Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах

Владимир Юсков

— Какие вены составляют систему оттока нижних конечностей?

Венозную систему нижних конечностей представляют 3 крупные системы оттока: система поверхностных вен (большая и малая подкожные вены), система глубоких вен (вены стопы, голени, бедра и подвздошные вены), система коммуникант-ных (перфорантных) вен.

В нормальных условиях отток крови по коммуникантным венам идет в сторону глубоких вен, обратному току препятствуют клапаны, которые выдерживают давление до 3 атм.

— Какой выделяют ведущий синдром в патологии вен?

Ведущим синдромом является “синдром острой или хронической венозной недостаточности”. Причины его могут быть врожденными и приобретенными.

Врожденные: синдром Клиппеля—Треноне, синдром Парк-са Вебера — Рубашова.

Приобретенные: острые тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен, варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром (болезнь).

В основе развития синдрома венозной недостаточности в большинстве случаев лежит врожденная или приобретенная клапанная неполноценность, затем неполноценность мышеч-но-эластической структуры венозной стенки и острые тромбофлебиты или флеботромбозы, когда отток осуществляется не по магистральным сосудам, а по коллатералям или коллатеральным системам. — Назовите диагностические возможности для верификациипатологии вен.

Допплеровское исследование позволяет подтвердить наличие венозного кровотока, зарегистрировать его изменения при функциональных пробах, появление ретроградного кровотока.

Дуплексное УЗИ. Используют датчики с частотой излучения 4 МГц и 8 МГц, позволяющие сочетать допплеровское исследование с визуализацией сосудов. Исследованию доступны любые глубокие вены конечностей. В диагностике тромбоза глубоких вен этот метод вытесняет флебографию. Признаки тромба: неподатливость стенок вены, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сегменте. УЗДГ позволяет отличить свежий растущий тромб от старого организованного. Исследование подвздошных вен затруднено наличием газа в кишечнике. Диагностическая точность метода составляет 95 %.

Плетизмография (импедансная) позволяет определить изменения объема конечности по изменению суммарного электрического сопротивления, отражающего кровенаполнение конечности.

Флеботонометрия (измерение венозного давления) проводится в покое и при физической нагрузке. Метод считается эталонным для количественной оценки функциональной недостаточности клапанного аппарата вен.

Сцинтиграфия с ₁₂₅1-фибриногеном основана на включении радиоактивного йода в тромб. Метод дает положительные результаты только в стадии образования и активного роста тромба и не позволяет отличить тромбоз от флебита.

Флебография — общепринятый стандартный метод исследования при заболеваниях вен. Восходящая флебография — когда контрастное вещество вводят в дистально расположенную вену и получают изображение проксимальной венозной сети. Тромбы выглядят как округлые дефекты наполнения. Отсутствие контрастирования магистральной вены при визуализации коллатеральной системы — еще один признак венозного тромбоза. Нисходящая флебография проводится через нижнюю полую или подвздошные вены в ретроградном направлении и позволяет определить степень венозной недостаточности: не-

значительный рефлюкс во время пробы Вальсальвы; антеград-ный венозный рефлюкс до дистальных отделов бедренной вены; рефлюкс через подколенную вену до вен голени; обвальный рефлюкс до вен голени при отсутствии антеградного кровотока в подвздошном сегменте.

— Назовите пороки развития сосудов.

Пороки развития вен — аплазия, гипоплазия глубоких вен (синдром Клиппеля—Треноне), врожденные флебэктазии поверхностных вен, врожденные флебэктазии яремных вен, врожденные артериовенозные свищи (синдром Паркса Вебера — Ру-башова), пороки развития лимфатических сосудов (врожденная слоновость), синдром Маффучи.

— Дайте характеристику синдрому Клиппеля—Треноне.

Характерна триада признаков: сосудистый невус, врожденное варикозное расширение вен, гипертрофия мягких тканей конечности, нередко увеличение ее длины. Двустороннее поражение бывает исключительно редко при аномалии развития нижней полой вены. Встречается недоразвитие или полное отсутствие глубоких вен и, как следствие, вторичная венозная гипертензия. Развитие сети коллатералей вокруг отсутствующего сегмента вены приводит к образованию больших тонкостенных варикозных узлов на венах таза, которые служат причиной ректальных и влагалищных кровотечений. Блоки вен и участки их гипоплазии могут встречаться на различных уровнях: подколенная область — 69%, бедро — 26%, голень — 4%, в 1 % случаев встречаются комбинации с подвздошными венами и нижней полой веной. Для исключения артериовенозной мальформации нужна ангиография. Флебография позволяет установить характер поражения, его локализацию, протяженность и тяжесть. Лечение консервативное, в основном это ношение эластических чулок. Попытки хирургического лечения синдрома сложны, малоуспешны и подчас опасны. Удаление расширенных подкожных вен приводят к рецидиву, ухудшению венозной недостаточности, требующей порой ампутации конечности. Создание обходных шунтов сопряжено с большими техническими трудностями и отсутствием трансплантатов, удовлетворяющих требованиям реконструктивной хирургии венозной системы. Практическое значение имеют случаи сдавления магистральной вены, когда ревизия сосудов и устранение причины сдавления приводят к восстановлению магистрального кровотока.

— Опишите пороки развития поверхностных вен.

