Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах

Владимир Юсков

- У девочки 5-ти лет обнаружено образование до 0,5 см в диаметре в области левой грудной железы плотной консистенции, болезненное, связанное с соском. Что это такое?

Наиболее вероятно это допубертатная гиперплазия грудной железы. Ребенок в лечении не нуждается, целесообразно динамическое наблюдение.

- У мальчика-подростка обнаружены мягкие образования в субореолярных отделах обеих молочных желез. Ваша тактика?

У ребенка возникла гинекомастия, вызванная избыточным синтезом эстрогенов. Инволюция обычно происходит в течение года. Операция - подкожная мастэктомия - показана лишь при размерах желез больше 5 см и юношей старше 16-17 лет.

- У ребенка 5 лет опухолевидвое образование, расположенное под подъязычной костью по средней линии, подвижное при глотании. Ваш диагноз?

Киста щитовидно-язычного протока располагается по средней линии шеи ниже подъязычной кости (65%), над костью (20%) или в самой кости (15%). Бронхогенные кисты располагаются в проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кистозные гигромы возникают сразу после* рождения в заднем шейном треугольнике. Тератомы в большинстве случаев бывают односторонними, вызывают смещение или сдавление трахеи. Значит, у ребенка киста щитовидно-язычного протока.

- Чем чаще всего может быть обусловлен острый респираторный синдром новорожденных?

Ателектазом, коллапсом легкого или острой лобарной эмфиземой. Ателектаз (спадение доли легкого) чаще всего обусловлен непроходимостью дренирующего бронха инородным телом или сгустком мокроты. Степень дыхательной недостаточности зависит от объема легочной паренхимы, не участвующей в дыхании. Клинические проявления: прогрессирующий цианоз, тахикардия. Средостение смещено в пораженную сторону. На рентгенограмме видна тень ателектаза в виде треугольника, обращенного вершиной к корню легкого. Лечение направлено на восстановление проходимости бронхов.
Коллапс - спадение легкого за счет повышения внутриплев-рального (пневмоторакс, гидроторакс) или внутрилегочного (раздутая киста, булла, острая лобарная эмфизема) давления. Постепенно или остро нарастает одышка, цианоз, тахикардия. Средостение смещено в здоровую сторону. На рентгенограмме тотальное затемнение при гидротораксе, просветление при пневмотораксе или горизонтальный уровень жидкости при пиоп-невмотораксе. Лечение заключается в устранении внутриплеврального или внутрилегочного напряжения и расправлении спавшегося легкого. Проводят пункцию или дренирование плевральной полости или напряженной кисты, буллы.
Острая лобарная эмфизема (врожденная) - острое вздутие пораженной доли, связанное с врожденной несостоятельностью стенок альвеол и бронхиол, рвущихся при повышении внутриплеврального давления (первый вдох, кашель). Макроскопически доля напоминает поролоновую губку, она не спадается, занимает всю плевральную полость, оттесняя здоровые участки легкого и средостение. Лечение заключается в экстренном удалении пораженной доли. Если выполнить операцию по каким-либо причинам в данный момент невозможно, а дыхательная недостаточность нарастает, проводят бронхоскопию с окклюзией бронха, дренирующего пораженную долю. Характерный признак этого бронха - щелевидный просвет вследствие сдавления. Естественно, это мероприятие временное.

- У месячного ребенка не выслушивается дыхание справа, при перкуссии здесь тупость, полное смещение органов сре. Хирургия достения вправо. При бронхоскопии правый главный бронх заканчивается слепым мешком. Ваш диагноз?

Аплазия правого легкого. Дети с агенезией одного легкого жизнеспособны, хирургическая коррекция не требуется. Двусторонняя аплазия несовместима с жизнью.

- На обзорной рентгенограмме легких на фоне умеренной инфильтрация отмечаются разнокалиберные ячеистые просветления. Что это такое?

Мелкоочаговая множественная стафилококковая деструкция легких, если имеет место клиника гнойно-септического воспаления. При этой форме бактериальной деструкции легких инфильтрация паренхимы легкого носит поверхностный характер, субплеврально расположенные мелкие (не более 1 см в диаметре) очаги деструкции склонны к прорывам в плевральную полость.

