Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах

Владимир Юсков

— Что относится к нервно-мышечным заболеваниям пищевода?

Ахалазия кардии и кардиоспазм (с высоким тонусом кардии, нормальным и сниженным тонусом кардии).

— Дайте характеристику ахалазии пищевода.

Ахалазия характеризутся нарушением сократительной способности пищевода, высоким остаточным давлением нижнего пищеводного сфинктера и неспособностью нижних отделов пищевода к расслаблению при глотании.

— Сколько выделяют стадий заболевания?

Четыре: I стадия — функциональная, непостоянный спазм кардии, расширения пищевода нет; II стадия — стабильный спазм с нерезким расширением пищевода; Ш стадия — стадия Рубцовых изменений мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода; IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто S-образной формы и эзофагитом.

— Какие рентгенологические признаки указывают на ахала-зню пищевода?

При ахалазии отсутствует нормальная перистальтика пище-

вода, дилатация хорошо видна на рентгенограммах. Основной рентгенологический признак — сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами, складки слизистой оболочки в области сужения сохранены. “Штопорообразная” тень пищевода характерна для спазма, а рефлюкс бария из желудка указывает на недостаточность функции нижнего сфинктера пищевода.

— Какой основное метод лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода?

Пневматическая кардиодилатация.

— Какие показания для выполнения эзофагокардиомвотомии? Отсутствие эффекта от кардиодилатации, Ш и IV стадии заболевания.

— При какой патологии развивается наиболее выраженная

дилатация пищевода?

При ахалазии пищевод может достигать 16—18 см и более в поперечнике.

— У больного появились загрудинные боли при еде, срыгива-ние пищей, давление за грудиной. Пища проходит после приема теплой жидкости. При резком запрокндывании головы н туловища кзади пища “проваливается” в желудок. Ваш диагноз?

Кардиоспазм.

— Что такое рефлюкс-эзофагит?

Пептический эзофагит обусловлен забросом содержимого желудка в дистальную часть пищевода. Заболевание развивается при недостаточности кардии, связано с нарушением за-мыкателыюй функции нижнего сфинктера пищевода и продолжительным воздействием желудочного содержимого на ели-” зистую оболочку пищевода.

Причинами являются: оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы, пищеводе или желудке; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; пилороспазм либо пило-родуоденальный стеноз; склеродермия, нарушающая функцию нижнего пищеводного сфинктера; экзогенные интоксикации и в первую очередь курение и алкоголь; беременность в последнем триместре, изжога при этом обусловлена ингибиторны-ми эффектами прогестерона на нижний сфинктер пищевода; некоторые лекарственные средства, способные уменьшать то-

нус нижнего сфинктера пищевода (антихолинэргические препараты, агонисты бета-2-адренорецепторов и теофиллин^ бло-каторы кальциевых каналов и нитраты).

— Опишите принципы диагностики недостаточности кардии.

Рентгенологическое исследование (особенно в положении лежа).

Эндоскопическое исследование с биопсией. Выделяют четыре стадии изменений слизистой оболочки: 1 — одиночные эрозии, 2 — сливающиеся, 3 — циркулярные эрозии, 4 — осложнения (язвы, стриктуры, метаплазия цилиндроклеточного эпителия).

Эзофагоманометрия — показатели давления обычно меньше трети нижнего предела нормы.

Внутрипищеводная рН-метрия (лучше 24-часовой мониторинг) указывает на снижение кислотности в нижних отделах пищевода до 4,0 и ниже.

Тест рефлюкса кислоты — мониторинг рН внутри пищевода после введения 300 мл 0,1 н раствора соляной кислоты в желудок — наиболее чувствительный метод.

Сцинтиграфия пищевода радиоактивным технецием (99-9дТс). Метка вводится в желудок, подсчет производится в пищеводе. Метод не инвазивный, но эффективно выявляет наличие и степень рефлюкса.