Врожденные флебэктазии проявляются расширенными, извитыми сосудами, расположенными в клетчатке, под фасцией, в межмышечных пространствах, мышцах и костях. Локализация порочно развитых сосудов самая разнообразная, однако чаще поражаются конечности, волосистая часть головы, шея и таз. Клиника зависит от распространенности процесса и участия в нем окружающих тканей. Основной клинический симптом — варикозное расширение вен, в отличие от варикоза взрослых не связанное с системами большой и малой подкожных вен. Варикозное расширение возникает после 2—3 лет. С про-грессированием патологического процесса связано появление болевого синдрома. Боль становится постоянной, мучительной, заставляет больного отказаться от движений. Атрофия мягких тканей хорошо заметна с раннего периода заболевания. Циано-тичный оттенок и атрофия кожи бывают более выраженными, чем при других видах врожденной сосудистой патологии. Симптом губки является постоянным признаком, указывающим на вовлечение в процесс сосудов мышечной ткани. Сущность симптома заключается в уменьшении объема пораженного участка при его сдавлении, после прекращения давления прежние размеры восстанавливаются. Как следствие венозного стаза возникают тромбозы вен. постепенно тромбы организуются, обыз-вествляются и превращаются в флеболиты. Отличительной особенностью данного порока является отсутствие или слабая выраженность таких признаков, как нарушения трофики, повышенное потоотделение, гипертрихоз, гиперкератоз, пигментация.

На рентгенограммах определяются изменения мягких тканей и костей. Окончательный диагноз устанавливается после венографии, которая позволяет выбрать метод и объем хирургического пособия. Лечение больных с врожденными флеб-эктазиями состоит в удалении всех пораженных тканей и сосудов в один этап или при многоэтапных вмешательствах.

— Опишите принципы диагностики и лечения флебэктазин яремных вен.

Флебэктазия (аневризма) яремных вен обычно протекает бессимптомно. У некоторых детей отмечается затрудненное дыхание и осиплость голоса. Основным клиническим признаком служит появление опухолевидного образования на шее во время крика или физического напряжения. Аневризмы наруж-

ных яремных вен представляют собой небольшие округлые образования, располагающиеся на боковой поверхности шеи позади кивательной мышцы. Для аневризм внутренних яремных вен характерно появление опухолевидного образования веретенообразной формы, располагающегося кпереди от гру-дино-ключично-сосковой мышцы. Диагноз не представляет больших трудностей, контрастное исследование не показано в связи с возможностью серьезных осложнений. Лечение заключается в резекции расширенного участка с наложением анастомоза конец в конец. Предлагаемое ранее окутывание расширенного участка вены себя не оправдало из-за развития мощных соединительнотканных разрастаний с последующим тромбозом вен.

— Что такое синдром Паркса Вебера — Рубашова?

Врожденные артериовенозные свищи и аневризмы, порок развития, при котором артериальная кровь преждевременно сбрасывается в венозное русло через патологические соустья. Первый вид артериовенозных соустий представлен сосудистыми стволами, располагающимися между магистральными артериями и венами. Второй вид представлен крупными мешко-видными полостями с мелкими анастомозами к артериям и венам. Третий вид включает сплетения множественных анас-томозирующих сосудов, диаметр которых не превышает 4 мм. Чаще всего врожденные свищи между артериями и венами выявляются на конечностях, но они могут быть на лице, шее, во внутренних органах (легких, печени, головном мозге).

Местные симптомы включают следующие признаки: варикозное расширение вен наблюдается у всех больных и является одним из ранних признаков; гипертрофия конечности (разница длины и окружностей может колебаться от 1,5 до 27 см); сосудистые симптомы (усиленная пульсация вен —симптом дрожания, систоло-диастолический шум над свищом) являются па-тогномоничными для порока развития и обнаруживаются у всех больных; трофические расстройства постоянно сопутствуют врожденным свищам. Одним из ранних показателей перегрузки сердца является положительный симптом Добровольской.

Диагноз основывается на клинических признаках, температурной асимметрии (на 3—6,20) над свищом, резком повышении содержания кислорода (на 20—26%) в венозной крови пораженной конечности, венозной гипертензии, достигающей 23— 280 мм вод. ст. Основной метод диагностики — артериография

(одновременное заполнение артерий и вен, скопление контрастного вещества в местах расположения патологических образований, расширение отводящих сосудов, обеднение сосудистого рисунка на периферии конечности. Наиболее информативными являются рентгеноангиокинематография или сериография. Лечение больных с врожденными артериовенозными свищами только хирургическое и должно проводиться до развития тяжелых вторичных изменений. Объем операций: перевязка артериовенозных соустий, удаление аневризм, иссечение патологических сосудистых сплетений в пределах здоровых тканей, нередко применяется перевязка приводящих сосудов.

— Что такое синдром Маффучи?

Врожденное заболевание включает в себя три основных признака: хондродисплазию костей, подкожные гемангиомы и варикозное расширение поверхностных вен. У ребенка в пубер-татном периоде появляются опухолевидные образования, напоминающие по своему виду кавернозные гемангиомы. Эти образования обычно располагаются на пальцах кистей, но могут быть и на других участках тела; они мягкой консистенции, не спадаются при сдавлении, безболезненные, связанные с кожей, малоподвижные. Поражение, как правило, одностороннее. Характер изменений в костях напоминает дисхондрома-тоз. Поражаются преимущественно эпифизы и диафизы длинных трубчатых костей. Отличительной чертой варикоза при синдроме Маффучи является равномерное расширение вен пораженной конечности при отсутствии аневризмоподобных образований. Расширенные вены не имеют прямых анастомозов с ангиоматозными разрастаниями в мягких тканях и костными полостями. Течение заболевания длительное. Деформация и ангиоматозные разрастания приводят к обезображиванию органа н резкому снижению его функции. Опасным осложнением синдрома Маффучи является перерождение костных образований в хондросаркому.

