твоё здоровье»

Издательство Знание 10/88

Профилактика в группе высокого риска ИБС

В эту группу включаются люди, имеющие одновременно 3 или больше факторов риска ИБС в сочетании, действующих взаимоусиливающим образом, увеличивая суммарный риск развития ИБС, в частности инфаркта миокарда, порой в десятки раз. Диспансерное обследование населения должно выявлять факторы риска ИБС, причем наличие 7 из 9 основных ФР выявляется путем специально построенного расспроса и ряда самых простых врачебных исследований и измерений (например, определения массы тела, роста, окружности груди, измерения артериального давления).  Лишь для  выявления

2 факторов риска (гиперхолестеринемии и возможного наличия сахарного диабета)   требуются дополнительные лабораторные исследования.  Вообще же массовые       диспансерные       обследования строятся по принципу «просеивающих» (скрининговых) исследований.

Так, если при первом врачебном обследовании {первый этап скрининга) останется неясный или неуточненный диагноз, на следующем этапе скрининг-исследования обследование проведут на базе хорошо оборудованных клинических диагностических центров до полного выяснения и уточнения всех вопросов. Такое обследование позволяет выделить  в   итоге  всех  лиц,   имеющих 3 или  более  ФР по ИБС.  Чаще всего сочетаются такие ФР, как артериальная гипертония   с   избыточной   массой   тела и гипокинезией  (у женщин)  либо курение с гипокинезией и гиперхолестеринемией (у мужчин), впрочем, возможны и другие сочетания и более многокомпонентные комплексы.

Пожалуй, и еще одно пояснение требуется, касающееся такого важного фактора риска, как артериальная гипертония. Какой уровень артериального давления считается повышенным? Иначе говоря, начиная с какой конкретно величины артериального давления можно с уверенностью говорить об артериальной гипертонии? Вопрос очень существенный, поскольку многие опрошенные указывают самые разные уровни такого порогового артериального давления, увы, далекие от известных медицинской науке и практике. Комитет экспертов ВОЗ установил, что повышенный уровень артериального давления (артериальная гипертония) у взрослого человека равен или превышает 160/95 мм рт. ст. Первый из двух — показатель максимального, или систолического, артериального давления (такого уровня оно достигает в момент выброса крови сердцем в крупные сосуды). Второй показывает минимальное, или диастоличе-ское, давление. При артериальной гипертонии чаще всего превышается верхняя граница и максимального и минимального давления. Однако нередко превышение пределов нормы касается одного из этих показателей, что все равно квалифицируется как артериальная гипертония (например, при давлении 135/110 мм рт. ст., безусловно, надо говорить об артериальной гипертонии, так как существенно превышен нормальный  уровень  минимального давления).

Исключительно важно знать, что уровни максимального артериального давления в покое от 140 до 159 мм, а минимального — от 90 до 94 мм рт. ст. рассматриваются в медицинской практике как подпороговые (пограничные). Людей, у которых при обследовании находят артериальное давление в этих пределах, относят в условную группу лиц с так называемой пограничной артериальной гипертонией (ПАГ). Надо знать, что люди эти являются вполне здоровыми, однако среди них резко повышен риск развития в ближайшие годы уже явной, истинной артериальной гипертонии. Специальными исследованиями показано, что в пределах предстоящего пятилетия жизни у людей с ПАГ, если особые меры профилактики не проводятся, артериальная гипертония развивается в 5—7 раз чаше, чем среди остальных людей того же возраста. Таким образом, пограничная артериальная гипертония (ПАГ) может также учитываться в числе факторов риска по атеросклерозу и ИБС.

Каждый человек, прошедший ежегодную диспансеризацию и отнесенный к группе высокого риска по ишемиче-ской болезни сердца, должен хорошо понимать, что это означает, какова степень риска, из каких именно факторов риска конкретно у него, пока еще здорового, складывается становящаяся тревожной ситуация приближения серьезной болезни. Информация должна быть точной и индивидуализированной, учитывающей особенности личности.

