Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах

Владимир Юсков

— Опишите повреждения брюшной стенки.

Среди повреждений брюшной стенки (без повреждения париетальной брюшины и внутренних органов) выделяют: закрытые (подкожные) повреждения, открытые (колото-резаные раны), огнестрельные раны брюшной стенки, ожоги и инородные тела.

При повреждении тканей брюшной стенки нередко выражены многие симптомы, свойственные и травмам внутренних органов: боль, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота и рвота, нарушения функции кишечника. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике имеет шок, который не выражен при повреждениях брюшной стенки, и отсутствие тахикардии.

При колото-резаных и огнестрельных ранениях исключительно важным является вопрос о проникновении в брюшную полость. Первичная хирургическая обработка с ревизией раны не всегда способна ответить на этот вопрос. Большей достоверностью обладает УЗИ и особенно лапароскопия. Однако во всех

случаях необходимо исходить из следующих соображений: “при сомнениях вопрос решают в пользу операции”.

Инородные тела. Здесь главным является не качество инородного тела, а его отношение к брюшине и внутренним органам. В качестве инородных тел могут оказаться металлические предметы, кусочки дерева, частицы материи и нитей, подчас совершенно неожиданные предметы, важное значение имеют послеоперационные лигатуры. Следует помнить, что инородные тела могут проникать в брюшную стенку из внутренних органов при спаянии этого органа с париетальной брюшиной и прорыве стенки полого органа в инфильтрат брюшной стенки. Если вокруг инородного тела имеется пиогенная оболочка, ее необходимо иссечь.

— Как лечить острые воспалительные процессы брюшной стенки?

К первичным воспалительным процессам можно отнести нагноение в подкожной жировой клетчатке и флегмону в области влагалища прямой мышцы живота. Вторичные воспалительные процессы могут быть следствием перехода воспаления на брюшную стенку при остеомиелите костей таза, туберкулезе, натечных абсцессах грудной клетки, паранефритах и др. Лечение следует начинать с антибиотикотерапии и применения тепла. Вскрытие гнойников проводится по общим правилам. Газовая флегмона брюшной стенки наиболее опасное осложнение гнойно-гнилостного процесса вокруг слепой кишки при гангренозном аппендиците, гнилостной паракольной инфекции, перфорации кишечника или желчных путей в заб-рюшинную клетчатку. Спасение больного зависит от раннего распознавания, быстрого и широкого рассечения и иссечения распадающихся анаэробно-инфицированных тканей, произведенного во многих местах брюшной стенки, применения антибиотиков, баротерапии и др.

— Какие опухоли встречаются в брюшной стенке?

В брюшной стенке бывают доброкачественные и злокачественные опухоли: фибромы, нейрофибромы, рабдомиомы, десмоиды. Злокачественные опухоли большей частью бывают вторичными: метастазы рака желудка в область пупка, метастазы меланомы и др. Предбрюшинные липомы часто дают начало грыжам белой линии живота. Опухоль брюшной стенки легко дифференцируется от опухолей брюшной полости при напряжении мышц живота. Лечение хирургическое. — Дайте характеристику симптому боли в животе.

Одним из основных симптомов заболеваний органов брюшной полости является боль. По происхождению различают боли висцеральные, соматические и висцеросоматические. Болевое раздражение возникает при возбуждении болевых рецепторов или при воздействии на чувствительные нервные волокна на пути от рецепторов к зрительному бугру. Причинами боли являются: воспаление, ишемия, механическая травма, изменение кислотно-основного состояния и осмолярности. В механизме боли участвуют гистамин, серотонин, плазмокинин.

Висцеральная боль исходит из органов брюшной полости, иннервируемых ветвями вегетативной нервной системы. Висцеральную боль вызывают растяжение, вздутие полых органов брюшной полости и мочевыделительной системы, растяжение оболочек паренхиматозных органов.

Соматическая боль возникает при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов и при раздражении диафраг-мального нерва. Соматическую боль вызывают: воспалительная или опухолевая инфильтрация брюшины; раздражение брюшины желудочным, кишечным, панкреатическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токсинами; повреждения межреберных нервов вне брюшины (гематома, инфильтрат, опухоль); воспаления нервных корешков.

Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком, указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину.

— Как передается сенсорная информация в спинной мозг от органов брюшной полости?