Лечение до настоящего времени ограничивается косметическими операциями — удалением ангиоматозных образований. В случаях обезображивания органа с потерей функции или при подозрении на злокачественное перерождение конечность ампутируют.

— Данте определение варикозному расширению вен.

Варикозное расширение — патология поверхностных сосудов системы большой или малой подкожных вен, обусловленная их эктазией и клапанной недостаточностью. Заболевание развивается после 20 лет, значительно чаще у женщин. Считают, что варикозная болезнь генетически детерминирована, она встречается у 17—25% населения, у женщин в 2—3 раза чаще.

— Какие факторы могут способствовать варикозному расширению вен?

Беременность, тугие повязки в верхней трети нижней конечности, увеличение паховых лимфатических узлов. При беременности эстрогенный гормон влияет на обмен кальция, который регулирует напряжение и эластичность стенок сосудов. Эстрогены стимулируют также образование в соединительнотканных элементах (в том числе и сосудистой стенки) кислых мукополисахаридов, приводящих к увеличению и набуханию основного вещества венул. В крови беременных с 9 недель беременности и до родов обнаруживают специфический альфа2-глобулин, который вызывает инактивацию сократительного белка — актомиозина и тем самым приводит к потере венозного тонуса. Тугие повязки и увеличенные паховые лимфатические узлы создают механическое препятствие на путях оттока, повышение венозного давления па периферии.

— Опишите клиническую картину варикозной болезни.

Выделяют восходящую (приобретенную) и нисходящую (наследственную) формы заболевания. Важно также выделять первичное и вторичное варикозное расширение вен. В первом случае заболевание развивается при сохраненной функции глубоких венозных сосудов, во втором случае, прогностически более серьезном, имеется недостаточность клапанов или окклюзия глубоких вен нижних конечностей. По клиническим признакам выделяют несколько стадий. Стадия компенсации: имеются извитые, варикозно расширенные вены (возможно симметричное поражение), жалоб нет. Стадия субкомпенсации: помимо варикозного расширения вен, больные отмечают пас-тозность или небольшие преходящие отеки в области лодыжек, нижней трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распирания в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время. Стадия декомпенсации: к описанным жалобам присоединяются кожный зуд и экземоподобные дерматиты на медиальной поверхности нижней трети голени. Для запущенных форм характерны трофические язвы, гиперпигментация кожи за счет мелких кровоизлияний и отложений гемо-сидерина.

— Что выявляют: а — симптом Троянова — Тренделенбурга, б — маршевая проба, в — проба Пратта?

а — недостаточность остиального клапана в устье большой подкожной вены при варикозной болезни, б — проходимость глубоких вен нижних конечностей, в — несостоятельность пер-форантных вен.

— В чем заключается неоперативное лечение варикозной болезни?

Возможности консервативного лечения варикозной болезни ограничены. Помимо эластической компрессии конечности (ношение специальных чулок, колготок, бинтования) важно соблюдение режима труда и отдыха, ограничение тяжелых физических нагрузок. Медикаментозные средства применяют при развитии осложнений: тромбозы, дерматиты, трофические язвы).

— Какое современное отношение к склерозирующей терапии? Большинство авторов негативно относится к склерозирующей терапии как к самостоятельному методу лечения, так как часто возникают ранние рецидивы заболевания. Чаще склеро-зирующие препараты используют во время или вскоре после оперативного вмешательства для облитерации отдельных участков расширенных вен с косметической целью. Хотя принципиально возможно добиться облитерации большой подкожной вены на всем протяжении.

— Какие показания к операции при варикозной болезни?

Косметический дефект. Сильные рецидивирующие боли над варикозно измененными венами. Первичная недостаточность клапана в устье большой подкожной вены с развитием варико-за по ее ходу. Ранее перенесенное или угрожающее кровотечение из трофических язв. Такие кровотечения могут быть фатальными при их возникновенин во время сна.

— В чем состоит принцип хирургического лечения варикоза?

До операции следует оценить состояние глубоких вен. Перевязка большой подкожной вены у больного с тромбирован-ными глубокими венами может привести к острой венозной недостаточности всей конечности, венозной гангрене и ампутации. Хирургическое лечение варикозной болезни должно преследовать следующие цели: устранение рефлюкса крови по большой (или малой) подкожной вене, устранение сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную, удаление

варикозно расширенных поверхностных вен. Для этого выполняют перевязку со всеми притоками (операция Троянова—Трен-деленбугра) и удаление большой подкожной вены по методу Бэбкокка или Нарата. Несостоятельные перфорантные вены ли-гируют подфасциально (метод Линтона) или надфасциально (метод Кокетта (рис. 31)).

— Какой операции следует отдать предпочтение при несостоятельности коммуникативных вен? Операции Линтона — подфасциальной перевязке перфоран-тныхвен.

Метод полностью исключает возможность рецидива варикоза из-за оставшихся не перевязанных коммуникантных вен.

Рис. 31. Схема операций Троянова—Тренделенбурга, Бэбкокка,Нарата

— В чем заключается операция Нарата?

В удалении подкожных вен методом тоннелирования.

