Архивы. Периодические издания – журналы, брошюры, сборники статей

Журнал Здоровье

1988/12

Ю. Ю. БРЕДИКИС, академик АМН СССР

В 1985 году в Каунасе на базе медицинского института и клиники имени П. Яшинскаса был создан Всесоюзный центр хирургического лечения сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции Минздрава СССР. Причин для этого более чем достаточно. Нарушения сердечного ритма (аритмия) имеются практически у каждого третьего кардиологического больного. И хотя медикаменты многим помогают и появляются все новые, более сильные противо-аритмические средства, не всегда они дают желаемый эффект. Поэтому в последние годы у нас и за рубежом стали разрабатывать и все более широко внедрять хирургические методы лечения сложных нарушений ритма сердца. При одной из форм аритмии— слишком медленном пульсе (20—45 ударов в минуту и меньше) — вживление в организм больного миниатюрного электрокардиостимулятора — практически единственный метод лечения.

Опыт многих стран показывает, что на миллион жителей требуется не менее 100 вживляемых электрокардиостимуляторов в год. В ФРГ, во Франции, в США, например, ежегодно имплантируют примерно 500 электрокардиостимуляторов на один миллион жителей. В нашей стране, к сожалению, до недавнего времени не хватало различных типов электрокардиостимуляторов и электродов к ним. Поэтому немало больных, которым необходима имплантация стимулятора, не могли получить должной медицинской помощи. Создавшаяся ситуация потребовала принятия особых мер. Предусмотрено значительное расширение производства электрокардиостимуляторов. Обращено внимание на необходимость внедрения в практику нового поколения приборов, программа которых может корректироваться врачом извне, а также создания сети лечебных учреждений с республиканскими центрами для оказания хирургической помощи больным с нарушениями сердечного ритма.

Учитывая большой клинический опыт каунасцев в разработке методов диагностики, лечебной электрокардиостимуляции, проведения операций на сердце при аритмиях, наличие мощного научно-технического потенциала, именно здесь был создан Всесоюзный центр. Этому центру поручена также подготовка ежегодно 150—180 специалистов по электрокардиостимуляции, для чего в Каунасском медицинском институте создана кафедра электрокардиостимуляции.

Надо отметить, что благодаря принятым организационным мерам лучше стали выявляться на местах больные, которым необходима имплантация электрокардиостимулятора. Количество операций за три года увеличилось вдвое. Больным с периферии уже не надо ездить в Москву или Каунас. В отдельных республиках (Литва, Молдавия, Латвия) количество операций вживления электрокардиостимулятора достигло 50—70 на один миллион жителей ежегодно.

Не менее важно и сложно хирургическое лечение таких нарушений сердечного ритма, которые проявляются приступами резкого учащения сердечного ритма (пароксизмами): сердце бьется с частотой 200 и даже 300 ударов в минуту или пульс постоянно учащен и нерегулярен. Больные с трудом переносят такое сердцебиение. Иногда у них развивается слабость вплоть до потери сознания. При таких тахиаритмиях лишь в редких случаях могут быть применены электрокардиостимуляторы. А недавно появились возможности радикального хирургического лечения. Удалось установить, что в основе таких тахиаритмий часто бывает или локальное изменение в сердце, или наличие дополнительных нервных путей. Эти очаги аритмии можно ликвидировать хирургическим путем.

Естественно, еще до операции нужно выявить причину тахиаритмий. Помогают в этом специальные электрофизиологические диагностические исследования сердца— запись его электрической активности. Сравнительный анализ полученных записей позволяет судить, нормально ли распространяется естественное возбуждение в сердце, нет ли дополнительных, «обходных» путей, новых источников ритма. Для этих целей во время исследования электрическими импульсами раздражаются разные отделы сердца, а при необходимости вызыва-ют кратковременный пароксизм тахикардии. Практически создается точная модель аритмии, которая позволяет окончательно установить ее механизм, определить, какие медикаменты эффективно устраняют пароксизм, убедиться в возможности прекращения тахикардии с помощью электростимуляции.

