12.1. ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ

Организация диагностической помощи женщинам с эндокринными нарушениями репродуктивной функции. Определенные затруднения возникают у врачей при распознавании характера эндокринных нарушений и связанных с ними основных причин так называемого эндокринного бесплодия. Большинство этих пациенток — практически здоровые и трудоспособные женщины. Их обследование и лечение занимают относительно длительное время, но^для подавляющего числа дагностических и лечебных процедур не требуется пребывания в стационаре.

Первым этапом работы должен быть четкий отбор женщин, подлежащих специализированному обследованию у гинеколога- эндокринолога. Отбор проводится по месту обращения пациентки — в женской консультации, медико-санитарной части или поликлинике. Направлению к гинекологу-эндокринологу подлежат женщины:

—        с бесплодием, олиго-, аменореей и/или невынашиванием беременности в I триместре в сочетании С клиническими проявлениями вирилизации;

—        с ациклическими маточными кровотечениями (в первую очередь женщины с гиперпластическими процессами эндометрия в анамнезе);

—        со вторичной аменореей или олигоменореей после периода регулярных менструаций и нормально развитыми вторичными половыми признаками;

—        с предменструальным, климактерическим, посткастрацион- ным синдромом.

Кабинет эндокринолога-гинеколога должен быть организован при хорошо оснащенных поликлиниках или диагностических центрах клинических больниц, имеющих рентгеновские кабинеты, компьютерные томографы, аппараты для ультразвукового сканирования, современную биохимическую, цитологическую лабораторию и возможность консультации смежных специалистов (окулист, невропатолог, терапевт, общий эндокринолог и др.). Гормональные исследования проводятся в специальной лаборатории, имеющей соответствующее оборудование и наборы для радиоиммунологического анализа (РИА) в крови. Лаборатории для гормональных исследований целесообразно организовать при крупных многопрофильных больницах, диагностических центрах. Право направлять больных для гормонального обследования представляется гинекологу-эндокринологу, что позволит предупредить перегрузки лаборатории, учитывая стоимость оборудования и наборов для РИА.

Кабинет гинеколога-эндокринолога не нуждается в специальном оборудовании, не считая весов и ростомера, а также морфо- грамм, графиков базальной температуры и менструальных календарей, памяток для сбора суточной мочи и проведения пробы с дексаметазоном, что экономит время врача и больной.

В диагностике причин нарушения репродуктивной функции правильно собранный анамнез и данные осмотра играют решающее значение. Поэтому в амбулаторную карту гинеколога- эндокринолога целесообразно внести вкладыш с унифицированной схемой опроса и осмотра пациентки. В нем должны быть* последовательно отражены:

—        семейный анамнез с указанием эндокринных заболеваний, репродуктивной функции кровных родственниц, наличие у них гипертрихоза, превышения массы тела, нарушений менструального цикла и привычных выкидышей в I триместре беременности;

—        сведения о течении пубертатного периода пациентки, характере менструального цикла, числе и течении беременности, родов, абортов, самопроизвольных выкидышей;

—        сведения о гинекологических операциях и вмешательствах на шейке матки (диатермокоагуляция, криодеструкция, биопсия, удаление полипа);

—        сведения о вредных привычках (курение, потребление алкоголя), применении лекарственных препаратов;

—        данные о методе контрацепции и длительности его применения;

—        сведения об экстрагенитальных заболеваниях (болезни печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез).

Данные осмотра должны быть зарегистрированы по определенной схеме, включающей длину и массу тела, конституционные особенности, степень превышения массы тела, тип ожирения; степень гипертрихоза, трофические изменения кожи (полосы растяжения, их цвет, число, место расположения, acne vulgaris), наличие варикозно измененных вен.

Регистрируется состояние молочных желез: гипоплазия, гипертрофия, атрофия; отделяемое из соска (количество, цвет, консистенция); фиброзно-кистозные изменения и степень их выраженности.

Унификация опроса и осмотра с помощью специальных вкладышей уменьшает время обследования, опеределяет выбор наиболее информативных методов исследования для установления причин нарушения репродуктивной фунции.

