Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

При тяжелом ушибе головного мозга, сочетающемся с внутричерепным кровотечением, почти в половине случаев формируются гематомы (В. М. Угрюмов, Ю. В. Зотов, 1970). Своевременное распознавание, правильная топическая диагностика гематом в целях оперативного их удаления играют основную роль в предотвращении нарушений жизненно важных функций больного.

В современных условиях нейрохирургической клиники, наряду с различного рода клиническими и контрастными исследованиями, широко используется метод электроэнцефалографии. Трудности топической диагностики гематом по данным ЭЭГ определяются в первую очередь тем, что травма головного мозга всегда сопровождается общими генерализованными перестройками биопотенциалов, отражающими нарушение функционального взаимодействия стволовых и корковых структур, на фоне которых локальные изменения, обусловленные гематомой, могут быть замаскированы.

Вовлечение в патологический процесс структур стволового отдела мозга может выражаться в виде усиления явлений синхронизации ритмов на ЭЭГ или же, наоборот, в виде выраженной картины десинхронизации. Оценивая эти данные, можно предполагать либо о непосредственном воздействии травмы на функцию неспецифических образований головного мозга, их ирритации (усиление восходящих влияний синхронизирующих или десинхронизирующих систем), либо о блокаде одной системы, на фоне которой ярче проявления другой (Е. М. Боева, 1968; Т. С. Малышева, И. В. Введенская, Н. П. Ерофеев, 1970; Б. С. Овнатанов, 1970). К тому же, наличие самой гематомы может оказаться фактором, воздействующим рефлекторным путем на рецепторные аппараты сосудов и оболочек головного мозга и тем самым усиливающим общие изменения на ЭЭГ.

Применению метода электроэнцефалографии в диагностике травматических гематом посвящено сравнительно небольшое количество работ (С. Е. Гинзбург, 1964, 1965; Е. А. Гнесина, 1968; О. М. Гриндель и др., 1962, 1963, 1965; Garrel, Kramarz, 1965, и др.). Особенности изменений биопотенциалов при внутричерепных кровоизлияниях зависят от локализации последних (эпидурально, субду-рально, интрацеребрально).

Эпидуральные гематомы сопровождаются нерезко выраженными изменениями ЭЭГ, основной альфа-ритм может быть сохранен, и лишь незначительная межполушарная ассиметрия за счет депрессии его способствует уточнению стороны расположения гематомы. Особенно следует подчеркнуть отсутствие в этих случаях вспышек синхронизированной активности, что позволяет исключить воздействие патологического процесса на стволовые образования головного мозга. Подтверждением этого является и выявление близких к нормальным реакций на функциональные нагрузки  (О. М. Гриндель и др., 1962).

В остром периоде тяжелой травмы черепа и головного мозга возможны и более значительные изменения биопотенциалов. На ЭЭГ при полном отсутствии альфа-активности и наличии низкоамплитудных медленных волн большого периода регистрируются потенциалы в диапазоне бета-частот. При этом локально-диагностическим признаком эпидуральной гематомы может быть область исчезновения частых ритмов и преобладание периодов медленных волн в этой зоне (рис. 33).

Больной Б., 21 года, поступил в ЛНХИ через 1 ч после транспортной травмы. При поступлении состояние тяжелое, сознание нарушено по типу оглушения. После комплексного клинического обследования был поставлен диагноз тяжелого ушиба головного мозга со сдавленней; субарахноидальное кровоизлияние, эпидуральная гематома в правой лобной области, многооскольчатый вдавленный фронто-базальный перелом.

На ЭЭГ альфа-ритм практически отсутствовал, регистрировались низкоамплитудные медленные волны с наслоением частых форм активности. На фоне общей картины десинхронизации в правом полушарии в лобных отведениях и по средней линии регистрировались большого периода слабо модулированные по амплитуде медленные волны. Данные биоэлектрической активности давали основание полагать наличие гематомы в лобной области правого полушария. На операции, проведенной через 6 ч после поступления, произведено удаление вдавленных костных отломков лобной кости, больше слева, и верхней стенки лобной пазухи и удаление эпидуральной гематомы.