— В чем смысл операции Маделунга?

В удалении подкожных вен из лампасных разрезов на бедре и голени (в настоящее время применяться не должна из-за возможности развития лимфостаза и косметических соображений).

— В чем заключается операция Клаппа?

В чрезкожном прошивании варикозных вен, особенно при рассыпном типе варикоза.

— Какое вмешательство целесообразно при магистральном типе варикоза?

Комбинированное лечение: операция Троянова—Тренделен-бурга и склеротерапия. Использование только склеротерашш дает максимальный косметический эффект, но не предотвращает развития рецидива при недостаточности остиального клапана.

— Что является основным противопоказанием для проведения склерозирующей терапия варикоза?

Непроходимость глубоких вен.

— Перечислите наиболее часто встречающиеся осложнения варикозной болезни.

Хроническая венозная недостаточность разной степени тяжести, эпидермодерматиты и трофические (варикозные) язвы, тромбофлебиты.

— Какое встречается наиболее редкое осложнение первичного варикоза?

Тромбоз малоберцовой вены.

— Какие наиболее частые причины рецидива варикозной болезни?

Истинным рецидивом можно назвать восстановление проходимости вен, которые подвергались склерозирующей терапии или лигатурному методу лечения. Все остальные случаи повторного расширения вен после проведения тех или иных лечебных мероприятий следует считать ложными рецидивами. Наиболее частая причина рецидива варикоза встречается при выполнении операции перевязки большой подкожной вены — оставление длинной ее культи и не перевязанных притоков (наружной срамной вены, поверхностной надчревной и поверхностной вены, окружающей подвздошную кость). Второй причиной рецидива являются оставленные не перевязанными ком-

муникантные вены. Еще одна причина — если не были удалены во время первой операции и не подверглись склерозирующей терапии мелкие расширенные вены. С течением времени они еще более расширяются и могут стать объектом если не хирургического их удаления, то склеротерапии.

Как показывает клинический опыт, все методы лечения варикоза направлены на ликвидацию его последствий, а не причины. Поэтому любое комбинированное лечение варикоза таит в себе потенциальную опасность рецидива болезни в области не измененной ранее поверхностной венозной сети конечности. Так, например, у больного, которому проводилось лечение по поводу варикозного расширения в системе большой подкожной вены, может возникнуть расширение малой подкожной вены или другая атипичная форма.

— В чем смысл бннтовання голеней эластическими бинтамив послеоперационном периоде?

В ускорении кровотока по глубоким венам с целью профилактики эмбологенных осложнений.

— Опишите тромбофлебит поверхностных вен.

Это наиболее частое осложнение варикозной болезни. Флебит может развиться самостоятельно и вызвать венозный тромбоз, или же инфекция быстро присоединяется к первичному тромбозу поверхностных вен. Опасен восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующего тромба в глубокую вену бедра, что может привести к эмболии легочной артерии. Тромбофлебит подкожных вен не вызывает отеков нижних конечностей. По ходу вены пальпируется болезненный плотный инфильтрат в виде шнура, над ним кожа гиперемирована, подкожная клетчатка инфильтрирована. Ходьба вызывает усиление болей. Температура тела чаще субфебрильная, в крови лейкоцитоз.

Программа лечения: постельный режим и возвышенное положение на 4—5 дней; эластичное бинтование способствует фиксации тромба в подкожных венах, а ходьба, усиливая кро-воток в глубоких венах, препятствует распространению тромба; противовоспалительная медикаментозная терапия — ацетил-салициловая кислота, реопирин, бутадион; тепло для облегчения болей и ионофорез тромболитином (трипсин-гепариновый комплекс). В последнее время эти позиции пересмотрены и большинство авторов отдает предпочтение флебэктомии при остром поверхностном тромбофлебите голени и бедра. Ранняя

операция полностью исключает развитие эмбологенных осложнений, в несколько раз сокращает сроки лечения и легче переносится больными. К тому же хронический рецидивирующий поверхностный тромбофлебит, к которому быстро присоединяется стрептококковый лимфангит, приводит к застою в венозной и лимфатической системах конечности, длительному отеку, воспалению, развитию трофических расстройств, возникает порочный круг.

— Что может являться абсолютным показанием для хирургического лечения острого поверхностного тромбофлебита?

Абсолютными показаниями к неотложной операции типа перевязки большой подкожной вены является распространение тромбофлебита в проксимальном направлении или развитие септического тромбофлебита, приводящего к гнойному расплавлению тромбов в подкожных венах.

— Через неделю после венесекции возникли повышение температуры, озноб, покраснение по ходу вены. Ваш диагноз и лечение?

У больного гнойный тромбофлебит. Срочно удалить катетер, иссечь тромбированный участок вены и провести антибио-тикотерапию.

— Что такое мигрирующий тромбофлебит?

Тромбофлебит “рождается и умирает на одном месте”. Правильнее говорить о диссеминированном тромбофлебите. Чаще всего диссеминированный тромбофлебит может быть первым проявлением злокачественной опухоли поджелудочной железы (болезнь Мондора), желудка, легких, предстательной железы. Реже встречается с облитерирующим тромбангиитом, системной красной волчанкой, эритремией, тромбоцитозом. Поражаются попеременно нормальные участки подкожных вен. Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания.

— Опишите тромбоз глубоких вен.