— Назовите консервативную терапию рефлюкс-эзофагита.

Желудочно-пищеводный рефлюкс может быть излечен у большинства больных консервативными мероприятиями: снизить массу тела, отказаться от вредных привычек, назначить антациды и антагонисты Н₂-рецепторов.

— Какие операции применяют для лечения рефлюкс-эзофагита?

Фундошшкация Ниссена (нижнюю часть пищевода полностью на 360° окутывают дном желудка), фундопликация в модификации Каншина при коротком пищеводе (нижнюю часть пищевода и гофрированную кардию окутьюают желудком), операция Белен (окутывание пищевода дном желудка на 270°), операция Хилла (круглую связку печени отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода и фиксируют к желудку, Лорта—Жакоба операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (восстановление анатомических соотношений между пищеводом и диафрагмой с подшиванием дна желудка к левой стенке пищевода).

— Назовите разновидности дивертикулов пищевода.

Пульсионные дивертикулы — выпячивание пищеводной стенки под воздействием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время его сокращения. Максимальное давление, развиваемое первичной перистальтической волной, составляет от 25 до 80 мм рт. ст. Развитие тракционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит). Тракцион-ный механизм является пусковым, затем присоединяются пуль-сионные факторы, вследствие чего дивертикул становится пуль-сионно-тракционным.

Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.

— Укажите локализацию дивертикулов.

Глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (эпи-диафрагмальные).

— Какие методы позволяют верифицировать дивертикул пищевода?

Фиброэзофагоскопия и рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода.

— Назовите наиболее часто встречающиеся осложнения дивертикулов.

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита, который в свою очередь может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, развития пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого приводит к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. Возможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов, малигннзация стенки.

В эпибронхиальных и эпифренальных дивертикулах при длительной задержке пищевых масс может возникать дивер-тикулит, медиастинальный абсцесс с прорывом в бронх, перикард и другие органы средостения, массивное кровотечение. Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака.

— Назовите принципы хирургического лечения дивертикулов.

Операционные доступы к ценкеровскому дивертикулу — шейный; при эпибронхиальных дивертикулах — правосторонний трансторакальный; при эпифренальных — левосторонний трансторакальный. Применяют дивертикулэктомию. При значительных мышечных дефектах производят пластическое вос-становление стенки пищевода лоскутом диафрагмы, плевры и др. Инвагийшрю применяют только при небольших размерах дивертикула.

— Дайте характеристику доброкачественным опухолям и кистам пищевода.

Доброкачественные опухоли могут быть внутрипросветны-ми (полипообразными) — аденоматозные полипы, папилломы и интрамуральными — лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы. Внут-рипросветные образования чаще располагаются в проксималь-ном или дистальном отделах пищевода, внутрипросветные — в нижних двух третях его.

Кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные) располагаются интрамурально. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладкомышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность бронхогенной кисты выстлана мерцательным эпителием, энтерогенной — цилиндрическим или плоским эпителием. Эзофагоскопия и рентгенологическое обследование помогают постановке диагноза.

Хирургическое лечение показано в связи с возможностью малигнизации, кровотечения, сдавления пищевода или окружающих органов.

— При каких заболеваниях встречается дисфагия?

При ахалазии пищевода и кардиоспазме, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, при раке пищевода, при склеродермии.

— Какое мероприятие позволяет немедленно осуществить ге-мостаз при кровотечении из расширенных вен пищевода?

Тампонада вен раздутой манжеткой зонда Сенгстейкена— Блекмора.

— Какие реагенты чаще всего вызывают ожоги пищевода?

Едкая щелочь (аккумуляторная жидкость). После прекращения продажи концентрированных растворов уксусной кислоты количество ожогов кислотой значительно снизилось.

— При приеме какого химического агента развиваются наиболее обширные повреждения пищевода?