Субдуральные гематомы в остром периоде их развития вызывают существенные изменения биоэлектрической активности головного мозга со значительной деформацией альфа-ритма, вплоть до полного его отсутствия. В отдельных случаях отмечается появление гиперсинхронного альфа-ритма. При билатеральном распространении изменений отмечается обычно асимметрия за счет преобладания изменений на стороне гематомы. Сторона патологического процесса может быть определена и по преобладанию выраженности медленных волн (Karvonnis, Fragos, 1970). Функциональные нагрузки (ритмическая фотостимуляция) способствуют уточнению локализации процесса. Общая перестройка биопотенциалов при этом может приводить в целом к значительно большей отчетливости очаговых проявлений, если даже медленные волны заметно укорачивались по периоду в зоне очага (рис. 34).

Больной Н., 26 лет, переведен в Нейрохирургический институт из районной больницы с диагнозом «закрытая травма черепа и головного мозга, ушиб головного мозга тяжелой степени». Данные анамнеза и результаты комплексного клинического обследования подтвердили предположение о наличии субдуральной гематомы в теменной и верхних отделах височной доли головного мозга слева. На ЭЭГ основной альфа-ритм практически отсутствовал, регистрировалась низкоамплитудная кривая, типичная для усиления восходящих активирующих влияний неспецифических образований срединных структур головного мозга. На фоне десинхронизации определялся устойчивый очаг низкоамплитудных медленных волн в левой лобно-височной области. Существенных сдвигов в электроэнцефалограмме при фотостимуляции не наблюдалось. Произведена костнопластическая трепанация- в левой теменно-височной области с удалением инкапсулированной субдуральной гематомы объемом 90—100 мл, располагавшейся в лобно-теменио-височной области.

В более поздние сроки в случаях нераспознанных гематом все действие патологического процесса на стволовые образования сказывается появлением на ЭЭГ вспышек распространенной синхронизированной активности   (рис. 35).

Больной С, 5 лет, за 3 месяца до поступления в институт ударился левой половиной головы о дверь, сознания не терял. После ушиба была обнаружена припухлость в левой височной области, которая незначительно уменьшилась за 3 последних месяца. При поступлении жалоб не предъявляет. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала. Определялась припухлость в левой лобной области. При каротидной ангиографии обнаружена субдуральная гематома. На ЭЭГ основной альфа-ритм практически отсутствовал, регистрировались медленные  волны полиморфного  характера. 

По электроэнцефалографическим данным уточнение локализации гематом в пределах полушария может быть затруднено (Т. Г. Яркина, 1965). Более того, имеются данные (С. Е. Гинзбург, 1965; О. М. Гриндель и др., 1962), указывающие на возможность преобладания нарушений биоэлектрической активности на стороне, противоположной субдуральной гематоме, что связывается с повреждением вещества головного мозга по типу противоудара.

Особенности изменений биоэлектрической активности головного мозга при интрацеребральных гематомах зависят от глубины их расположения. При поверхностных гематомах отмечается выраженное угнетение активности в пораженном полушарии, а иногда и в обоих. Длительное существование гематомы приводит к особенно значительному угнетению биопотенциалов, на фоне которого очаговые изменения в зоне гематомы проявляются нечетко. При афферентных раздражениях обычной перестройки ритмов на ЭЭГ на стороне поражения не наступает, в то время как в «здоровом» полушарии могут появиться существенные сдвиги в виде медленных волн относительно высокой амплитуды, на что обращает внимание ряд авторов (С. Е. Гинзбург, 1965; О. М. Гриндель, 1962), предупреждая при этом о возможности ошибочной диагностики гематом.

При расположении гематомы в более глубоких отделах полушарий и на основании мозга в картине ЭЭГ появляются диффузные нерегулярные медленные волны полиморфного характера с четким преобладанием их выраженности на стороне локализации гематомы.

В отдельных случаях в связи с обширностью и нечеткостью границ очаговых изменений могут возникать затруднения в долевой локализации гематомы. Одним из признаков глубоко расположенных внутримозговых гематом могут явиться вспышки распространенной синхронизированной активности, обусловленные воздействием патологического процесса на срединные структуры головного мозга. Ритмическая фотостимуляция может способствовать уточнению расположения гематомы (рис. 36).