Тромбоз глубоких вен — потенциально опасное для жизни заболевание. Чаще всего имеет первичную локализацию в глубоких венах голени или подвздошно-бедренном сегменте, в первые 3—4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв его с развитием эмболии легочной артерии. Через 5—6 дней от начала заболевания присоединяется воспаление интимы, способствующее фиксации тромба — тромбофле-

бит глубоких вен. В США ежегодно тромбофлебит глубоких вен поражает 250 000 человек.

Тромбоз глубоких вен нередко протекает бессимптомно и остается нераспознанным. По данным сцинтиграфии с человеческим фибриногеном, меченным радиоактивным йодом, тромбоз глубоких вен осложняет послеоперационный период у 30% больных старше 40 лет, встречается более чем у половины больных с параличами нижних конечностей и длительно прикованных к постели.

— Какие причины приводят к развитию тромбоза глубоких вен?

Основные причины совпадают с патогенетическими факторами тромбообразования (триада Вирхова): повреждение эндотелия, замедление венозного кровотока, повышение свертываемости крови. В развитии послеоперационных и посттравматических венозных тромбозов важное значение имеет тканевой тромбопластин, который в избыточном количестве поступает из поврежденных тканей и при участии плазменного фактора VII и ионов кальция активирует фактор X. Он в комплексе с ионами кальция, фактором V и фактором 3 тромбоцитов способствует превращению протромбина в тромбин, местом действия тромбина становится участок венозной системы с замедленным кровотоком (чаще это вены голени). Тромбин вызывает агрегацию тромбоцитов, из которых освобождаются биологически активные вещества (простагландины С₂ и Н₂, тромбак-сан А₂, АДФ, серотонин, адреналин). Они усиливают агрегацию тромбоцитов и дальнейший рост агрегата. На его поверхности адсорбируются нити фибрина, что в конечном итоге ведет к образованию тромба.

Пусковыми считают следующие факторы: травма или чрезмерное физическое напряжение; бактериальная инфекция; длительный постельный режим при многих заболеваниях; после-родовый период; прием пероральных противозачаточных средств; онкологические заболевания (особенно рак поджелудочной железы, легких, желудка); ДВС-синдром. Факторы риска включают сердечную недостаточность, пожилой возраст, ожирение, дефицит антитромбина Ш, протеина С, протеина S.

— Какая возможна локализация патологического процесса?

По клинической картине различают тромбоз глубоких вен голени, подколенно-бедренного, подвздошно-бедренного сегментов и нижней полой вены. Илео-феморальный флеботромбоз является причиной ТЭЛА в 80—90% случаев. Более редкая локализация: подключичная вена (болезнь Педжета—Шретте-ра), вены верхних конечностей и шеи, правое предсердие, почечные вены.

— Опишите клиническую картину тромбоза глубоких вен.

Тромбоз глубоких вен всегда сопровождается стойким отеком голени или всей нижней конечности или конечностей при локализации в нижней полой вене. Кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Прат-та). Характерны также симптом Пайра (распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра), симптом Хоманса (боль в голени при тыльном сгибании стопы), симптом Мозеса (боль при пальпации сосудистого пучка по задней поверхности голени), симптом Ловенберга (боль при сдавлении голени манжеткой аппарата для измерения кровяного давления при величине 80—100 мм рт. ст.) При тромбозе вен таза возможно появление легких перитонеальных симптомов и динамической кишечной непроходимости. Классическая клиническая картина встречается лишь у половины больных. Первым проявлением у многих больных может быть тромбоэмболия в сосуды легочной артерии.

— Что помогает диагностике тромбоза глубоких вен?

Диагноз строится на основании клинической картины, доп-плеровском УЗИ, сканировании с использованием ₁₂₅1-фибри-ногена. Дистальная восходящая флебография остается эталонным методом диагностики. Контрастное вещество вводят в одну из подкожных вен стопы ниже турникета, слегка сдавливающего лодыжку, чтобы направить движение контраста в систему глубоких вен. После исследования необходимо промыть вену гепарином. Грамотно выполненная флебография позволяет получить изображение глубоких вен голени, подколенной, бедренной, наружной и общей подвздошных вен.

— В ходе лечения тромбоза глубоких вен левой нижней конечности антикоагулянтами в средних терапевтических дозах возникло кровотечение из стрессовой язвы. Ваша тактика?

При угрозе ТЭЛА больному необходимо установить кава-фильтр. Немедленно отменить антикоагулянты. Выполнить гастроскопию, попытаться остановить кровотечение фотокоагуляцией, медицинским клеем, обкалыванием язвы. Провести противоязвенное лечение.

— Какую информацию можно получить при выполнении дистальной флебографии?

Проходимость глубоких вен, состояние их клапанного аппарата, скорость кровотока по глубоким венам, локализацию несостоятельных комму пикантных вен.

— Опишите принципы лечения тромбоза глубоких вен.

Лечение обязательно проводить в условиях хирургического стационара. Строгий постельный режим не более 7—10 дней с возвышенным положением конечности. Тромболитическая терапия (стрептокиназа или урокиназа) эффективна в самой ранней, обычно редко распознаваемой, стадии венозного тромбоза до начала его организации. На более поздних сроках тромболи-зис может вызвать фрагментацию тромба и возникновение ТЭЛА. При диагностике флотирующего тромба показана установка кава-фильтра в нижнюю полую вену ниже устья почечных вен или операция — кавапликация. Тромболитическая терапия без установки кава-фильтра противопоказана.

