5.2.3. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста

Дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) в репродуктивном возрасте, как и в пубертатном, называются ациклические маточные кровотечения после периода задержки менструации от 1,5 до 6 мес. В репродуктивном периоде ДМК встречаются реже, чем в пубертатном, поскольку репродуктивная система завершила развитие и циклическая функция всех ее отделов сформировалась и закрепилась.

Этиология, патогенез. Причиной нарушения циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, конечным результатом которой является ановуляция, могут явиться нарушения гормонального гомеостаза (аборты), болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания (болезнь Иценко—Кушинга, послеродовое ожирение), эмоциональные и психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием лекарственных препаратов (в частности, нейролептиков).

Если при ЮК ановуляция является результатом атрезии фолликулов, то при ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, создается прогестерондефицитное состояние. При этом возникает абсолютная гиперэстрогения (а не относительная, как при ЮК). В результате удлиняется время пролиферации эндометрия и интенсивность этого процесса. Развиваются гиперпластические изменения (железисто-кистозная гиперплазия). При рецидивирующей ановуляции в сочетании с гипер- эстрогенией возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений в гиперплазированном эндометрии.

Субстратом кровотечения являются участки гиперплазирован- ного эндометрия с очагами некроза, возникающие вследствие расширения сосудов, тромбоза, геморрагий.

На интенсивность и продолжительность кровопотери при ДМК большое влияние оказывают изменения местного гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии отмечено значительное повышение фибринолитической активности; наблюдается снижение образования и содержания nrF2a, вызывающего сокращение сосудов; повышается содержание простагландина ПгЕ2 и проста- циклина, препятствующих агрегации тромбоцитов и расширению сосудов. При изучении тонкой структуры сосудов эндометрия при ДМК отмечено образование свободных промежутков между клетками эндотелия без сгустков из тромбоцитов и нитей фибриногена, что вызывает увеличение кровотечения [Schepard В., 1984].

Значительно реже Дисфункциональные маточные кровотечения могут возникнуть у женщин с гипофункцией яичников, характеризующейся недостаточностью люте- иновой фазы цикла. Эта дисфункция яичников развивается вследствие недостаточной гонадотропной стимуляции, процесс созревания фолликула затягивается; если овуляция и происходит, то образуется неполноценное желтое тело, которое выделяет прогестерон в количестве, недостаточном для полной секреторной трансформации эндометрия. Кровянистые выделения при таком патогенезе ДМК характеризуются меньшей интенсивностью и длительностью, чем при ановуляции на фоне персистенции фолликула.

Клиническая картина ДМК определяется длительностью кровотечения и степенью кровопотери, следствием которых являются слабость, головные боли, утомляемость, снижение АД, тахикардия.

Диагноз ДМК трудности не представляет. Сложнее выяснить причины, вызвавшие ановуляторную дисфункцию яичников. Нельзя не согласиться с К. Пауэрстейном (1985), который называет диагноз ДМК «диагнозом исключения». Дифференциальную диагностику проводят с задержкой частей плодного яйца (плацентарный полип); миомой матки (интрамурально-субмукоз- ное, субмукозное расположение узла); полипами эндометрия; внутренним эндометриозом тела матки (аденомиоз); аденокар- циномой эндометрия; трубной беременностью, прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта.

Выяснению причины кровотечения у женщин репродуктивного возраста способствует тщательно собранный анамнез. Особенно важно уточнение характера становления менструальной функции в пубертатном периоде. Бывшие ранее ЮК указывают на неустойчивость функции репродуктивной системы. Косвенным указанием на ановуляторный характер кровотечений является бесплодие. Невынашивание беременности ранних сроков позволяет предположить гипофункцию яичников с недостаточностью люте- иновой фазы цикла, которая часто чередуется с ановуляторны- ми циклами.

Циклические кровотечения — меноррагии — свидетельствуют об органической патологии (миома, фиброзные полипы). Боль во время кровотечения характерна для эндометриоза, особенно внутреннего.

Осмотр больных также дает ориентиры для диагностики причины кровотечения. Ожирение, особенно с отложением жира на нижней половине живота, плечевом поясе, наличие розовых полос растяжения, гипертрихоз — признаки синдрома поликистозных яичников, при которых возможны ДМК.

Важнейшим этапом диагностики после бимануального исследования является выскабливание матки. Характер соскоба — обильный, полиповидный, крошковидный — является косвенным указанием на характер патологического процесса. Окончательную ясность вносит гистологическое исследование. Кроме того, в процессе выскабливания с помощью кюретки можно в известной степени предположить наличие внутриматочной патологии.

Ценным методом для выявления внутриматочной патологии служит гистероскопия, которую выполняют при наличии показаний (неровные стенки матки при выскабливании, рецидивирующий характер ДМК). У больных ДМК предпочтительна жидкостная гистероскопия, улучшающая видимость и повышающая информативность метода. Гистероскопия позволяет выявить не удаленные при выскабливании обрывки слизистой оболочки, полипы, «ускользнувшие» от кюретки; миоматозные узлы интра- мурально-подслизистого и подслизистого «расположения.

С целью выявления внутриматочных причин кровотечения после выскабливания используется гистерография с водорастворимыми контрастными растворами, которая производится не позднее чем через 5—6 дней после выскабливания. Однако, по единодушному мнению всех клиницистов, сравнивавших диагностическую ценность гистерографии и гистероскопии, предпочтение отдается последней.

