Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах

Владимир Юсков

— Дайте описание острого медиастинита.

Острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника — абсцесса. Летальность при этой патологии достигает 80%. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом или при инструментальных исследованиях и бужирова-нии, при несостоятельности швов после операции на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения или распространении инфекции из плевральной полости. Возможно распространение инфекции на клетчатку средостения из трахео-бронхиальных лимфатических узлов.

Диагностике острого гнойного медиастинита, как и любого другого острого гнойного воспаления, помогает клиническая картина (ознобы, лихорадка, тахикардия, шок, одышка, боли в груди и шее, которые усиливаются при откидывании головы назад — симптом Герке, вынужденное положение с наклоном головы вперед, появление подкожной эмфиземы при перфорации полого органа), а также лабораторные и рентгенологические исследования (расширение тени средостения, появление газа в средостении). Контрастное исследование, где выявляется выход контрастного вещества за пределы полого органа, является решающим в постановке диагноза и верификации причины медиастинита.

Лечение медиастинита прежде всего должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей острый гнойный воспалительный процесс в средостении: ушивание разрывов трахеи и бронхов, наложение свищей при несостоятельности швов пищевода, удаление инородных тел и др. Оперативное вмешательство завершают дренированием средостения. В зависимости от локализации гнойника дренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный, трансстерналь-ный или лапаротомный доступы. Выбор доступа должен преследовать цель дренирования гнойника через “самое отлогое место”, т.е. в максимально нижней точке. Дренирование заднего гнойного медиастинита шейным доступом не только нецелесообразно, но и гибельно для больных.

Многие хирурги рекомендуют проводить лечение острых

гнойных медиастинитов с помощью активной аспирации из очага воспаления через двухпросветные дренажи. Через тонкий канал дренажной трубки к очагу воспаления подводят раствор антисептиков (диоксидин, хлоргексидин и др.) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия и протеоли-тическими ферментами, а через толстый канал проводят аспирацию экссудата. Такое промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалять нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры.

Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной антибиотикотерапии, дезинтоксикационной и инфузионной терапии, парэнтеральному питанию (особенно при повреждении пищевода).

— Какие клинические формы острого меднастинита наиболее опасны для больных?

Молниеносные формы острого медиастинита приводят к гибели больных в течение 1—2 суток от тяжелейшей интоксикации. Такое агрессивное течение воспалительного процесса зависит от характера микробной флоры и реактивности организма.

— Какие новообразования можно встретить в средостении?

Верхнее средостение: тимомы, загрудинный зоб, лимфомы Переднее средостение: тимомы, дермоидные кисты, тератомы, мезенхимальные опухоли. Среднее средостение: кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы. Заднее средостение: неврогенные опухоли, энтерогенные кисты.

— Опишите неврогенные опухолн средостения.

Неврогенные опухоли по частоте находятся на первом месте из всех новообразований средостения (20%). Излюбленная их локализация — заднее средостение. Доброкачественные: ней-рофибромы (развиваются из нервных волокон), нейролеммо-мы (из шванновских клеток), ганглионевромы (из симпатического ствола), феохромацитомы (из хеморецепторного аппарата нервов, обладают гормональной активностью). Злокачественные: симпатикогониомы, симпатобластомы, ганглионейробла-стомы, нейрогенные саркомы.Возможен рост нейрогенных опухолей по типу “песочных часов” в спиномозговой канал с развитием парезов и параличей.

Рентгенологическая диагностика: интенсивная округлая тень в области позвоночно-реберной борозды с четкими контурами. При злокачественных опухолях часто выявляют геморрагический выпот в плевральной полости на стороне поражения.

Лечение хирургическое, удаление опухоли торакотомным доступом. При росте опухоли по типу “песочных часов” дополнительно резецируют дужки позвонков и удаляют фрагменты опухоли из позвоночного канала.

— Назовите функцию вилочковой железы.

Клеточный иммунитет. Тимус необходим для формирования клеточного иммунитета, контролирующего реакции гиперчувствительности замедленного типа и отторжения трансплантата. Тимоциты из коркового слоя поступают в мозговой слой и дифференцируются в лимфоциты. Зрелые Т-клетки выходят из мозгового слоя по венулам и лимфатическим сосудам. Только 3—5% продуцируемых в тимусе клеток покидает орган, остальные клетки погибают.

Гуморальный иммунитет. В тимусе дендритные клетки коркового слоя синтезируют пептидные гормоны тимозины и ти-мопоэтин. Тимозины способствуют дифференцировке Т-лим-фоцитов и появлению специфических рецепторов в их клеточной мембране, стимулируют выработку многих лимфокинов, в том числе интерлейквна-2, стимулируют продукцию иммуно-глобулинов. Тимопоэтин — стимулятор дифференцировки предшественников Т-лимфоцитов.

— При каких аутоиммунных заболеваниях наблюдаются гистологические аномалия тнмуса?

Myastbenia gravis, системная красная волчанка, гипогаммаг-лобулинемия, ревматоидный полиартрит, дерматомиозиты.

— Опишите принципы диагностики и лечения тнмом.