Больной К., 33 лет, в состоянии алкогольного опьянения упал, ударился затылком, сознания якобы не терял, был общий эпилептический припадок, рвота. Переведен в институт с подозрением на подострую субдуральную гематому из районной больницы, где проводилось консервативное лечение, оказавшееся безуспешным. Комплексное клиническое обследование дало основание думать о начинающейся дислокации головного мозга с ущемлением ствола в тенториальном отверстии на уровне среднего мозга. Ангиографическое исследование подтвердило наличие гематомы в правом полушарии головного мозга. На ЭЭГ в фоновой записи регистрировались биопотенциалы полиморфного характера с преобладанием медленного ритма. Нормальный основной альфа-ритм практически отсутствовал, отмечалась асимметрия ритмов между полушариями за счет наличия частых форм биопотенциала в левом полушарии. Справа в височной области определялся очаг медленных волн, чередующихся с заостренными формами ритмов. Периодически возникали вспышки синхронизированной активности. При записи ЭЭГ в условиях ритмической световой стимуляции было отмечено уменьшение общих изменений, и при этом отчетливо проявлялись очаговые медленные волны в лобно-височных отведениях правого полушария, регистрировались вспышки синхронизированной активности. Картина ЭЭГ-изменений давала основание полагать наличие гематомы в лобно-височной области правого полушария.

Произведена   костнопластическая   трепанация   черепа   в   правой   лобно-теменно-височной области с последующим удалением костного лоскута.

В остром периоде травмы представляется важным сопоставление клиническим и злектроэнцефалографических данных при эпи-, субдуральных и интрацеребральных расположениях гематом, с учетом тяжести состояния больного.

Четкие очаги патологической активности на ЭЭГ отмечаются при умеренных общемозговых нарушениях (при недлительной утрате сознания). При этом клиническая картина также характеризуется отчетливыми очаговыми симптомами.

В состоянии глубокой утраты сознания с грубой картиной нарушения витальных функций у больных отмечается нарастание общемозговых и стволовых нарушений, сопровождающихся снижением реактивности коры, и в этих случаях локальные проявления гематомы в значительной мере сглаживаются. ЭЭГ этих больных характеризуется снижением амплитуды потенциалов, отсутствием периодических стволовых вспышек.

Затруднения ЭЭГ-диагностики гематом могут быть связаны также еще с наличием гигром, контузионных очагов, отека мозга, вызывающих на энцефалограмме также локальные изменения. Дифференциальная диагностика с гематомами в этих случаях может быть осуществлена лишь при динамическом наблюдении: при ушибах головного мозга очаговые изменения могут уменьшаться, а при гематомах — нарастать (Д. Г. Шмелькин и др., 1966). Благоприятным фоном для проявления очаговых изменений является гиперсинхронизация и замедление ритмов, в то время как на фоне десинхронизации локальные изменения могут не проявляться. Следует отметить, кроме того, значительные трудности технического порядка при записи ЭЭГ в случаях двигательного беспокойства больных.

При выработке системы диагностики, хирургического и нехирургического лечения закрытой травмы черепа и головного мозга проф. В. М. Угрюмовым с сотр. выделено три периода после травмы: первый период — характеризующийся многоочаговостыо и вариабельностью неврологических симптомов.

В этот период на электроэнцефалограмме общие изменения биопотенциалов могут маскировать локальные сдвиги, обусловленные внутричерепной гематомой; при предъявлении световой и звуковой стимуляции отмечается ареактивность кривой. В отдельных случаях имеется возможность уточнить локальный диагноз.

Второй период отличается более четким контурированием очаговых симптомов по неврологическим данным и возможностью более точного установления очага поражения по данным ЭЭГ.

Третий период — ранней компенсации — наступает после проведения мероприятий, направленных на выведение больного из тяжелого состояния и при благоприятном течении отличается регрессом неврологических симптомов. В этот период на ЭЭГ, наряду с тенденцией картины биопотенциалов к нормализации, могут оставаться   в  отдельных  случаях  стойкие  признаки  дисфункции срединных структур головного мозга и очаговых изменений биопотенциалов.

При целенаправленном нейрохирургическом лечении особое внимание, наряду с тщательным выявлением формирования внутричерепных гематом и их удаления, проводятся мероприятия по предупреждению и лечению гипоксии различного генеза.

Необратимые гипоксические состояния, как показано, в отдельных случаях по данным ЭЭГ характеризовались ареактивной плоской кривой, в то время как картина биопотенциалов в случаях обратимой гипоксии имеет характерные черты, указывающие на усиление явлений синхронизации биопотенциалов, что можно объяснить ирритацией синхронизирующих структур избытком углекислоты крови.