Значение этих исследований для обоснования рационального лечения — медикаментозного, электрокардиостимуляционного или, особенно при неэффективности двух первых, хирургического— велико. Что и говорить, "без них больному трудно было доказать, что у него бывают приступы тахикардии. Ведь далеко еще не везде можно вызвать бригаду скорой медицинской помощи, которая запишет электрокардиограмму непосредственно во время приступа. Теперь же врачу не надо путем проб назначать разные противоаритмические медикаменты и следить, какие окажутся эффективными. А некоторые из таких препаратов могут быть даже вредными для конкретного больного.

Вот почему в Каунасском центре многие годы совершенствуется методика диагностических электрофизиологических исследований. Раньше их проводили в специальной рентгенооперационной, где чрезвенно вводили в сердце зонды-электроды. Теперь исследования существенно упростились. Тонкий зонд (электрод) вводят через нос в пищевод. Благодаря этому электрические контакты оказываются в непосредственной близости с одной из камер сердца— левым предсердием. При такой неинвазивной методике врач располагает почти 90% информации, получаемой при введении зондов в сердце. Чрезпищеводные исследования в нашем центре стали широко проводить в кардиологической поликлинике, чтобы дать приехавшим на консультацию больным обоснованные рекомендации. В первую очередь мы считаем необходимым пропустить через кабинеты неинва-зивных электрофизиологических исследований больных с приступами тахикардии. Это позволяет в перспективе взять под диспансерное наблюдение всех страдающих ари-миям

Врачи станции скорой помощи обычно поименно знают больных, к которым чуть ли не ежедневно выезжает бригада «Скорой», чтобы путем чрезвенного введения противоаритмических медикаментов «погасить» пароксизм. Так, один из наших больных в течение года по поводу приступов тахикардии вызывал скорую медицинскую помощь 424 раза. С этой точки зрения хирургическое лечение, которое может избавить от приступов тахикардии,— проблема и экономическая, и психологическая. Ведь больной с пароксизмами не может строить планы не только на будущее, но даже на день: неизвестно, когда начнется приступ, быстро ли приедут врачи, удастся ли его снять (попадут ли сразу в вены, которые уже так испорчены...). Немало среди наших больных людей, которые из-за часто повторяющихся, мучительных приступов тахикардии потеряли семью, должны были поменять работу.

Во Всесоюзном центре хирургического лечения сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции разработкой новых принципов и техники операций при тахикардических нарушениях сердечного ритма занимается большой коллектив. Здесь работают не только медики, но и биофизики, физики, математики-программисты. Результаты фундаментальных экспериментальных исследований позволили создать немало новых методов диагностики аритмий. Инженеры сконструировали аппаратуру и специальные инструменты, а также электроды для проведения операций по оригинальной методике каунасских специалистов. Сущность и отличие ее от методик, применяемых в большинстве других отечественных и зарубежных клиник, в том, что операции выполняются на работающем сердце, без вскрытия его — без выключения сердца из кровообращения и применения аппарата «сердце—легкие». Такое стало возможным благодаря новым методам и созданию специальных инструментов. С помощью криогенной техники (при температуре минус 70—80°), лазерного луча или высокочастотного разряда появилась возможность в условиях открытой грудной клетки ликвидировать дополнительные проводящие пути, очаги аритмии. Преимущество здесь несомненно — значительно уменьшается травма, а следовательно, и риск операции. Хирургическое лечение стало доступно людям, для которых операция на открытом сердце с применением искусственного кровообращения была бы противопоказанной: тяжелым больным, пожилым — с сопутствующими заболеваниями других органов. Расширяется хирургическая   помощь   больным   детям   со   сложными   тахиаритмиями.

Но не всегда можно обойтись без подключения искусственного кровообращения. Оно необходимо в тех случаях, когда после инфаркта появляется желудочковая тахикардия, если одновременно требуются и другие вмешательства на венечных сосудах сердца, а также при пороках, когда необходимы еще и операции на клапанах или купирование врожденного дефекта сердца.

В центре ежегодно проводится около 200 операций вообще без вскрытия грудной клетки: чрезвенно под рентгеновским контролем вводится в сердце электрод, и путем подачи импульсов высокой энергии ликвидируется очаг аритмии.

Специалисты нашего центра продолжают поиски хирургических методов лечения аритмии, усовершенствуют существующие методы операций. Целый ряд разработок, проводимых в центре, а также в других учреждениях, в частности в Институте сердечно-сосудистой хирургии имени академика А. Н. Бакулева АМН СССР, является приоритетным.