Лапароскопия

 Лапароскопия, так же как и гистероскопия, стала широко внедряться в гинекологическую практику с 70-х годов. Хирурги начали использовать этот диагностический метод несколько раньше. В отечественной литературе лапароскопии при различных гинекологических заболеваниях посвящены многочисленные работы, среди них — монография под ред. Г. М. Савельевой (1983), в которой наиболее полно отражены развитие этого метода, описана аппаратура, техника выполнения и представлены лапароскопические картины разной гинекологической патологии.

Осмотр органов малого таза и брюшной полости производится на фоне пневмоперитонеума. В брюшную полость вводится СО2, N02, кислород или воздух. Увеличение, которое дает оптическая система лапароскопа, зависит от расстояния между исследуемым органом и оптикой.

Трудно переоценить диагностические возможности, которые получила практическая гинекология с внедрением лапароскопии в повседневную практику. С ее помощью были впервые выявлены малые формы наружного эндометриоза. Известно, что малые формы эндометриоза, прежде не диагностированные, являются одной из наиболее частых причин так называемого необъяснимого овуляторного бесплодия. С помощью лапароскопии появилась возможность выяснить причины хронических тазовых болей: наличие спаек между большим сальником и внутренними половыми органами, между внутренними половыми органами и стенками малого таза, а также выявить спайки в области малого таза. При стойком болевом синдроме нередко обнаруживают патологическое расширение венозных сосудов в области параметрия и/или в области подвешивающих связок яичников; патологические изменения в листках (обычно в заднем) широких связок — разрывы нередко с ущемлением краями разрывов вен или мягких тканей.

С помощью лапароскопического исследования можно дифференцировать воспалительные процессы в придатках и аппендиксе, уточнить причину острого живота и т. д. Достаточно сказать, что диагноз прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта внематочной беременности (одной из самых частых форм стационарной гинекологической патологии) может быть поставлен или отвергнут в течение нескольких минут.

В последние годы с развитием внекорпорального оплодотворения лапароскопия является необходимой манипуляцией при заборе яйцеклетки.

Первой хирургической манипуляцией, которую стали производить во время лапароскопии, была -перевязка (клеммирова- ние) маточных труб с целью стерилизации.

Созданы модели лапароскопов с набором инструментов, позволяющих производить биопсию яичников, пункцию кистоз- ных образований, аспирацию жидкости из маточно-прямокишеч- ного пространства, рассечение спаек, удаление небольших мио- матозных узлов, электрокоагуляцию поликистозных яичников, электрокоагуляцию, термокаутеризацию и вапоризацию небольших очагов эндометриоза и воздействие на эти очаги лазером.

Лапароскопия значительно сокращает время обследования больных с некоторыми формами бесплодия и нарушений менструального цикла. Такая причина, как эндометриоз, может быть выявлена без каких-либо дополнительных исследований; характерная макроскопическая картина поликистозных яичников при лапароскопии позволяет установить этот диагноз (при соответствующей клинической картине и анамнезе) без дополнительных длительных, трудоемких и, что не менее важно, дорогостоящих исследований и проведения гормональных проб.

Ниже приведены показания к проведению диагностической лапароскопии.

1.         В плановом порядке:

—        уточнение проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (производится одновременно с хромопертур- бацией);

—        уточнение диагноза поликистозных яичников;

—        уточнение характера аномалий развития матки;

—        выяснение причин тазовых болей;

—        уточнение причин бесплодия (при доказанных овулятор- ных циклах и проходимости маточных труб).

2.         Выполнение консервативных малых оперативных вмешательств:

—        электрокоагуляция очагов эндометриоза;

—        биопсия поликистозных яичников;

—        электрокоагуляция и электрокаутеризация поликистозных яичников;

—        разделение спаек при хронических сальпингитах без нарушения проходимости маточных труб.

3.         Экстренным показанием к лапароскопии является необходимость дифференциального диагноза между хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и гинекологическими заболеваниями или неясность клинической картины заболевания:

—        дифференциальная диагностика между острым аднекситом и аппендицитом;

—        подозрение на разрыв или микроперфорацию пиосаль- пинкса;

—        дифференциальная диагностика между воспалением придатков и прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта внематочной беременностью или апоплексией яичника.

Противопоказания к плановой лапароскопии являются:

—        сердечно-сосудистая или легочная патология в стадии декомпенсации;

—        инфекционные заболевания, включая ангину и грипп;

—        тяжелый гепатит, декомпенсированный сахарный диабет;

—        нарушения свертывающей системы крови (геморрагические диатезы);

—        повторные лапароскопии в анамнезе при наличии указаний на осложненный послеоперационный период (перитонит);

—        наличие грыжи (пупочной, диафрагмальной, послеоперационной) .

Все противопоказания к проведению экстренной лапароскопии являются относительными.

Осложнения при лапароскопии принято делить на тяжелые (ранение кишечника или внутрибрюшных сосудов) и легкие (подкожная эмфизема, ранение сосудов подкожной клетчатки). Частота тяжелых осложнений зависит от квалификации и опыта врача, выполняющего лапароскопию, и не превышает 1 %. Легкие осложнения встречаются несколько чаще — ДО 5 %.

При самом тщательном удалении воздуха (или газа) из брюшной полости, введенного при наложении пневмоперитонеу- ма, над печенью остается воздух (или газ) в количестве 400— 500 мл. Поэтому подавляющее число женщин в первые сутки после лапароскопии отмечают тяжесть в области печени или боль в правом плече (так называемый френикус-симптом), которые самостоятельно проходят на вторые сутки.

Кульдоскопия. В настоящее время этот метод исследования применяется довольно редко, его почти полностью вытеснила лапароскопия. Кульдоскопия — осмотр органов малого таза с помощью эндоскопа, введенного в брюшную полость через разрез в заднем своде влагалища. Производится в коленно-локте- вом положении больной; оптическую систему вводят в разрез длиной 0,3—0,5 см, сделанный скальпелем в заднем своде влагалища, после предварительного введения иглы. При прокалывании иглой заднего свода воздух засасывается в брюшную полость и создается спонтанный пневмоперитонеум; кишечные петли при коленно-локтевом положении вследствие тяжести и оттесняемые воздухом перемещаются к диафрагме, что создает возможность осмотра области прямокишечно-маточного пространства; область осмотра значительно меньше, чем при лапароскопии.

Противопоказаниями к проведению кульдоскопии являются:

—        фиксированная ретрофлексия матки,

—        спаечный процесс в прямокишечно-маточном пространстве;

—        опухолевидные образования в малом тазу;

—        соматические заболевания и геморрагические диатезы, перечисленные при описании противопоказаний к лапароскопии.

Осложнения при кульдоскопии — ранения органов малого таза или кишечника. Частота их выше, чем при лапароскопии; в цифровом значении выразить их затруднительно, так как в последние годы этим методом пользуются достаточно редко. В отечественной литературе сообщения о применении кульдоскопии датированы концом 60-х годов.