Повреждения щелочами зависят от гидроксильных ионов, которые вызывают колликвационный некроз вследствие омыления жиров и разрушения белков с образованием щелочных альбуминатов. Вошедшие в контакт с концентрированной едкой щелочью ткани теряют свою структуру, разжижаются, представляя собой студенистую массу, почти не препятствующую дальнейшему проникновению в глубину и разрушительному действию еще свободных гидроксильных ионов щелочи. Этим и объясняется, что колликвационный некроз тканей обширен и глубок.

— Какой метод оказания первой помощи при химическом ожоге пищевода является оптимальным?

Промывание пищевода и желудка с помощью зонда.

— Можно ли промывать желудок спустя 5—б часов после химической травмы?

Желудок необходимо промывать с целью удаления и нейтрализации химического агента. Опасности вызвать перфорацию или кровотечение в эти сроки нет.

— Чем можно объяснить сильные боли в верхнем отделе живота при химическом ожоге пищевода? Проявлениями химического ожога пищевода и желудка, рефлекторными причинами, токсическим поражением печени и поджелудочной железы.

— Где развиваются наиболее выраженные изменения пищевода при химическом ожоге?

В местах его физиологических сужений.

— Сколько выделяют стадий клинического течения ожога пищевода?

I стадия острая, до 2-х недель (период острого коррозивного эзофагита); II стадия хронического эзофагита, 2—3 недели (“мнимого благополучия”); III стадия — образования стриктуры (органического сужения пищевода) с 3—4 недели до 2—3 лет; IV стадия — поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака).

— Сколько выделяют степеней по тяжести ожога пищевода? Первая степень — повреждаются поверхностные слои эпителия на большем или меньшем протяжении. Вторая степень — обширный некроз эпителия на всю глубину слизистой оболоч-

ки. Третья степень — некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на пара-эзофагеальную клетчатку и соседние органы.

— В чем заключается лечение острой стадии ожога пищевода?

Промывание пищевода и желудка слабыми растворами щелочи или кислоты (в зависимости от характера принятого вещества), обезболивающие препараты, для уменьшения саливации — атропин, папаверин, ганглиоблокаторы, антигистамин-ные средства. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия, кортикостероиды. С целью предупреждения развития руб-цового сужения пищевода с 1-х суток больным дают микстуру, содержащую подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня кормят охлажденной пищей. Назначение кортикостероидов препятствует формированию рубцов, стероидные гормоны задерживают развитие фиброблас-тов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе.

— С каких сроков показано бужирование пищевода?

С 9—11 дня в течение 1—1,5 месяцев проводят раннее бужирование пищевода в сочетании с подкожным введением лида-зы или ронидазы. Позднее бужирование с целью расширения уже развившегося сужения начинают с 7-й недели. Правильно организованное и выполненное бужирование приводит к стойкому выздоровлению в 90—95% случаев.

— Что является показанием к операции при Рубцовых сужениях пищевода?

Полная облитерация просвета пищевода; неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; быстрое рецидивирование стриктуры после повторных бужирований; наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом; выраженные распространенные стриктуры; повторные перфорации пищевода при бужирований (рис. 28, 29).

— Во время эзофагоскопии произошла перфорация пищевода, сразу же выполненная рентгенография выявила попадание контраста в левую плевральную полость. Ваши действия?

Торакотомия с восстановлением целостности пищеводной стенки и широким дренированием плевральной полости и средостения. Неудача в выполнении этого вмешательства приводит к развитию гнойного медиастинита.

— Что такое пищевод Берретта?

Это замещение многослойного плоского эпителия дисталь-ных отделов пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудочного типа — считают предраковым состоянием с увеличенным в 40 раз риском развития аденокарциномы. Этиологический фактор — рефлюкс соляной кислоты. Нередко при устранении рефлюкса соляной кислоты, приеме Н₂-блокаторов гистамина либо выполнении антирефлюксной операции можно добиться появления нормальной слизистой оболочки пищевода.