Боль в эпигастральной области возникает при заболеваниях органов, иннервируемых Th6 — Th8: желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь.

Боль в области пупка возникает при заболеваниях органов, иннервируемых Th9 и ТЫО: тонкий кишечник, червеобразный отросток, верхняя часть мочеточников, яичники.

Боль в нижней части живота (выше надлобковой области) — признак заболевания органов, иниервируемых ТЫ1 и ТЫ2: толстая кишка, мочевой пузырь, нижняя часть мочеточника, матка.

Боль в низу живота возникает при заболеваниях органов, иннервируемых S2, S3 и S4 (ректосигмоидальный отдел, шейка матки) или ТЫО и ТЫ2 (фаллопиевы трубы).

— Что такое “острый живот”?

Термином “острый живот” обозначают клинический симп-томокомплекс, развивающийся при повреждении и острых заболеваниях органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь.

Причины “острого живота”: повреждения органов брюшной полости; острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе и перитонит; перфорация полого органа; механическая кишечная непроходимость; острые нарушения мезентериального кровообращения; кровотечения; острые заболевания женских половых органов.

Основные клинические признаки: боль в животе, анемия, шок. При “остром животе” прогноз ухудшается с течением времени.

— Данте общую характеристику перитонита.

Перитонит — воспаление брюшины. Первичные перитониты встречаются в 1 % случаев, вторичные — осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25—30%, а при развитии полиорганной недостаточности — 85—90%. В прогностическом отношении сохраняются позиции, сформулированные в 1926 г. С.И. Спасокукоцким: “При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день — 50%, позже третьего дня — всего 10%”.

— Какова этиология перитонита?

Основная причина развития перитонита — инфекция.

По этиологии выделяют: микробный (бактериальный) неспецифический и специфический перитонит, асептический перитонит и особые формы перитонита (канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, грануломатозный).

Неспецифический микробный перитонит вызывается микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Специфический — вызывается микрофлорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту (гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза). Асептический (абак-териальный, токсико-химический) перитонит возникает при

воздействии на брюшину агрессивных агентов (кровь, желчь, желудочный и панкреатический сок, хилезная жидкость, моча). Асептический перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника. Грануломатозный перитонит возникает в результате высыхания и травмирования брюшины в ходе операции, воздействия инструментами, перевязочным или шовным материалом.

— Какие микроорганизмы вызывают бактериальный перитонит?

Аэробы грамотрицательные: кишечная палочка, синегной-ная палочка, протей, клепсиелы, энтеробактер, акинетобактер, цитробактер.

Аэробы грамположителъные: стафилококки и стрептококки.

Анаэробы грамотрицательные:бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы.

Анаэробы грамположителъные: клостридии, эубактерии, лактобациллы, пептострептококки, пептококки.

— Опишите пути проникновения микрофлоры в брюшную полость.

При первичном перитоните инфекция попадает гематогенным, лимфогенным путем или по продолжению (например, через маточные трубы). Вторичный перитонит обусловлен проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости (инфекционно-воспалительный, перфоративный, травматический, послеоперационный).

— Опишите патогенез перитонита.

Темп развития клинической картины зависит от: недостаточности механизмов защиты, высокой вирулентности инфекции (особенно в сочетании с продуктами распада гемоглобина), объема и скорости контаминации брюшной полости (при внезапном и быстром поступлении значительного количества инфицированного материала защитные механизмы не успевают локализовать воспалительный процесс), неадекватного лечения.

Нарушения гемодинамики протекают фазно с последовательной сменой гипо- и гипердинамического синдромов.

Кардиоваскулярный синдром осложняет течение перитони-

та: снижение сократительной функции миокарда, нарушения сосудистого тонуса с прогрессивным снижением ЦВД, изменения ОЦК со стойким снижением плазменного и глобулярного объемов.

Нарушения микроциркуляции: на ранних сроках — вазокон-стрикция, повышение проницаемости сосудистой стенки для белка и воды, снижение онкотического давления крови, развитие прекапиллярного отека; по мере прогрессирования процесса наступает расширение пре- и посткапилляров, замедление кровотока, раскрытие артериоло-венулярных шунтов, возникает сладж-синдром. Нарушение обменных процессов ведет к развитию тканевой гипоксии, ацидозу, повышению свертываемости крови, возникновению ДВС-синдрома с коагулопатией потребления.

Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Атония кишечника, возникающая как защитная реакция, может способствовать отграничению воспалительного процесса. Под влиянием воздействия токсинов на нервно-мышечный аппарат кишки, нарушения кровообращения в ее стенке, расстройств метаболизма в мышечных волокнах и нервных структурах стенки кишки наступает паралитическая непроходимость. Выключение тонкой кишки из участия в межуточном обмене следует рассматривать как критическую точку в развитии перитонита, начиная с которой катастрофические нарушения обмена веществ выходят на первый план. Нарастающая ишемия в стенке кишки делает ее проницаемой для микроорганизмов.

По мере прогрессирования перитонита нарастают нарушения иммунной защиты, возникает тяжелая иммунодепрессия.

Потери крови и плазмы при перитоните составляют от 20 до 50% ОЦК. Нарастание гиповолемии обеспечивают: экссудация и транссудация в просвет ЖКТ, в свободную брюшную полость, в ткани всего организма; потери жидкости с рвотой. Гиповоле-мия сопровождается значительными расстройствами гемодинамики, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Гипоксия вызывает каскадное поражение функции легких, печени, почек, кишечника, сердца, мозга — возникает полиорганная недостаточность, в этих органах происходит снижение органного кровотока, повышение сосудистого сопротивления, развитие дистрофических и некробиотических процессов.

— Приведите классификацию перитонита.

По клиническому течению: острый и хронический перитонит.

По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетание различных форм.

По степени распространения: отграниченный (абсцесс или инфильтрат) и диффузный. Наиболее частая локализация отграниченного перитонита: аппендикулярный, поддиафрагмаль-ный, подпеченочный, тазовый, межкишечный. Диффузный перитонит: местный (в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота, склонен к генерализации); распространенный (занимает несколько анатомических областей живота); общий (тотальное поражение брюшины).

По фазам развития: реактивная (первые 24 часа) — фаза гиперэргической реакции организма на чрезвычайный раздражитель брюшины; токсическая (24—72 часа) — фаза нарастающей интоксикации, “эндотоксиновый шок”; терминальная (свыше 72 часов) — фаза глубоких нарушений обменных процессов и жизненно важных функций организма, “септический шок”.

— Опишите клиническую картину диффузного перитонита.

Клиническая картина перитонита многообразна и складывается из симптомов основного заболевания и наслоения на них симптомов воспаления брюшины. Главные симптомы: боль, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тошнота и рвота. Дополнительные признаки: учащение пульса, вынужденное положение больного, состояние языка, несоответствие температуры тела частоте сердечных сокращений, отсутствие печеночной тупости в результате вздутия кишечника, при аускультации — “гробовая тишина”, шум плеска или симптом “падающей капли”.

— Какие дополнительные исследования помогают построению диагноза?

Ректальное и вагинальное исследования позволяют выявить болезненность передней стенки прямой кишки (симптом Ку-ленкампффа) или свода влагалища (крик Дугласа).

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы при перфорации полого органа, чаши Клойбера, затемнение брюшной полости при наличии экссудата, ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах. УЗИ брюшной полости способно выявить наличие свободной жидкости и абсцессов. Лапароцентез применяется в сложных диагностических случаях, особенно у больных с сочетанной травмой и находящихся в бессознательном состоянии. Противопоказанием служат послеоперационные рубцы и обширный спаечный процесс в брюшной полости. Лапароскопия дает ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространенности воспалительного процесса. Она всегда показана при сомнении в диагнозе.

— С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика перитонита?

Псевдоабдоминальный синдром может возникать более чем при 70 болезнях и повреждениях различных органов: заболевания легких в плевры, когда боль в животе возникает за счет раздражения межреберных нервов (пневмония, плеврит, перелом ребер, пневмоторакс); сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, инфаркт миокарда, расслоение аневризмы брюшной аорты, хроническая ишемия органов пищеварения, ревматический перитонит, сердечная недостаточность с застойной печенью); заболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга; эндокринные заболевания и метаболические расстройства (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гиперкалышемия, ги-покалиемия, уремия); инфекционные болезни (пищевые ток-снкоинфекции, вирусный гепатит, грипп, дизентерия, брюшной тиф); заболевания мочеполовых органов (почечная колика, пиелит, опухоли и амилоидоз почек); заболевания н повреждения передней брюшной стенки.