Антикоагулянтная терапия — метод выбора при тромбозе глубоких вен. Лечение гепарином начинают с насыщающей дозы 5000—10000 ЕД внутривенно струйно, после чего продолжают инфузию со скоростью 1000 БД/ч. Каждые 4 часа измеряют время свертывания крови. Скорость инфузии подбирают так, чтобы время свертывания превышало контрольное в 1,5— 2 раза. Примерно в 5% случаев гепаринотерапия осложняется гепариновой тромбоцитопенией с образованием в артериях и венах белых тромбов, содержащих большое число тромбоцитов. Осложнение развивается через 3—5 суток. В основе его лежит иммунная реакция, не зависящая от количества введенного гепарина. Гепарин вызывает образование антитромбоци-тарных антител, запускающих агрегацию тромбоцитов и тром-бообразование, развивается тромбоцитопения. Поэтому у каждого больного нужно ежедневно определять количество тромбоцитов в крови. При быстром их снижении и при абсолютном значении меньше 100 000/мкл введение гепарина немедленно прекращают.

Антикоагулянты непрямого действия назначают через несколько дней после начала гепаринотерапии. Дозу препарата подбирают, измеряя протромбиновое время, которое в ходе лечения должно в 1,5 раза превышать контрольное. После этого введение гепарина прекращают, а прием антикоагулянтов внутрь продолжают 3—6 месяцев

Тромбэктомия не имеет больших преимуществ перед анти-коагулянтной терапией в плане профилактики поздних осложнений. Хирургическое лечение показано при развитии синего болевого флебита и угрозе влажной гангрены.

— Какие меры профилактики глубокого тромбоза?

Простейшие превентивные меры включают ранние движения после операции, использование эластического бинтования, исключение факторов риска. Периодическая компрессия голени увеличивает кровоток и помогает предотвратить стаз крови. Показаны, веноконстрикторы (дигидроэрготамин, детралекс). Гепарин при подкожном введении через 6—12 часов в дозе от 2500 до 5000 ЕД активирует антитромбин Ш, подавляет агрегацию тромбоцитов и понижает активность тромбина. Гепарино-терапия уменьшает частоту послеоперационных тромбофлебитов в 3—4 раза, а летальность от ХЭЛА — в 7 раз.

— Что такое белая болевая флегмазия?

При распространенном тромбозе глубоких вен возникает спазм расположенных рядом артерий, что сопровождается изменением окраски конечности и резким болевым синдромом. Кожа конечности становится бледной и холодной, исчезает пульсация магистральных артерий. Тромболитическая терапия и применение гепарина предотвращают переход болезни в синюю болевую флегмазию.

— Что такое синяя болевая флегмазия?

Синяя болевая флегмазия вторична по отношению к белой флегмазии. При этой патологии почти весь отток крови от конечности перекрыт в результате окклюзии бедренной и подвздошной вен. Чаще поражается левая конечность. Появляется цианоз конечности с обширным отеком и сильной болью, пульсация магистральных артерий отсутствует, в последующем возникает влажная гангрена. В редких случаях возникает гипо-волемический шок, вызванный депонированием значительного количества крови в пораженной конечности. Тромболитическая терапия, как правило, дает хороший эффект. В некоторых случаях показано срочное хирургическое лечение — тром-бэктомсия или создание обходных путей кровотока с использованием аутологичных венозных трансплантатов.

— Какая основная цель использования антикоагулянтной терапии при лечении тромбоза вен?

Основная цель — приостановление роста тромба, что само по себе является профилактикой эмбологенных осложнений.

— Какие причины развития вторичного варикоза?

Врожденная непроходимость глубоких вен, врожденные нарушения клапанного аппарата, артериовенозные свищи, пост-тромбофлебитическая болезнь.

— Данте определение посттромботической болезни.

Посггромботическая (постфлебитическая, посттромбофлеби-тическая) болезнь возникает у 90—96% больных с тромбозом и тромбофлебитом глубоких вен. Формирование синдрома напрямую связано с судьбой тромба. Наиболее частым исходом является реканализация, реже — облитерация тромбированной вены. Истинного рассасывания не происходит. Вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз, кровоток носит “балансирующий” характер. Венозная гипертензия постепенно приводит к несостоятельности клапанов коммуникантных вен, в вертикальном положении больного кровь не только направляется по глубоким венам вверх, но и устремляется в подкожные вены дистальных отделов конечности, возникает извращенный рефлюкс крови. Локальная венозная гипертензия ведет к повышению давления в венозных отделах микроциркуляторного русла. Ответной ком-пенсаторно-приспособительной реакцией является раскрытие артериоло-венулярных анастомозов. Длительное функционирование последних обусловливает запустевание капилляров, идентичное ишемии.

— Перечислите характерные клинические признаки посттромбофлебитической болезни.

Боль — самый частый симптом. Отек конечности возникает из-за просачивания плазмы в ткани под действием повышенного венозного давления. Гиперпигментация кожи — результат выхода эритроцитов во внеклеточное пространство с последующим образованием и отложением в тканях гемосиде-рина. Склероз кожи и подкожной клетчатки обусловлен плазматическим пропитыванием с последующим разрастанием соединительной ткани. Появляется вторичное варикозное расширение вен. Следствием нарушения трофики кожи является дер-

матит. Пропотевание плазмы на поверхность кожи приводит к развитию мокнущей экземы или эпидермодерматиту. Трофические язвы являются следствием нарушения диффузии питательных веществ из крови к тканям из-за отложения фибрина и угнетения тканевого фибринолиза.

