Трансплантация эмбриона

 Обычно эмбрион в 0,05 мл куль- туральной среды осторожно засасывают в стерильный катетер диаметром 1,4 мм. Затем катетер проводят через цервикальный канал в полость матки, где в области дна эмбрион высвобождают из катетера. Помимо этого, следует очень аккуратно манипулировать шейкой матки во избежание сокращения мышц матки.

Оптимальным является срок трансплантации эмбриона в матку через 24 ч культивирования. Однако наиболее часто наступление беременности отмечается при культивировании через 40—55 ч [Hamberger L. et al., 1985]. Установлено, что 50—60 % оплодотворенных яйцеклеток погибают на стадии имплантации. Полагают, что причиной гибели яйцеклеток являются хромосомные аберрации или гормональные нарушения у женщины.

При оплодотворении in vitro - и ТЭ в матку имплантация и дальнейшее развитие беременности возможны в 14,5—16,5 % наблюдений [Beier Н., 1985; Mettler L. et ц1., 1985], максимально на фоне стимуляции овуляции — в 29 % [Kemeter P., Feichtin- ger W., 1985]. Установлена зависимость частоты наступления беременности от возраста женщины. По данным К. Diedrick (1985), беременность наступает у 19 % женщин в возрасте до 30 лет, у 11 —12 % — в возрасте 31—40 лет и у 7 % — в возрасте старше 40 лет. Эти показатели являются лучшими в мире. Очевидно, суть состоит не в технике получения яйцеклетки и оплодотворения in vitro, которые достаточно отработаны. Оплодотворенная яйцеклетка переносится в матку через 40—50 ч после оплодотворения на стадии 2—4-клеточного деления. При естественном оплодотворении яйцеклетка на таких ранних стадиях развития в эндометрий не попадает. Н. Beier (1985) полагает, что морула или бластоциста регулирует процессы имплантации. Характер этих сигналов, их качественные и количественные показатели не изучены. Отмечено, что при пересадке нескольких оплодотворенных яйцеклеток, а также при множественной овуляции, индуцированной кломифеном или пергоналом, беременность наступает чаще, причем развивается один эмбрион. Это феномен получил название «функции помощи». С целью профилактики возможной многоплодной беременности рекомендуется

трансплантировать не более 4 эмбрионов одновременно [Metter L. et al., 1985]. G. Marcolin, J. Brevat (1986) полагают, что неудачи при ЭО и переносе эмбриона в матку могут быть связаны с несколькими причинами: безуспешным переносом эмбриона в матку; изменением функции желтого тела в гиперстимулированных яичниках (аномальная секреция гормонов желтым телом); специфическими изменениями вследствие медикаментозной стимуляции антиэстрогенными препаратами; отсутствием синхронности между степенью зрелости эмбриона и эндометрия (недостаточность фазы секреции).

Безуспешный перенос бластоцисты в 15 % случаев объясняется тем, что бластоцисты могут остаться не введенными в полость матки или вышедшими из нее. По мнению A. Poindexter и соавт. (1986), правильная оценка эффективности мероприятий по переносу бластоцисты предполагает микроскопическое исследование не только внутриматочнцх катетеров, но и промывных вод шейки матки. Антиэстрогенный эффект кломифена на уровне эндометрия и недостаточность фазы секреции могут затруднять имплантацию плодного яйца при ЭО и переносе оплодотворенной яйцеклетки в матку.

Полагают, что применение кломифена в сочетании с гонадо- тропинами снижает его антиэстрогенное влияние на эндометрий. Кроме того, некоторые ученые рекомендуют назначать свечи с прогестероном в период ТЭ.

Измерение толщины эндометрия с помощью УЗИ дает возможность предсказать наступление беременности после ЭО. При толщине эндометрия 13 мм и более на 11-й день менструального цикла после стимуляции овуляции ЧМГ и ХГ можно прогнозировать наступление беременности после имплантации эмбриона [Rabinowitz R. et al., 1986].

Определение содержания си-антитрипсина в фолликулярной жидкости может быть использовано как дополнительный прогностический признак зрелости ооцитов и их способности к фер- тилизации. Уровень ai-антитрипсина в фолликулярной жидкости, содержащей зрелые ооциты, ниже, чем в жидкости с незрелыми ооцитами [Immoedemhe D., Shaw P., 1986].

Совместное международное исследование, проведенное в 15 центрах, и анализ 300 случаев беременности, наступившей после ЭО и ТЭ, показали прогностическое значение уровня Р-субъединицы хориального гонадотропина (0-ХГ). Определение содержания 0-ХГ после ЭО позволяет диагностировать беременность на 7—9-й день после трансплантации эмбриона. Однократное определение уровня 0-ХГ на 9-й день после трансплантации эмбриона может быть использовано для дифференцирования биохимической и внематочной беременности. Определение уровня р-ХГ на 17-й день после трансплантации эмбриона дает возможность раннего прогнозирования развития беременности [Confino Е. et al., 1986]. Динамическое определение каждые 5 дней уровней 0-ХГ в ранние сроки беременности позволяет достаточно достоверно прогнозироваь исход беременности [Deu- tinger J. et al., 1986].