- У ребенка 3-х лет определяется кистозное образование в легком, жалоб нет. Ваша тактика?

Очевидно, речь идет о неосложненной врожденной кисте легкого. Течение их бессимптомное, они выявляются как случайная рентгенологическая находка. Но эти кисты чаще всего сообщаются с бронхом, что может привести к нагноению. Целесообразна выжидательная тактика с рекомендацией удаления кисты в возрасте более 5 лет.

- Ребенок высоко лихорадит. На рентгенограмме видно округлое тонкостенное образование с уровнем жидкости без перифокального воспаления. Ваш диагноз и тактика?

В этом случае врожденная киста легких осложнилась нагноением. Единственно возможное лечение - резекция участка легкого, содержащего кисту.

- Какое лечение можно рекомендовать при наличия выраженных цилиндрических броихоэктазов?

У больных с мешотчатыми, кистевидными и цилиндрическими бронхоэктазами излечение можно достигнуть только хирургическим путем, которое заключается в резекции пораженных участков легкого. Критерием операбельное™ считается поражение не более 14 сегментов.

- Состояние ребенка тяжелое, выраженная дыхательная недостаточность, голос звонкий, периодически слышен симптом "хлопка". Что случилось с ребенком?

В данном случае речь идет о баллотирующем инородном теле
трахеи. Характерны: острое начало с лающим кашлем, переходящим в рвоту, стридорозное дыхание, тупая боль за грудиной и симптом "хлопка", возникающий вследствие резкого смещения инородного тела. Диагностика строится на клинической картине, данных рентгенографии грудной клетки (видны ренгеноконтрастные инородные тела) и трахеоскопии, которая из диагностической переходит в лечебную.

- Как часто у детей встречаются инородные тела дыхательных путей?
Инородные тела дыхательных путей в детском возрасте составляют 80-97% всех случаев аспирации инородных тел, до 5 лет - 60-93 %. Инородные тела гортани - 13%, трахеи - 22%, бронхов - 65%.

- Какая клиническая картина инородного тела?

Характерны: повреждение слизистой, отек, инфицирование, пролежни. Колосья злаков способны перемещаться, проникая в средостение, плевральную и брюшную полость. В поздние сроки чаще других осложнений возникают бронхоэктазы.

- Какие осложнения наиболее часто встречаются при инородных телах дыхательных путей?

Ранние осложнения: кровотечения, ателектазы, острая пневмония, бактериальная деструкция легких, прогрессирующая медиастинальная эмфизема, пиопневмоторакс, перитонит.
Поздние осложнения: бронхостенозы, бронхоэктатическая болезнь.
- В чем заключается лечение детей с инородными телами дыхательных путей?

Удаление инородного тела - первостепенная задача. Чаще всего его удаляют при диагностической трахеоскопии. При длительном пребывании инородного тела в трахее или бронхе воспалительные изменения в окружающих тканях делают невозможным эндоскопическое удаление. Показана торакотомия с бронхотомией, на операционном столе необходимо санировать трахеобронхиальное дерево и используя шунт-дыхание (вентиляция легкого вторым дыхательным аппаратом) восстановить аэрацию коллабированного легкого. В послеоперационном периоде проводится терапия бронхита: физиотерапия, массаж грудной клетки, отхаркивающие микстуры, аэрозоли и ингаляции с муколитическими средствами, санационные бронхоскопии.

- Какие лечебно-диагностические мероприятия проводят при диафрагмальных грыжах?

У новорожденного с диафрагмальной грыжей наблюдают дыхательную недостаточность различной степени тяжести. Рентгенография органов грудной клетки уточняет характер и локализацию дефекта. Выбухающее содержимое брюшной полости сдавливает контрлатеральное легкое при заполнении желудочно-кишечного тракта воздухом. Необходима декомпрессия через желудочный зонд. Дренирование грудной клетки неэффективно. Послеоперационная экстракорпоральная мембранная оксигенация улучшает выживаемость пациентов с длительной дыхательной недостаточностью.

- Какая врожденная аномалия пищевода встречается наиболее часто?