— В чем заключаются принципы лечения перитонита?

Хирургические методы — лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита, интра- и послеоперационная санация брюшной полости, декомпрессия тонкой кишки.

Общие методы печения — массивная антибяотикотерапия направленного действия, медикаментозная коррекция нарушения гомеостаза, стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экст-ракорпоральной гемокоррекцин.

Оперативное лечение не может быть стандартизировано изза многообразия причин, вызывающих перитонит, однако можно говорить о шести последовательно выполняемых этапах.

Первый этап — оперативный доступ. Срединная лапарото-мия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости.

Второй этап — устранение и надежная изоляция источника перитонита. Объем хирургического вмешательства должен быть минимальным, все реконструктивные операции переносятся на поздние сроки, более благоприятные для пациента. Необходима тщательная перитонизация всех участков, лишенных брюшинного покрова. Такие места молоустойчивы к инфекции, они являются причиной образования спаек, швы, наложенные без последующей перитонизации, могут прорезываться.

Третий этап — интраоперационная санация брюшной полости. Неприемлемо удаление гноя марлевыми салфетками, так же как и удаление отложений фибрина из-за опасности десеро-зирования. Промывание снижает содержание микроорганизмов ниже критического уровня (10⁵ в 1 мл). Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения, так как кратковременный контакт с брюшиной не может оказать должного бактерицидного действия на перитонеальную микрофлору, но при анаэробной флоре патогенетически обосновано использование 0,3% электрохимически активированного раствора калия хлорида, поскольку он содержит активированный хлор и кислород. Растворы должны быть охлаждены до температуры 4—6°С. Локальная абдоминальная гипотермия снижает интенсивность обменных процессов, подавляет резорбтив-ную функцию брюшины и уменьшает эндотоксикоз, достигает сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД.

Четвертый этап — декомпрессия кишечника. Наложение стом при диффузном перитоните нежелательно. Альтернатива — назогастроинтестинальная интубация по Эбботту—Миллеру двухпросветными зондами. Ее проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение. Протяженность интубации — на 70—90 см дистальнее связки Трейтца. Толстую кишку дренируют через заднепроходное отверстие. Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтераль-ное питание приводит к восстановлению функциональной активности ЖКТ в короткие сроки, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

Пятый этап — завершение операции. При диффузном местном перитоните брюшную полость дренируют хлорвиниловыми трубками, которые подводят к очагу и выводят наружу кратчайшим путем (рис. 7). Хорошо зарекомендовали себя многоканальные дренажи, используемые с целью промывания брюшной полости антисептиками. Варианты дренирования многообразны и зависят от конкретных условий.

Шестой этап — ушивание лапаротомной раны. Открытый метод (перитонеостомия) — оставление брюшной полости на завершающем этапе открытой или временное ее закрытие с проведением в послеоперационном периоде систематических ревизий и лаважа. Это серьезная травматическая агрессия и поэтому показания должны быть строгими и абсолютно аргументированными: терминальная фаза диффузного распространенного перитонита с явлениями полиорганной недостаточности; любая фаза диффузного распространенного перитонита с массивным каловым загрязнением брюшины; диффузный распространенный перитонит с клиническими и интраоперационными признаками анаэробной инфекции; эвентерация при гнойном перитоните или ее высокий риск (нагноение послеоперационной раны по типу неклосгридиальной флегмоны).

Рис. 7. Варианты дренирования брюшной полости при диффузном распространенном перитоните

Закрытый метод перитонеостомии — брюшную стенку не зашивают, но кишечник изолируют от внешней среды (марлевые салфетки, полипропилен, мерсилен, поролон, днплен и др.).

— Оиишше принципы предоперационной подготовки.

Лучше отложить операцию на 2—3 часа для целенаправленной подготовки, чем начинать ее у неподготовленного больного!

Во всех случаях необходима катетеризация центральных вен. Объем инфузионной терапии определяется сроками заболевания. На ранних стадиях объем инфузии до операции составляет 20—35 мл/кг массы или 1,5—2 л в течение 2 часов. При запущенных процессах и выраженных нарушениях гемодинами-ки и водного обмена объем инфузии увеличивается до 35— 50 мл/кг или 3—4 л в течение 2—3 часов. Катетеризация мочевого пузыря позволяет контролировать почасовой диурез как объективный критерий эффективности трансфузионной терапии. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно, достаточно добиться стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.