Вопрос о необходимости проведения дополнительных методов исследования в стационаре решает гинеколог-эндокринолог. К числу стационарных методов исследования относятся гистероскопия, выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием, лапароскопия с биопсией гонад или обзорная лапароскопия. Все эти процедуры могут быть выполнены в течение одного дня пребывания в отделении. Оптимальным методом работы по оказанию диагностической помощи женщинам с нарушениями репродуктивной функции следует признать так называемые стационары одного дня, где больная проводит сутки после проведения диагностической манипуляции.

В стационаре по показаниям производят хирургические вмешательства (клиновидная резекция яичников, консервативно- пластические операции на матке и ее придатках и др.). Из стационара после проведенного обследования или лечения женщины должны вновь вернуться к гинекологу-эндокринологу для проведения необходимых лечебных мероприятий и/или диспансерного наблюдения. В практической деятельности врач гинеколог-эндо- кринолог может пользоваться предлагаемой схемой обследования женщин с нарушениями репродуктивной функции эндокринного генеза ( 12.14). В ней указаны клинические проявления патологии, наиболее информативные методы исследования и наиболее вероятный диагноз.

Организация диагностической и лечебной помощи женщинам с генетически обусловленной патологией. Отбор женщин для специального обследования в медико-генетической консультации проводится по месту обращения — в женских консультациях, медико-санитарных частях или гинекологами поликлиник. Направлению в медико-генетические консультации подлежат пациентки женского фенотипа:

—        с первичной аменореей, отсутствием вторичных половых признаков, низким ростом или диспластическим телосложением;

—        с первичной аменореей, отсутствием полового оволосения, слепо заканчивающимся влагалищем и паховой грыжей;

—        с неопределенным типом строения наружных половых органов и клиническими проявлениями вирилизации.

В практической деятельности врач — акушер-гинеколог может пользоваться предлагаемой схемой ( 12.15) обследования женщин при нарушениях репродуктивной системы, обусловленной генетической патологией.

После проведения генеалогического исследования, опеределе- ния полового хроматина и кариотипа по заключению генетика пациентки направляются в стационар для дополнительного обследования (лапароскопия, биопсия гонад) или оперативного удаления неполноценных гонад. При необходимости гормональной корригирующей терапии ее проводят под наблюдением гинеколога-эндокринолога.

Совершенствование диагностической и лечебной помощи женщинам с заболеваниями матки, придатков и тазовой брюшины. Практическому врачу нередко приходится иметь дело с длительно болеющими и долго лечившимися женщинами. У этих больных, несмотря на повторные курсы лечения в амбулаторных стационарах, на курортах, неоднократное применение преформи- рованных физических факторов, терапия оказывается неэффективной, а подчас отмечается ухудшение. Причинами отсутствия эффекта от проводимого лечения являются:

—        отсутствие точных данных о возбудителе воспалительного заболевания;

—        неадекватный подбор лечебных препаратов;

—        ошибка в диагностике заболевания.

Неэффективность терапии у женщин, которые длительно (1 год и более) лечатся с диагнозом хронического воспаления придатков матки, как правило, в сочетании с бесплодием и болевым синдромом, является показанием к проведению дополнительных исследований. К ним относятся бактериальные исследования с целью уточнения этиологии воспаления после провокации (гоновакцина, продигиозан, пирогенал); определение чувствительности к антибиотикам отделяемого шейки матки, влагалища; инструментальные исследования с целью уточнения анатомического и функционального состояния внутренних половых органов.

Основы динамического наблюдения при длительном приеме фармакологических препаратов. При длительно текущих заболеваниях и нарушениях репродуктивной функции (хронические

воспалительные процессы, эндометриоз, нейроэндокринные расстройства и др.) нередко возникает необходимость длительного применения медикаментозных средств и гормональных препаратов. При лечении гинекологических заболеваний и эндокринно- зависимой патологии половых органов фармакологическая терапия и впредь будет занимать ведущую роль. Тем не менее медикаментозные средства, являющиеся для организма дополнительным раздражителем, вызывают ответные реакции, оказывающие как положительное, так и побочное действие.