Эхоскопия матки и придатков позволяет оценить структуру миометрия, выявить интрамуральнь*е узлы, очаги аденомиоза, определить их размеры. Кроме того, визуализируются размеры и структура яичников, видимыми становятся поликистозные изменения, ретенционные кисты, солидные образования. Эти исследования позволяют диагностировать поликистозные яичники, опухоли и опухолевидные образования яичников в тех случаях, когда их не удается определить при гинекологическом исследовании, а также эктопическую, трубную беременность.

Диагностика Дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте основывается на следующих признаках:

—        ациклический характер кровотечений;

—        наличие гиперпластических процессов эндометрия;

—        бесплодие первичное или сниженная репродуктивная функция;

—        ювенильные кровотечения в анамнезе.

Лечение. ДМК определяется гистологической структурой эндометрия. Консервативный гормональный гемостаз у женщин репродуктивного возраста не показан даже в тех случаях, когда в анамнезе имеются указания на кровотечения, по поводу которых уже производилось выскабливание эндометрия. Таким образом, лечение ДМК у женщин следует начинать с раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки. После этого начинают терапию, направленную на нормализацию функции яичников. Применяют методы стимуляции овуляции, поскольку у женщин с ДМК, как правило, отмечается ановуляция, реже недостаточность желтого тела. У женщин с ДМК репродуктивного возраста стимуляция овуляции гонадотропными препаратами нецелесообразна в связи с опасностью гиперстимуляции яичников. Применение таких препаратов, как пергонал и хорио- гонин, сопровождается развитием нескольких функционально- активных фолликулов и значительным усилением стероидогенеза [Торганова И. Г. и др., 1986].

У женщин с неполноценной лютеиновой фазой может проводиться следующая терапия, направленная на стимуляцию овуляции: эстроген-гестагенными препаратами (оральные контрацептивы) с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 мес с целью стимуляции функции гипофиза по типу ребаунд-феномена; кломифеном по 50—75 мг (1 —1,5 таблетки) в течение 3 циклов с 5-го по 9-й день цикла.

С заместительной целью (недостаточное количество гормона желтого тела) назначают гестагены: норколут по 5 мг в день с 16-го по 25-й день цикла или 17-ОПК по 125 мг на 14-й и 21-й день цикла в течение 3 менструальных циклов.

При наличии клинических проявлений анемии и гиповолемии важная роль в лечении отводится антианемической и инфузион- ной терапии. В качестве инфузионных средств применяют плаз- мозаменители на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин; на основе поливинилпирролидона, желатина — гемодез, желати- ноль; сбалансированные комбинированные препараты, содержащие растворы солей (дисоль, ацесоль и др.). При особо тяжелых кровопотерях с падением гемоглобина ниже 6—7 г/л и гемато- крита ниже 20 % производят переливание крови, плазмы или эритроцитной массы. Учитывая железодефицитный характер постгеморрагической анемии, применяют препараты железа перо- рально или парентерально; непременным условием лечения является витаминотерапия: витамины В6, С, Bi2 (см. лечение юве- нильных кровотечений).

Лечение рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, атипической и аденоматозной гиперплазии эндометрия описано в главе 10.

Гормональная терапия рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия и профилактика ДМК проводятся в течение длительного времени. Помимо воздействия на репродуктивную систему, гормональные препараты оказывают влияние на многие метаболические процессы организма. В связи с этим необходим периодический контроль биохимических показателей липидного и углеводного обмена (определение содержания холестерина, ЛПНП, сахара крови), показателей свертывания крови (протромбина, времени кровотечения и свертывания). Во время приема эстроген-гестагенных препаратов в начале лечения возможно увеличение массы тела, особенно у женщин с исходным превышением ее. В связи с этим показан контроль за массой тела и ограничение в пище жиров, углеводов и прежде всего кондитерских изделий.

Женщинам с тенденцией к гипертензии (вегетососудистая дистония по гипертоническому типу) рекомендуется контроль АД и ограничение приема жидкости до 1,5—2 л в день. При дискине- зии желчевыводящих путей необходимо контролируемое питание: избегать острых, жирных блюд, отдавая предпочтение молочно- растительной диете.

В результате терапии эстроген-гестагенными препаратами в течение длительного времени в эндометрии развиваются гипо- пластические и атрофические процессы, подавляется выделение гонадотропинов гипофизом. По окончании лечения примерно у 2 % женщин развивается вторичная аменорея как следствие торможения выделения гонадотропинов и опосредованно — функции яичников.

У женщин репродуктивного возраста эта аменорея проходит без дополнительного лечения в течение 3 мес, так как за это время восстанавливается функция гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы.

Неэффективная гормональная терапия (рецидивы ДМК и гиперпластических процессов эндометрия после 6 мес терапии) указывает на недиагностированную причину кровотечений. Женщины нуждаются в тщательном дообследовании. В подобных случаях причиной маточных кровотечений могут явиться гиперпластические процессы в яичниках: очаговая стромальная гиперплазия, текоматоз, а также поликистозные яичники [Сидоров С. Н., 1982; Мамаева Г. М., 1986].

Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте при неадекватной терапии склонны к рецидивам. Хроническая анемия, развивающаяся у женщин, нарушает их самочувствие, работоспособность и способствует повышению частоты инфекционной и соматической заболеваемости. У таких женщин климактерический период осложняется кровотечениями и выраженным климактерическим синдромом.

Кроме того, нарушения гормонального гомеостаза при ДМК являются фоном для развития таких гормонально-зависимых заболеваний, как фиброзно-кистозная мастопатия, миомы матки, эндометриоз. Эпидемиологические исследования свидетельствуют

о том, что женщины с ДМК составляют группу риска по развитию онкологических заболеваний молочных желез и аденокар- циноме эндометрия, а возможно, и новообразований яичников.