На ранних стадиях для подготовки ЖКТ достаточно опорожнения желудка с помощью зонда. В связи с активацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия.

— В чем заключается коррегирующая терапия в послеоперационном периоде?

Адекватное обезболивание. Наряду с традиционным применением анальгетиков все шире используется пролонгированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, иглореф-лексоанальгезия.

Сбалансированная инфузионная терапия складывается из физиологических суточных потребностей (1500 мл/м²), дефицита воды на момент расчета и необычных потерь за счет рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и пшервеятиляции. Нри невозможности определения потерь электролитов и их со-

держания в различных средах дефицит ориентировочно восполняется в количестве, превышающем в 2—3 раза суточную потребность в них (калия — 1 ммоль/кг, натрия — 2 ммоль/кг, хлора 1,5 ммоль/кг).

Профилактика в лечение синдрома полиорганной недостаточности складывается из многих компонентов: обеспечение адекватной легочной вентиляции и газообмена с проведением ранней ИВЛ, стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, нормализация микроциркуляции в органах и тканях, коррекция метаболических сдвигов, выведение токсинов методами эфферентной хирургии, антиоксидантная защита, профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности, инактивация лизосомальных ферментов, поддержание имму-нологического статуса, парэнтеральное питание.

Антибактериальная терапия в эмпирическом режиме (до микробиологической верификации возбудителя) должна состоять из комбинации цефалоспоринов (мандол), аминогликози-дов (гентамипин или ванкоцин) и метронидазола. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.

Иммунная терапия должна сочетаться с антибактериальной, ибо использование антибиотиков широкого спектра действия сопровождается иммунодепрессией. Больным в ареактивном \ состоянии проводят неспецифическую иммунотерапию пиро-геналом или продигиозаном 1 раз в 3—5 дней. Из специфических препаратов, улучшающих иммунореактивные свойства организма, применяют иммунопюбулин, антистафилококковый гамма-глобулин, лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, левамизол, тималин. При лечении перитонита у онкологических больных применяют лейкинферон — комплекс ин-терферонов человека и других медиаторов иммунного ответа — цитокинов.

Восстановление функции ЖКТ достигается декомпрессией желудка и тонкого кишечника, газоотводными трубками. Для стимуляции перистальтики применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) и антихолинэргическиесредства (атропин). Восполнение дефицита калия в послеоперационном периоде способствует восстановлению функции кишечника.

Для насыщения кислородом тканей проводят ГБО. За счет полного насыщения гемоглобина и увеличения растворенного

в крови кислорода ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающейся при перитоните. ГБО способствует также снижению бактериальной обсемененности брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Назначать ГБО можно только после ликвидации источника перитонита. Следует помнить, что повышение давления в кишечнике при лечении ГБО может привести к несостоятельности анастомоза. — Дайте общую характеристику внутрибрюшным абсцессам.

Рис. 8. Типичные места локализации абсцессов брюшной полости: 1 — правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 2 — левосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 3 — подпеченочный абсцесс; 4 — абсцесс правой подвздошной ямки; 5 — тазовый абсцесс; 6 — межкишечный абсцесс; 7 — абсцесс у корня брыжейки сигмовидной кишки [из: В. К. Гостшцев. Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина, 1996]

Внутрибрюшные абсцессы (рис. 8) возникают в результате проникающих ранений, хирургических операций, перфорации полых органов, обсеменения брюшной полости патогенными микроорганизмами, ишемии или инфаркта органов брюшной полости. Чаще патогенная флора представлена кишечными аэробами и анаэробами. УЗИ, КТ и МРТ помогают уточнить локализацию абсцесса и провести прицельное дренпрование. Внутрибрюшные абсцессы не всегда сопровождаются симптомами, типичными для абсцессов других локализаций (лихорадка, ознобы, боли, лейкоцитоз). Основной метод лечения — хирургическое вмешательство с дренированием и санацией полости абсцесса.

— Опишите диагностику в лечение подднафрагмального и подпеченочного абсцессов.