Как известно, лекарственные средства, особенно при длительном применении, могут способствовать возникновению штамма микроорганизмов, нечувствительных к антибактериальным препаратам, изменению симптомов заболевания (образование «стертых» форм, длительно текущих процессов), возникновению аллергических реакций, снижению активности иммунитета и других нарушений. Возникновение побочного, отрицательного действия лекарств наблюдается чаще при одновременном (особенно длительном) использовании нескольких препаратов, что связано с образованием в организме химических соединений, действие которых трудно предвидеть. Следствием длительной (месяцы, годы) терапии медикаментами может быть несвоевременная и даже запоздалая диагностика новообразований, эндометриоза и других заболеваний.

Необходимость длительного применения гормональных препаратов возникает при лечении эндометриоза, профилактике рецидивов гиперпластических процессов эндометрия, дисгенезии гонад и синдроме истощения яичников, посткастрационном и климактерическом синдромах, а также при миомах матки, не требующих оперативного лечения. Контроль за этими больными требует знаний механизма действия м побочных эффектов гормональных препаратов.

Начиная с 70-х годов препараты, содержащие только эстро- генный компонент, не применяются. При проведении циклической гормонотерапии после применения эстрогенов обязательно назначают гестагены (например, у больных с дисгенезией гонад, синдромом истощения функции яичников, которым имитируют эндогенную продукцию гормонов яичников: в первую фазу менструального цикла — эстрогенов, во вторую — гестагенов).

Для длительной гормонотерапии (эндометриоз, профилактика рецидивов гиперпластических процессов эндометрия) применяют препараты, содержащие эстрогены и гестагены и только гестагены (производные прогестерона или норстероидов). Как показали многочисленные многоцентровые эпидемиологические исследования, применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, например с целью контрацепции длительное время (более 5 лет), снижает частоту развития рака эндометрия, яичников, рака молочной железы, мастопатии, остеопороза, артритов. Поэтому целью контрольного наблюдения за женщинами, получающими гормональную терапию эстроген-гестаген- ными препаратами или гестагеиами, является отнюдь не опасность развития новообразования органов репродуктивной системы (как полагают многие пациенты и некоторые врачи), а необходимость контролировать состояние сердечно-сосудистой системы, процессы гемокоагуляции, липидного обмена, функции желчевыделения.

При наблюдении за женщинами, принимающими эстроген- гестагеннные и гестагенные или андрогенные препараты в течение длительного времени, рекомендуется проведение контрольных исследований в зависимости от возраста женщин. Женщинам в возрасте до 45 лет рекомендуется:

—        каждые 6 мес кольпоскопия, учитывая возможность возникновения эктопии цилиндрического эпителия цервикального канала шейки матки;

—        каждые 3—4 мес брать мазки из влагалища для исследования флоры в связи с возможностью возникновения кольпитов;

—        контроль массы тела и АД при каждом посещении, особенно в первые 6 мес приема препаратов.

Женщинам старше 45 лет, кроме указанных выше исследований, следует:

—        каждые 6 мес производить анализ крови на холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, протромбин, количество тромбоцитов, время кровотечения и свертывания;

—        каждые 6 мес — ультразвуковое сканирование желчного пузыря.

Рекомендуется также при приеме указанных препаратов независимо от возраста в целях предупреждения возможных побочных действий назначать средства — протекторы желудочно- печеночно-кишечного комплекса: фестал, метионин или аллохол по 1 таблетке 2—3 раза в день, подогретые минеральные воды, мочегонные средства (триампур или бринальдикс). Подобное лечение проводят после 2—3 мес гормональной терапии, длительность лечения 2—3 нед.

В перерывах между курсами гормонотерапии рекомендуется прием витаминов: пентовита — 1 драже 2—3 раза в день; ретинола ацетата по 5000 ME 3 раза в день; токоферола ацетата по 100 мг в день (1 мл 1 % раствора внутрь); аскорбиновой кислоты по 0,5 г 2 раза в день. Витамины следует принимать в течение 2—3 нед каждый, можно принимать комплексные витамины (ундевит, гендевит^рибовит).

Женщинам с избыточной массой тела при приеме гормональных препаратов необходимо строго следить за пищевым режимом. С целью нормализации жирового обмена и профилактики его нарушения следует уменьшить объем и количество принимаемой пищи; последний прием пищи должен быть не позднее 19 ч. В рационе необходимо ограничить сахар и животные жиры, при достаточном содержании белков и ненасыщенных жирных кислот растительного происхождения.