Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит (ПП) может быть частичным (перисальпингит, периоофорит, периметрит) или диффузным, распространяющимся на париетальную и висцеральную брюшину малого таза. Термин «пельвиоперитонит» относится к воспалению всей брюшины малого таза. Возбудителями заболевания обычно являются патогенная и условно-патогенная микрофлора, вызывающая ВЗОТ.

ПП обычно возникает вторично, вследствие проникновения микроорганизмов из маточной трубы (при сальпингите), причем этот (каналикулярный) путь является преимущественным для гонококков, несколько реже — для гноеродных микробов. Первичный очаг инфекции может быть не только в маточных трубах, но также в яичниках, матке, клетчатке малого таза, в аппендиксе и других органах, откуда инфекция поступает лимфогенным или гематогенным путем, а также путем контакта и по продолжению (гнойный аппендицит и др.). Воспаление брюшины малого таза может возникнуть при нагноении позадиматочной гематомы, кисты или кистомы (перекручивание «ножки» с последующим инфицированием), перфорации пиосальпинкса.

Выделяют серозно-фибринозный и гнойный Пельвиоперитонит. Острая стадия серозно-фибринозного процесса характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией, отечностью брюшины, появлением серозного экссудата, к которому примешиваются фибрин, альбумины, сегментоядерные лейкоциты. В эндотелии брюшины возникают дистрофические изменения. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит ограничение воспалительного процесса пределами малого таза, чему способствует образование спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой, ее придатками, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем; между спайками иногда могут сохраняться полости, заполненные экссудатом. Отложение большого количества фибрина и сравнительно быстрое ограничение процесса характерно для гонорейного Пельвиоперитонита.

При гнойном ПП ограничение процесса происходит медленнее, гнойный экссудат проникает в прямокишечно-маточное углубление брюшины, образуя так называемый дуглас-абсцесс.

Клиническая картина характерна для острого воспалительного процесса: высокая температура тела (особенно при гнойном процессе), учащение пульса, плохое самочувствие, сильная боль внизу живота, познабливание (озноб); вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат, бывают тошнота, икота, рвота. Отмечаются резкое ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, изменения в содержании белков и электролитов в крови. При правильном лечении спустя 1—2 дня или несколько позднее общее состояние улучшается, постепенно снижается интенсивность клинических проявлений, гематологических и других показателей воспалительного процесса. При гинекологическом исследовании в первые дни отмечаются только ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни в этой области выявляется экссудат, выпячивающий в виде купола задний свод. Пельвиоперитониту сопутствуют СО, эндометрит, что обусловливает образование воспалительного конгломерата и спаек с соседними органами. Ограниченное количество экссудата может подвергнуться резорбции или осумкованию. Абсцесс прямокишечно-маточного кармана может вскрыться в прямую кишку, брюшную полость, создавая угрозу разлитого перитонита.

Распознавание основано на данных анамнеза, клинических симптомов, бактериологического исследования пунктата, полученного при аспирации экссудата (если он доступен). Ультразвуковое исследование надежных результатов в диагностике не дает.

Лечение основано на принципах комплексной терапии острого сальпингоофорита. Полный покой, холод на нижний отдел живота, антибактериальная терапия по возможности с учетом возбудителя (полусинтетические пенициллины, цефалоспо- рины, аминоглюкозиды и др.) в сочетании с метронидазолом, инфузионная терапия (внутривенное введение полиглюкина, гемодеза, раствора глюкозы, плазмы крови, белковых препаратов). Назначают антигистаминные препараты (димедрол, супра- стин и др.), проводится коррекция кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного обмена (щелочные растворы, препараты калия). Для восстановления перистальтики кишечника применяют прозерин, церукал, гипертонические клизмы; гепарин в малых дозах (улучшает микроциркуляцию). Следят за деятельностью сердечно-сосудистой, нервной и других систем.

При возникновении гнойника прямокишечно-маточного углубления опорожняют его путем пункции, эвакуации гноя с последующим введением антибиотиков или эвакуацию гноя производят посредством кольпотомии (более надежный способ).

Хронический ПП характеризуется образованием спаек, которые могут способствовать смещению матки (ретрофлексия, рет- ропозиция) и ее придатков (перемещение книзу, спайки с маткой и др.).