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений (лихорадка, вынужденное положение больного, боли в подреберье с иррадиацией в спину или плечо, пастозность кожи в межреберных промежутках, симптом Крюкова, реактивный плеврит), характерных для гнойной интоксикации изменений крови, рентгенологических исследований (высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, выпот в плевральной полости, уровень жидкости с газовым пузырем над ним). УЗИ и КТ достоверно устанавливают наличие гнойника в брюшной полости.

Лечение хирургическое — вскрытие и дренирование полости абсцесса чрезбрюшинно или внебрюшинно. Последний доступ предпочтительнее. Показано назначение антибиотиков широкого спектра действия, подавляющих аэробную и анаэробную микрофлору.

— Опишите диагностику и лечение абсцесса малого таза.

Боли в нижних отделах живота, тенезмы, жидкий стул со слизью. Температура гектического характера, перитонеальныё симптомы не выражены. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание ее передней стенки. УЗИ и пункция инфильтрата в месте его наибольшего размягчения помогают диагностике.

Вскрытие и дренирование полости абсцесса осуществляют через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища.

— В чем состоят особенности лечения межкишечных абсцессов?

Расположение межкишечных абсцессов может быть самым различным. Клиническая картина неопределенная: тупые боли без четкой локализации, вздутие живота, недомогание, гекти-ческая температура тела. Диагностика затруднена, топическая

диагностика возможна при УЗИ и КТ. Вскрытие и дренирование полости абсцесса обычно выполняют лапаротомным доступом.

— После операции больному в связи с задержкой мочи на 5 сутки был установлен мочевой катетер. До 10 дня состояние было удовлетворительное, затем появилась высокая температура, боли в правой подвздошной области и признаки кишечной непроходимости, воспаления в ране нет. Какое осложнение возникло?

Вторая неделя после операции — обычное время развития осложнений, включающих расхождение абдоминальной раны, несостоятельность кишечных анастомозов, формирование брюшных абсцессов. Описавши картина укладывается в формирование межкишечного абсцесса.

— Какие встречаются опухоли брюшины?

Доброкачественные первичные опухоли брюшины — фибромы, нейрофибромы, ангиомы и др. Лечение — хирургическое удаление опухоли.

Псевдомиксома брюшины — редкая патология с характерным наличием густого желатинового вещества в полости брюшины. Состояние возникает при разрыве ретенционной кисты червеобразного отростка либо слизистой кистоаденомы яичника. Характерна низкая степень дифференцировки клеток. Клинические проявления — увеличение живота. Диагноз чаще устанавливается при проведении лапаротомии. Лечение — хирургическое удаление слизистого вещества и основной опухоли.

Злокачественная первичная опухоль брюшины — мезотели-ома. Возникает чаще у мужчин старше 50 лет и обычно связана с воздействием асбеста. Клиническая картина — увеличение живота, боли в животе, рвота, похудание. Диагноз подтверждается обнаружением злокачественных клеток в экссудате и биоптатах, полученных при парацентезе, биопсии или лапаротомии. При диффузных формах применяют лучевую и химиотерапию, положительный ответ обычно отсутствует.

Канцероматоз брюшины развивается при метастазированин злокачественной опухоли. Прогноз неблагоприятный.

— Какие причины способствуют скоплению жидкости в брюшной полости?

Скопление жидкости в брюшной полости — асцит — может возникать: при повышении гидростатического давления (цирроз печени, окклюзия печеночных вен, обструкция нижней по-

лой вены, сдавливающий перикардит, сердечная недостаточность); при снижении коллоидно-осмотического давления (ги-попротеинемия, нефротический синдром, нарушения питания, энтеропатия с потерей белка); при повышении проницаемости капилляров брюшины (бактериальный или туберкулезный перитонит, злокачественные заболевания брюшины); при истечении жидкости в брюшную полость (желчный, панкреатический, хилезный, мочевой асцит); прочие причины (микседема, заболевания яичников — синдром Мейгса, хронический гемо-диализ).

— Имеет ли асцит диагностические признаки?

Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания белка более 2,5 г/%; обычно наблюдается при опухолях, инфекциях, микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитичес-кой жидкости менее 1 г/л указывает на значительную вероятность злокачественной природы асцита.

При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате.

При хилезном асците повышена концентрация триглицеридов.

Злокачественные заболевания можно выявить цитологическими исследованиями асцитической жидкости.

Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 350/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание полиморфноядерных клеток говорит в пользу бактериальной инфекции, мононуклеаров — туберкулеза или грибковой инфекции.