— В чем заключается консервативное лечение ПТФБ?

В первой стадии заболевания большое значение имеет режим труда, ношение эластических повязок. Медикаментозное лечение: антикоагулянты непрямого действия, дезагрегацион-ные средства (трентал, реополиглюкин), вещества, повышающие фибринолитическую активность крови (никотиновая кислота). Вторая стадия обычно медикаментозного лечения не требует. Активно проводят физиотерапевтическое (магнитотера-пия, ионофорез с 5—10% раствором ПАСКА, ферментами, ди-адинамический ток), бальнеологическое лечение (сероводородные ванны, грязи). Третья стадия, характеризующаяся развитием целлюлита, дерматита, трофических язв, требует патогенетически обоснованного устранения венозной гипертензии. Для этого накладывают цинк-желатиновую повязку. Если за 2—3 недели язва не заживает — повязку накладывают повторно. Локальная компрессия язвы эластическим бинтом или цинк-желатиновой повязкой более эффективна, чем последовательное применение различных мазей, чаще приводящих к тяжелым дерматитам, чем к заживлению язвы.

— Назовите состав пасты Унна—Кефера.

Паста Унна—Кефера, используемая для наложения цинк-желатиновой повязки, содержит: глицерин и дистиллированную воду по 80,0 г, оксид цинка и желатин по 20,0 г.

— Какие виды хирургических вмешательств используют для лечения ПТФБ?

Наиболее широко применяют оперативные вмешательства на перфорантных венах, для устранения патологического перетока из глубоких вен в поверхностные (операция Линтона) (рис. 32). Это вмешательство целесообразно сочетать с флебэктомией большой подкожной вены при ее варикозном расширении. Операцию можно выполнять только при восстановлении проходимости глубоких вен.

Рис. 32. Схема операции Линтона

Восстановление в реканализованных венах функции клапанов — основная задача, оправданная патогенетической сущностью заболевания. Восстановление функции клапанов возможно путем их коррекции, свободной пересадки, создания эрзац-клапанов или направления оттока крови через крупные вены, содержащие полноценные клапаны.

Обходное шунтирование показано при венозной гипертензии, обусловленной непроходимостью магистральной вены. Этот вид хирургической коррекции ПТФБ осуществляется примерно у 2% больных. С развитием хирургической ангиологии количество таких операций ежегодно возрастает. Предпосылками к этому служит ежегодный рост числа больных с пост-тромбофлебитическими язвами. Так, у каждого 31 москвича имеется варикозная или посттромбофлебитическая трофическая язва. При односторонней окклюзии подвздошной вены выполняется бедренно-бедренное перекрестное шунтирование (операция Пальма). Шунт формируют, перебрасывая сегмент большой подкожной вены здоровой конечности через надлобковую область к бедренной вене пораженной конечности. Через 5 лет по данным флебографии проходимыми оставались

60—75% шунтов. Ведренно-подколенное шунтирование (операция Уоррена—Тайра или Мея—Хасни) выполняется при изолированной окклюзии бедренной вены.

— Что такое синдром Педжета—Шреттера?

Синдром Педжета—Шреттера — тромбоз подключичной вены — занимает второе место среди всех случаев венозной непроходимости. Морфологическая основа — патологические изменения в дистальном отделе подключичной вены, связанные с ее хронической травматизацией в области реберно-ключично-го промежутка (синдром напряжения). При сильных физических напряжениях, сочетающихся с движениями в плечевом суставе, уменьшаются размеры подключичного пространства, и вена оказывается сдавленной между ключицей и первым ребром. Частота синдрома увеличилась в последние годы в связи с широким применением пункции и катетеризации подключичной вены.

Наиболее характерные симптомы: отек верхней конечности от кисти до плечевого сустава, цианоз, онемение, чувство тяжести и распирания при любом физическом напряжении. В хронической стадии появляется расширение вен на плече и верхней половины грудной клетки на стороне поражения. Дисталь-ная восходящая флебография помогает выявить уровень и протяженность окклюзии, а также состояние коллатерального кро-вотока.

Лечение в острой стадии направлено на профилактику продолженного тромба, уменьшение отека и ликвидацию ангио-спазма. В хронической стадии оптимальным методом операции является подключично-яремное или подмышечно-яремное аутовенозное шунтирование с использованием свободного трансплантата из большой подкожной вены бедра или трансплантата на ножке из наружной яремной вены.

— Опишите синдром верхней полой вены.

Синдром ВПВ обусловлен нарушением нормального венозного кровотока по системе безымянных и верхней полой вены в связи с их тромбозом, экстравазальной компрессией, опухолями, медиастинитом.

Характерна клиническая триада: цианоз, отечность лица, шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, расширение подкожных вен. Всегда имеют место головная боль, одышка, носовые кровотечения, набухание вен, вынужденное полусидячее положение. Степень выраженности расстройств венозного

кровотока соответствует нарушению проходимости просвета ВПВ и коллатеральной компенсации. Диагностика основана на клинических проявлениях, измерении венозного давления на верхних конечностях или в ВПВ. Рентгенологическое обследование направлено на выявление причин компрессии. Заключительный метод диагностики — рентгеноконтрастная серийная флебография.