Частота внематочных беременностей после ЭО в среднем колеблется от 1,6 до 6 % [Sher G. et al., 1986; Wood С., Downing A., 1986]. Другие авторы указывают на довольно большую частоту (10%) внематочной беременности после ЭО и ТЭ [Relaisch-Albart J., Friedman R., 1986]. Согласно механической гипотезе может произойти выталкивание эмбриона, помещенного в матку или в маточную трубу. Полагают, что некоторые меры при переносе эмбриона могут иметь профилактическое значение: использование малого количества жидкости, в которой переносится эмбрион в матку (10—30 мкл); применение катетера с наконечником и медленное введение эмбриона.

Французские ученые сообщили об исходе 142 беременностей после ЭО и ТЭ в матку: роды в срок — у 63 % женщин, из них двойней — у 12%; у 18%—спонтанный аборт; у 15%—так называемая биохимическая беременность или анэмбриония; у 2,1 % — внематочная беременность. Частота артериальной гипертензии выше (16,5%), чем в контрольной группе (8,5%). Более частым было ягодичное предлежание — у 13,9% и кесарево сечение — у 46,8. % беременных, в то время как в группе контроля — соответственно у 4,3 и 15,5 % [Friedman R. et al., 1986]. В 1985 г. австралийские исследователи провели анализ исхода 244 беременностей, наступивших после ЭО и ТЭ, из них 18 % — биохимические беременности: 55 % беременностей закончилось рождением живых детей, 21 % — спонтанным абортом, 1,2% — мертворождением, 5,3% беременностей были внематочными, т.е. частота внематочной беременности и спонтанного аборта была выше, чем у беременных женщин с нормальным зачатием. Преждевременные роды наступали более чем в 3 раза чаще, чем среди беременных в популяции. Малая масса тела при рождении также наблюдалась чаще, чем у здоровых женщин, что, по-видимому, связано с большой частотой многоплодной беременности и преждевременных родов. Большее число спонтанных абортов при всех сроках беременности связано, по-видимому, с более старшим возрастом женщин и с наличием у них гормональных и других нарушений в репродуктивной системе. Следовательно, эти потери не должны интерпретироваться как связанные с оплодотворением in vitro.

Оценка развития 20 детей, родившихся после оплодотворения, показала, что при среднем хронологическом возрасте, равном 12,5 мес, средний возраст психического развития соответствовал 14 мес. Мальчиков было 16, девочек — 4 [Yovick J. et al., 1986].

Имеются сообщения об успешной имплантации яйцеклеток и сперматозоидов в дистальный отдел маточной трубы с помощью специального тефлонового катетера [Nemiro J., McGaug- hey R., 1986]. Полагают, что этот метод показан при безуспешном ИОД, при эндометриозе, иммунологических факторах, наличии перитубарных спаек и макроскопически неизмененных трубах. Увеличения случаев внематочной беременности не отмечено [Corson S. et al., 1986].

S. Hasani и соавт. (1986) сообщили о первом опыте крио- консервирования 133 ооцитов человека. После 2—6-месячного хранения проведено размораживание 57 ооцитов, из них полноценными оказались 47. J. Festard и соавт. (1986) сообщили о высокой частоте наступления беременности при раннем замораживании эмбриона.

Итак, ЭО и ТЭ — сравнительно новый, перспективный, но довольно сложный и дорогой метод лечения бесплодия. Успех оплодотворения in vitro зависит прежде всего от определения оптимальных сроков взятия зрелых ооцитов, количественной и качественной оценки спермы, результатов медико-генетического обследования супругов, от совершенства техники выполнения всех манипуляций, а также изучения физиологических и биохимических процессов в период имплантации эмбриона. Требуют дальнейшей разработки методы криоконсервирования яйцеклеток эмбриона человека.

Необходимы дополнительные исследования для выяснения причин низкой частоты имплантации и развития беременности после трансплантации. Предполагают, что это может быть обусловлено определенными отклонениями во взаимодействии эмбриона и эндометрия. Основным условием успешной трансплантации эмбриона считается наличие строгой синхронизации между развитием его и соответствующим состоянием эндометрия (готовностью к имплантации эмбриона). В литературе имеются немногочисленные сообщения, касающиеся подготовки эндометрия к имплантации. Выявлена важная гормонопродуцирующая и трофическая роль клеток лучистого венца в первые дни доим- плантационного развития эмбриона человека. 'В связи с этим перспективны исследования функционального значения клеток лучистого венца для последующего дробления зиготы [Курило Л. Ф., 1984; Shutt D., Lopata А., 1981].

ЭО и ТЭ — перспективный метод лечения некоторых форм мужского и женского бесплодия. Метод ЭО и культивирования зародышей используется для оценки повреждающего действия определенных факторов на половые клетки, оплодотворения и развития эмбриона, а также для решения ряда других проблем биологии и медицины.