Тимомы встречаются у 10—12% больных с опухолями средостения (20% всех новообразований переднего средостения). Доброкачественный характер имеют 65% тимом. Гистологическое понятие “доброкачественная тимома” не всегда соответствует характеру ее роста, так как часто отмечается инфильтра-тивный рост с инвазией в соседние органы. Наиболее информативный метод диагностики — пневмомедиастинография. Ле-

чение хирургическое — удаление новообразования транстора-кальным или чрезгрудинным доступом.

— Что такое Myasthenia gravis?

У 10—50% больных с тимомами выявляют симптомы миастении: резкую слабость скелетной мускулатуры и симптомо-комплекс бульварных расстройств (нарушений жевания, глотания, речи, дыхания). Различают генерализованные формы миастении и локальные (глоточно-лицевая, глазная). По тяжести течения выделяют: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую форму заболевания.

Патогенетические механизмы связывают с блоком нервно-мышечной передачи, конкурентный блок синаптической проводимости в результате связывания холинорецептора полипеп-тидом, секретируемым вилочковой железой. Современная точка зрения состоит в том, что происходит аутоиммунное повреждение рецепторов постсинаптической мембраны, что приводит к уменьшению взаимодействия медиатора ацетилхолина с рецепторами постсинаптической мембраны.

Лечение сводится к коррекции относительного дефицита ацетилхолина и подавлению аутоиммунного процесса. Для консервативного лечения миастении используют антихолин-эстеразные препараты: прозерии (0,015 от 3 до 8 таблеток в сутки или 0,05% раствор до 20 мл/сут), простигмин (по 15—30 мг на прием), местинон или калимин (по 60 мг на прием), ми-телаза (по 10 или 25 мг на прием), тензилон (по 30 мг на прием), оксазил (от 0,005 до 0,02 на прием). Дозы подбираются индивидуально! При передозировке препаратов может возникнуть холинергический криз: гиперсаливация, тошнота, усиление перистальтики, понос, частое мочеиспускание, подергивание мышц языка и скелетных мышц, усиленная бронхорея, нарушения дыхания. Для купирования холинергического криза прекращают введение антихолинэстеразных препаратов и назначают атропин, а при необходимости переводят больного на ИВЛ. Показано также повторное введение реактиватора холи-нэстеразы — дипироксима (1 мл 15% раствора внутримышечно).

При прогрессирующей форме заболевания показана операция — тимэктомия. В пожилом возрасте может быть рекомендовано рентгеновское облучение области тимуса. Показано длительное лечение стероидными гормонами и цитостатиками.

— Какое состояние может быть ассоциировано с первичной опухолью тнмуса?

Опухоли тимуса часто ассоциированы с myasthenia gravis и иммунными нарушениями (например, пшогаммаглобулинеми-ей). Неизвестные нарушения функции вилочковой железы приводят к тому, что организм вырабатывает антитела к ацетилхо-линовым рецепторам. Уменьшение количества доступных рецепторов на клеточной мембране мышечного волокна нервно-мышечного синапса приводит к снижению силы мышечных сокращений, поэтому часть больных с генерализованной тяжелой миастенией выздоравливает после тимэктомии.

— Как часто выявляют малигнизацию тимом?

Гистологическим путем различить доброкачественные и злокачественные тимомы трудно. Основной признак малигниза-ции — тенденция опухоли к инвазии прилегающих структур, выявляемая при хирургическом вмешательстве. Около двух третей тимом расценивают как доброкачественные.

— Как лечить злокачественные тимомы?

Хирургическое лечение злокачественных тимом включает удаление всей опухоли и клетчатки переднего средостения. В последующем применяют лучевую терапию. Адъювантная хи-мио- или иммунотерапия не показаны.

— Какие должны быть показания для хирургического лечения тяжелой миастении?

Методом выбора лечения тяжелой миастении является операция — полное удаление тимуса. Выздоровление после операции наступает в 85% случаев, тогда как постоянная медикаментозная терапия эффективна лишь в 35%. Стероидные препараты до операции могут дать симптоматический эффект, но в послеоперационном периоде резко снижается сопротивляемость к инфекции, ухудшается заживление ран, возможно развитие остеомиелита грудины и медиастинита. Предоперационный плазмаферез удаляет циркулирующие антитела против ацетилхолиновых рецепторов и уменьшает потребность в продолженной ИВЛ или во вспомогательном дыхании после операции.

— Что такое миастеническнн синдром?

Прогрессирующая мышечная слабость, напоминающая миастению, может выявляться при некоторых формах гормоно-активных злокачественных опухолей, например, при раке же-

лудка, раке поджелудочной железы или овсяно-клеточном раке легкого эктопическая секреция АКТГ вызывает гипокалиемию и мышечную слабость. Такие паранеопластические проявления при дифференциальной диагностике с миастенией должны направить внимание врача на поиск злокачественного новообразования.

— Опишите кисты перикарда.

Порок развития, встречающийся в 7% всех опухолей средостения. Наиболее частая локализация — правый кардиодиаф-рагмальный угол. Истинная киста не сообщается с просветом перикарда. Если такое сообщение существует — говорят о дивертикуле перикарда. Течение заболевания бессимптомное, его выявляют при рентгенологическом обследовании. Лечение хирургическое — удаление кисты.