В лечебно-профилактическом учреждении, где осуществляется диспансеризация, врачи, ответственные за обследование лиц из группы высокого риска по ИБС, разрабатывают индивидуальные планы (программы) первичной профилактики, полностью открытой для самого пациента, ради которого эти программы разрабатываются. Активно, на все 100 % привлекается к ее реализации пациент, и такая программа действий не только должна быть согласована с ним лично, врачу рекомендуется убедиться в абсолютном согласии и полной решимости его пациента выполнять этот индивидуальный план, контролировать его выполнение совместно. В этом состоит прицельность в отношении конкретного человека, индивидуальность медицинского информирования, а также конкретизирован-ность перевоспитания, коррекция не вообще, а именно в частности, в каких-то определенных звеньях нарушенного здорового образа жизни.

Практика целого ряда лечебно-профилактических учреждений показывает, что такая система индивидуальной первичной профилактики у лиц с высоким риском ИБС, в частности инфаркта миокарда, является высокоэффективной. Там, где в течение нескольких лет кряду проводится массовая первичная профилактика в группах высокого риска по ИБС, достоверно снижаются показатели заболеваемости инфарктом миокарда, смертность от ИБС, в частности от инфаркта миокарда и сосудистых заболеваний мозга.

Индивидуальный план мероприятий по первичной профилактике ИБС в группе высокого риска нацелен прежде всего на устранение или ослабление вполне конкретных факторов.

Реальный, хотя и очень трудный, требующий исключительного упорства и настойчивости путь профилактики ИБС, а в перспективе инфаркта миокарда — это полное устранение или хотя бы значительное ослабление действия такого фактора риска, как артериальная гипертония. Вопросы лечения ее — специальная медицинская проблема, и она подробна рассматривается во многих научно-популярных изданиях. Здесь же отметим следующие особенности. Лечение артериальной гипертонии (в том числе главнейшей и наиболее частой из них — гипертонической болезни) в целом является высокоэффективным. Однако эффект лечения в исключительной степени зависит от своевременности его начала — стадии болезни, в которой начато лечение.   Но лучший  результат закрыт заплатой (Б — схема операции, доступом из правого желудочка). Схема первой в нашей стране операции закрытия постинфарктного дефекта межжелудочковой   перегородки   (у  больного  М.)

может быть получен, если предупредить возможность развития гипертонии еще на уровне пограничной артериальной гипертонии (ПАГ).

Вот почему так важен систематический контроль артериального давления, позволяющий своевременно выявить и принять необходимые меры не только у больных ранними стадиями гипертонической болезни, но и у пациентов с признаками предболезни — у вполне здоровых людей с ПАГ. На этой стадии вполне достаточно внести в индивидуальный план некоторые изменения режима жизни, особенности питания, чтобы артериальная гипертония была надежно упреждена и предотвращена. Особенно необходимы исключение курения и систематические физические тренировки с восстановлением нормального уровня двигательной активности. Требуются и самые крутые меры для избавления от тучности, избыточного веса (это решается двояко — повышением физической активности и ограничением калорийности питания).

Избавиться от избыточного веса — значит многократно снизить риск перехода ПАГ в настоящую артериальную гипертонию. В питании при ПАГ имеет смысл умеренное ограничение соли (до 7—8 г в день). Употребление алкогольных напитков должно быть решительно и полностью исключено. При частых психоэмоциональных стрессах на работе, упорных расстройствах сна в ряде случаев необходимы рациональное трудоустройство, а иногда (по назначению врача, осуществляющего диспансеризацию) применение средств общеукрепляющего действия — препаратов с успокаивающим (седативным) эффектом.