Консервативное лечение направлено на улучшение реологических свойств крови и коллатерального кровообращения. Проблема хирургического лечения до настоящего времени удовлетворительно не разрешена. Различные шунтирующие операции из системы верхней полой вены в систему нижней полой вены (яремно-подключично-бедренные шунты) малоэффективны. Недолговечны и полубиологические протезы при шунтировании крови из венозного плечеголовного ствола в ушко правого предсердия. Использование трансплантатов из консервированной вены пуповины человека пока не оправдало надежд. При экстравазальной компрессии можно получить хорошие результаты путем флеболиза из полной срединной стернотомии.

— Дайте характеристику тромбоэмболии легочной артерии. ТЭЛА — механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, развитию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксиге-нации крови и бронхоспазму. В США ежегодно регистрируется 650 000 случаев ТЭЛА, 150 000 пациентов погибает. Есть основания полагать, что на каждые 5 млн операций приходится примерно 150 000 случаев ТЭЛА с летальностью 5,4%. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в системе нижней полой вены (глубокие вены голени, подвздошно-бедренный сегмент, вены предстательной железы и малого таза).

— Опишите патогенез ТЭЛА.

Патогенез ТЭЛА включает два основных звена — “механическое” и гуморальное. Основной механический эффект — уменьшение площади поперечного сечения сосудов легочного ствола, в результате чего увеличивается сопротивление сосудов малого круга, развивается легочная пшертензия, острая пра-вожелудочковая недостаточность и тахикардия, снижается сердечный выброс и артериальное давление. Выраженность расстройств зависит от размеров тромба и функциональных резервов сердца. Здоровые люди могут перенести окклюзию 60—

70% ветвей легочной артерии, но больные с заболеваниями сердца и легких плохо переносят гораздо меньшие нарушения легочного кровотока. Пока поперечное сечение составляет 50% и более от нормы, сердечный выброс не изменяется или увеличивается. Вентиляция неперфузируемых участков легкого приводит к гипоксемии и нарушениям ритма сердца. Инфаркт легкого в 10% осложняет ТЭЛА.

Действие гуморальных факторов не зависит от размеров тромба. Тромбоциты, оседающие на поверхности свежего тромба, высвобождают серотонин, тромбоксан, гистамин и другие вещества, вызывающие сужение легочных сосудов и бронхов.

— Перечислите факторы риска ТЭЛА.

Беременность и послеродовый период (частота ТЭЛА увеличивается в пять раз по сравнению с контрольной группой того же возраста); терапия эстрогенами, в том числе перораль-ные контрацептивы (повышает риск в 4—7 раз); болезни сердца (в 3—4 раза); ожирение (в 1,5—2 раза); карцинома (в 2—3 раза); варикозное расширение вен (в 2 раза); тромбофлебит глубоких вен (до 40% всех больных); тяжелые травмы, старшие возрастные группы, ранее перенесенные ТЭЛА значительно увеличивают риск.

— На чем основывается диагностика ТЭЛА?

Выраженность симптомов зависит от размеров тромба и бассейна окклюзии сосудов легочной артерии. ТЭЛА может протекать под видом послеоперационной пневмонии, абсцесса легкого, плеврита, острого задненижнего инфаркта миокарда. Лишь у 24% больных возникают классические признаки: кровохарканье, шум трения плевры, цианоз, сердечный ритм галопа, ограничение подвижности грудной клетки. Одышка и тахикардия встречаются в 70—100% случаев; боли в груди — 40—70%; снижение АД, нарушения сердечного ритма, повышение температуры тела и бронхоспазм — от 59 до 10%. ЭКГ — наиболее точный метод диагностики острого легочного сердца, выявляющий перегрузку правого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки малоинформативна, иногда удается видеть повышенную прозрачность легочных полей, соответствующих области эмболии (симптом Вестермарка). При исследовании газового состава артериальной крови выявляют гипоксе-мию, гипокапнию и дыхательный алкалоз вследствие гипервентиляции. Нормальное рО₂ не исключает эмболии легочнойартерии. Ангиопульмонография — наилучший способ диагностики ТЭЛА.

— В чем заключается лечение ТЭЛА?

Лечение ТЭЛА заключается в поддержании адекватной циркуляции крови, тромболитической терапии, антикоагулянтной терапии гепарином, оперативных вмешательствах.

Поддержание функции сердечно-сосудистой системы включает оксигенотерапию, обезболивание, вспомогательную вентиляцию легких, противошоковую терапию (возмещение дефицита жидкости, введение сосудосуживающих средств).

Чтобы остановить процесс тромбообразования, следует без промедления начать лечение гепарином в первоначальной дозе 10000—20000 ЕД. Длительное введение гепарина назначают внутривенно капельно в дозе 1000 ЕД/час. Затем дозу подбирают таким образом, чтобы поддерживать показатели частичного тромбинового времени на уровне в 1,5—2 раза выше контрольного. Через 7 дней переходят на антикоагулянты непрямого действия.

Тромболитическая терапия активаторами тканевого плазми-ногена может дополнить лечение гепарином. Поскольку тром-болитическая терапия вызывает лизис тромбов, она может быть более опасной, чем лечение гепарином, и абсолютно противопоказана больным, перенесшим геморрагический инсульт, при пептической язве, заболеваниях мочевыводящих путей, сопровождающихся гематурией, и др.

Эмболэктомия может быть выполнена открытым путем (в условиях искусственного кровообращения) или с помощью катетера типа Фогарти.

Профилактика легочной эмболии достигается имплантацией в просвет нижней полой вены кава-фильтра или кавапликацией.