2.6. ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ПЕРИОД, ПОСТМЕНОПАУЗА И ОСТЕОПОРОЗ

Термины «климакс» и «менопауза» в последние годы употребляются все реже. Более принятой считается следующая терминология:

—        пременопаузальный период — от 45 лет до наступления менопаузы;

—        перименопаузальный период — пременопаузальный и два года после менопаузы;

—        менопауза — последняя менструация, которая в среднем наступает в возрасте 50,8 года;

—        постменопаузальный период — начинающийся после менопаузы и длящийся до смерти женщины.

Если возраст 75 лет, составляющий среднюю продолжительность жизни современной женщины, принять за 100%, то длительность периодов различной функциональной активности репродуктивной системы можно выразить следующими цифрами: препубертатный период — 16%, репродуктивный — 44 %, пременопаузальный — 7 %, постменопаузальный — 33 % [Напеу А., 1986].

Перименопаузальный период жизни характеризуется высокой социальной значимостью женщины, обусловленной накопленным опытом, знаниями и трудовым стажем. Вместе с тем в этом возрасте постепенно прогрессируют такие процессы, как снижение иммунной защиты и повышение частоты аутоиммунных болезней, повышается неинфекционная заболеваемость, снижается резистентность к колебаниям окружающей температуры и атмосферного давления (повышается метеолабильность), теряется основа костной ткани и развивается остеопороз, начинаются дегенеративные изменения в сердечно-сосудистой системе. Происходят сдвиги в метаболизме: повышается уровень липопротеидов низкой и очень низкой плотности, холестерина, триглицеридов, глюкозы в крови; нарастает масса тела за счет увеличения жировой ткани (гиперплазия адипоцитов). В женском организме все перечисленные физиологические процессы протекают на фоне выраженных изменений функционального состояния и структуры репродуктивной системы.

Согласно гипотезе, выдвинутой В. М. Дильманом в 1958 г. и затем развитой в последующих работах (1968, 1974 и 1983 гг.), старение гипоталамуса означает особый биологический феномен — повышение порога его чувствительности (т. е. снижение чувствительности) к эстрогенам. В работах В. М. Дильмана речь идет о чувствительности так называемого циклического центра секреции люлиберина медиобазального гипоталамуса, области, которая по современным представлениям является местом пульсирующей, цирхоральной секреции РГЛГ (см. главу 1). Это приводит к нарушению механизмов отрицательной обратной связи и увеличению выделения гонадотропинов. Факт увеличения выделения гонадотропинов в моче женщины пременопаузального возраста известен еще с 40-х годов и затем подтвержден исследованиями, проведенными в 50—70-х годах. Повышение образования и выделения гонадотропинов характерно для всего пери- менопаузального возраста. Повышение содержания ФСГ в крови начинается с 40 лет, ЛГ — с 45 лет. После менопаузы уровень ЛГ возрастает еще в 3 раза, а ФСГ — примерно в 14 раз по сравнению с секрецией их в репродуктивном периоде. Высокое содержание гонадотропинов в гипофизе позволяет использовать его для изготовления препаратов с активным гонадотропным действием и применять в клинике для стимуляции овуляции.

Учитывая данные о генетически запрограммированной на определенные возрастные границы пульсирующей секреции РГЛГ в гипофизотропной зоне гипоталамуса, можно полагать, что старение гипоталамуса есть постепенное прекращение пульсирующего, ритмичного синтеза и выделения РГЛГ, которые усугубляют нарушения гонадотропной функции гипофиза, фол- ликулогенеза и стероидогенеза в яичниках. Несомненно, в этом процессе играют роль и такие компоненты репродуктивной системы, как нейротрансмиттеры. В перименопаузальном периоде отмечается увеличение образования катехоламинов в тканях мозга [Worley R., 1981] ; в глубоком постменопаузальном периоде — уменьшение образования дофамина, серотонина, норадреналина [Biisse Е., 1986]. Можно полагать, что нарушение передачи нервных импульсов связано с возрастными дегенеративными изменениями в терминальных окончаниях дендритов дофаминерги- ческих и серотонинергических нейронов гипоталамуса и надги- поталамических структур. Очевидно, происходят возрастные изменения и в рецепторном аппарате — уменьшается число рецепторов эстрадиола в гипоталамусе, гипофизе и тканях-мишенях.

В течение всей жизни женщины в яичниках уменьшается число примордиальных фолликулов, содержащих ооциты; максимальное число ооцитов приходится на 20-ю неделю внутриутробной жизни — 7 млн, к 45 годам число ооцитов в среднем составляет всего 10 000 ( 2.24). В пременопаузальном периоде процесс гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолликулов ускоряется. В фолликулах уменьшается число слоев гранулезы и текаклеток — основных источников стероидов. Подобных дистрофических процессов в строме яичников не происходит, и она длительное время сохраняет гормональную активность, секретируя андростендион и в очень незначительном количестве тестостерон.

Уменьшение образования эстрадиола в яичниках влияет на выделение гонадотропинов гипофизом. Нарушается механизм положительной обратной связи — не происходит овуляторного выброса ЛГ и ФСГ и, как следствие этого, нарушается процесс овуляции. На смену овуляторным циклам приходят циклы с недостаточностью желтого тела, затем ановуляторные. При отсутствии желтого тела синтез прогестерона резко снижается и возникает прогестеронде- фицитное состояние — основная причина климактерических дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) из гиперплази- рованного эндометрия.

При физиологическом течении преме- нопаузального периода происходит постепенное уменьшение гормональной функции яичников, которая клинически характеризуется наступлением менопаузы.