Если артериальная гипертония выявлена, рекомендуется система мер по ее устранению (или стабилизация). Выбор системы лечения проводится и периодически контролируется врачом-терапевтом (или кардиологом). В принципе она состоит из двух частей: обязательной (немедикаментозной), в которую входят различные меры режима питания, физические тренировки (тщательно подобранный комплекс дает хороший и стойкий результат, обеспечивая выздоровление или стойкую ремиссию заболевания часто на много лет), и медикаментозной, причем лекарственные средства назначаются не вместо, а в дополнение и на фоне немедикаментозных средств. Надо все же сказать, что при гипертонической болезни II и тем более III стадий, как правило, обойтись только средствами режима и диеты не удается, их дополняют лекарственными средствами. Более того, хороший и стойкий эффект обычно получается при упорном и длительном использовании столь различных средств одновременно.

Главными из рекомендаций, направленных на снижение уровня холестерина в крови в случае лабораторно установленной гиперхолестеринемии, являются следующие: ограничение калорийности пищи (за счет прежде всего животных жиров, легко усвояемых углеводов — Сахаров, полного отказа от алкоголя), снижение холестерина пищи (экзогенного) до 250 мг (!) в день (заметим, что это очень строгое ограничение, так как здоровым допускается потреблять в день 500—1000 мг холестерина с пищей, что в 2—4 раза больше): уменьшение содержания в пище насыщенных   жирных   кислот   и   достижение соотношения полинасыщенных к насыщенным жирным кислотам на уровне 0,8—1,0; увеличение потребления белков растительного происхождения; резкое ограничение поступления легкоусвояемых углеводов и повышение количества полисахаридов, крахмала (до 40 % общей калорийности).

Идеальным (оптимальным) уровнем холестерина в крови взрослых людей считается 200 мг % (5,17 ммоль/л). Верхним (пограничным) уровнем — содержание холестерина от 220 до 260 мг % (5,69—6,72 ммоль/л). Безусловно, повышенным уровнем холестерина у взрослых (гиперхолестеринемией) является содержание его в крови выше 260 мг % (6,72 ммоль/л), поэтому Комитет экспертов ВОЗ рекомендует в этом случае соблюдение строгих диетических рекомендаций.

Энергетические потребности должны покрываться в большой мере за счет полисахаридов и растительного белка. Общее количество жиров (особенно при избытке веса) может быть снижено до 60—80 г (в их числе растительные масла — главный источник полинасыщенных жирных кислот — составляют до 30 г в день). За счет каких продуктов и блюд можно реализовать такую антисклеротическую (гипохолесте-ринемическую) диету? Следует систематически потреблять пищу, содержащую белки растительного происхождения (бобовые, цельные зерна растений, орехи, овощи и фрукты), а рыбу, птицу и нежирное мясо — в небольшом количестве, предпочитая нежирные молочные продукты. Рекомендуется при приготовлении пищи (в том числе и бутербродов) меньше использовать масло и твердые (животные) жиры, предпочитая жидкие (растительные) масла. Не рекомендуется при высоком риске заболевания атеросклерозом и ИБС включать в питание жирное мясо домашних животных (много насыщенных жирных кислот и холестерина), жирные молочные продукты — сливочное масло, сметану, сыр, сливки (много предельных жирных кислот и холестерина, высока калорийность). Следует резко ограничить употребление яиц (яичный желток содержит 250—300 мг холестерина),    некоторые   диетологи   допускают употребление не более 3 яиц в неделю. Не рекомендуются также кондитерские изделия (в них много насыщенных жирных кислот, Сахаров, высока калорийность). Абсолютно противопоказаны все алкогольные напитки (в том числе «слабые»), поскольку они резко повышают калорийность рациона (при окислении в организме 1 г спирта образуется 7 ккал тепла), не доставляя при этом практически никаких питательных веществ.

Опыт показывает, что соблюдение общих правил антисклеротической диеты оказывается вполне эффективным, что подтверждается, в частности, нормализацией уровня холестерина у многих пациентов с помощью коррективов, внесенных в систему их питания.