Число эритроцитов, превышающее 5000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным новообразованием.

— Какие встречаются формы воспалительных заболеваний грыжейки?

Воспалительные изменения брыжейки встречаются часто, бактерии из кишечника способны проникать в лимфатические сосуды и узлы. Особенно активный характер патологический процесс приобретает при появлении деструктивных изменений в кишечной стенке, развивается брыжеечный лимфангиит и лимфаденит. Так, при воспалении червеобразного отростка ме-зентерит может привести к развитию тромбофлебита брыжеечных вен и вызвать инфицированный тромбоз внутрипеченоч-

ных ветвей воротной вены — пилефлебит. Лечение такого рода мезентеритов заключается в ликвидации первичного очага в кишечнике, иссечении пораженных вен и энергичном противовоспалительном и антибактериальном лечении.

Острое воспаление лимфатических узлов — острый брыжеечный лимфаденит — часто сопровождается картиной острого живота. При чревосечении обычно ограничиваются установлением диагноза и в дальнейшем проводят консервативное лечение. В этом случае перенос инфекции происходит гематогенным путем.

Хронический брыжеечный лимфаденит чаще всего обусловлен туберкулезом. В брюшной полости прощупывается конгломерат плотных увеличенных лимфатических узлов. Лечение как при туберкулезе.

Своеобразную форму хронического воспаления брыжейки представляет сморщивающий мезентерит, чаще наблюдающийся в сигмовидной или подвздошной кишке и обусловленный энтеритом или колитом. Серозные листки теряют эластичность, становятся плотными, утолщенными, белесоватого цвета вследствие разрастания рубцовой соединительной ткани, сосуды брыжейки сдавливаются, сама брыжейка сморщивается и сначала ограничивает подвижность соответствующей части кишечника, а затем придает петлям кишечника необычное положение или сближает их в виде двустволки. Вследствие нарушения проходимости кишечника могут возникнуть показания к резекции соответствующего участка. В ряде случаев сморщивающий мезосигмоидит является причиной заворота кишки.

— Опишите кисты брыжейки.

В брыжейке различных отделов кишечника могут встречаться дермоидные, серозные и хилезные кисты (эхинококковые кисты встречаются редко). Они растут медленно и могут достигать огромной величины, не вызывая заметных расстройств. Характерными признаками являются: расположение в проекции брыжейки; хорошая подвижность, особенно в перпендикулярном направлении к длиннику кишки; полоса тимпанита над опухолью за счет растянутой кишечной петли; в некоторых случаях определяется зыбление. Диагноз уточняют при помощи УЗИ, КТ или ангиографии брыжеечных артерий.

Лечение оперативное — удаление кисты. При технической невозможности удаления производят марсупиализацию или накладывают соустье между кистой и тощей кишкой.

— Опишите гнойно-воспалительные заболевания забрюшин-ной клетчатки.

Абсцесы, флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов, кроме того инфекция может проникать гематогенным и лимфоген-ным путем из более отдаленных гнойных очагов. Выделяют параколиты, паранефриты и флегмоны собственно забрюшин-ной клетчатки. Клиника разнообразна, что объясняет трудности в диагностике. На первое место выступают общие симптомы гнойного процесса. По мере формирования гнойника появляются боли, при прорыве гнойника в брюшную полость развивается перитонит. УЗИ, КТ и МРТ существенно помогают верификации патологического процесса. Лечение медикаментозное при отсутствии гнойного расплавления, при появлении абсцесса или флегмоны —показано широкое вскрытие и дренирование гнойника люмботомическим доступом.

— Какие опухоли встречаются в забрюшинном пространстве? Выделяют четыре группы опухолей: мезенхимального, ней-рогенного происхождения, тератомы и кисты. Доброкачественные опухоли — фиброма, липома, невринома, лейомиома; злокачественные — саркомы различного гистологического типа. Диагностика сложна, так как клинические признаки появляются поздно, когда опухоль вызывает сдавление какого-либо органа с нарушением его функции. Иногда больные сами впервые определяют у себя опухоль в животе. Рентгенологическое исследование в условиях ретропневмоперитонеума, УЗИ, КТ И МРТ имеют большую ценность в диагностике новообразований. Лечение хирургическое, при злокачественных новообразованиях — комбинированное.