Атрезия пищевода встречается в одном случае на каждые 3500 новорожденных. Возможно, образование 6 основных видов (рис. 36) врожденной непроходимости пищевода: полное отсутствие пищевода; пищевод образует два слепых мешка; верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединен с трахеей выше бифуркации свищевым ходом; верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединен свищевым ходом с бифуркацией трахеи; верхний сегмент соединен с трахеей свищевым ходом, нижний слепой; оба сегмента пищевода соединены с трахеей свищевыми ходами. Из всех разновидностей наиболее частой является атрезия пищевода с нижним тра-хеопищеводным свищом (86%).

- Какие диагностические мероприятия должны быть проведены?

Ранний патогномоничный симптом - ложная гиперсаливация (выделение пены изо рта и носа). Приступы кашля с цианозом после попыток кормления, признаки аспирационной пневмонии (кормление недопустимо).

Рис. 36. Основные варианты атрезии пищевода (а-е)

При наличии симптомов, вызывающих малейшее подозрение на атрезию пищевода, немедленно прибегают к простейшим методам исследования. Это зондирование пищевода обычным катетером номер 8-10, который вводят через рот или нос. При атрезии катетер задерживается на уровне слепого мешка. Учитывая огромную важность раннего выявления атрезии до возникновения аспирационной пневмонии, зондирование пищевода может быть рекомендовано всем новорожденным. Этот прием даже при отсутствии атрезии обеспечивает эффективное удаление околоплодных вод и слизи из желудка, аспирация которых возможна и у здоровых детей. При зондировании пищевода проводят пробу Элефанта: через катетер, введенный в .пищевод, 10-граммовым шприцем вдувают воздух; при наличии атрезии он с шумом выходит через нос и рот ребенка. Окончательный диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. При атрезии пищевода на рентгенограммах видно, что катетер останавливается или заворачивается на уровне слепого мешка пищевода. В сомнительных случаях вводят через катетер 1-1,5 мл контрастного водорастворимого вещества или йодлипола с последующим его отсасыванием. Применение бариевой взвеси недопустимо.

- Какой прогноз для жизни детей с аномалиями пищевода?

Категория А- выживаемость 100%. Масса тела больше 2500 г, нет ассоциированных аномалий и признаков пневмонии. Категория Б- выживаемость 80%. Масса тела 1800- 2500 г, имеют ассоциированную аномалию бе,з угрозы для жизни, признаки пневмонии. Категория В - выживаемость 43%. Масса тела менее 1800 г, имеют пневмонию тяжелой степени и аномалию, опасную для жизни.

- Что такое ассоциированные аномалии?

Ассоциированные аномалии одного или нескольких органов и систем обнаруживают в 40% случаев. Комплекс ПАТЭР состоит из нескольких компонентов: мальформации позвоночника, мальформации ануса, трахеоэзофагеального свища, радиальной дисплазии конечностей или ренальных нарушений.

- В чем заключается первая помощь ребенку при химическом ожоге пищевода?

В качестве первой помощи ребенку дают большое количество воды или молока и вызывают рвоту. В стационаре промывают желудок через зонд обильным количеством воды комнатной температуры. У детей, в отличие от взрослых, преобладают симптомы ожога пищевода, а не отравления. В зависимости от тяжести состояния проводят инфузионную терапию растворами глюкозы, плазмы и другими жидкостями. Обезболивающие средства вводят по показаниям. Назначают антибактериальную терапию с постоянной санацией полости рта слабыми антисептическими растворами, осуществляют рациональное питание жидкой и кашицеобразной пищей, включая рыбий жир и сливочвое масло. При отеке гортани, на что указывает
нарастающая одышка и затруднения дыхания, проводят блокаду нижней носовой раковины раствором новокаина, вводят гидрокортизон, хлорид кальция.

- При свежем ожоге пищевода какому методу бужврования следует отдать предпочтение?

Раннее бужирование, направленное на профилактику рубцо-вого сужения, является основным методом лечения химических ожогов пищевода. Предпочтение отдается "слепому" методу бужирования. В зависимости от возраста ребенка, применяют соответствующий размер бужей: до 6 месяцев - номер 24- 26, до года - 26-28, 1-2 года - 30-32, 2-5 лет - 34-36, 5-8 лет - 36-38, старше 8 лет - 38-40.