Журнал «Твоё здоровье»

Издательство Знание 1/1995

Владимир ШУХОВ

Взаимопонимание людей возможно благодаря общности языка — средств взаимопонимания. Диалог врача и больного — это уже целая проблема, так как во время общения каждый должен пытаться говорить на языке, понятном другому, подстраиваясь на необходимый уровень сопереживания. Общение пишущего и читающего более сложно, в связи с тем что один из «собеседников» остается как бы «за кадром» и уже нет возможности изменить что-либо в изложении, сделав его более понятным.

Поэтому прежде чем мы начнем разговор, попытаемся найти общий язык, договорившись прежде всего, что понимать под выражениями «боль» и «поясничная боль».

Проблема боли до сегодняшнего дня остается фундаментальным вопросом биологии и медицины. Практически каждый человек рано или поздно сталкивается с этим ощущением и задается единственным вопросом: как скорее расстаться с ним. Вся история медицины неразрывно связана с поиском средств и методов, позволяющих если не полностью ликвидировать боль, то хотя бы уменьшить ее интенсивность. Хроническая боль является наиболее частой причиной потери трудоспособности.

ТАК ЧТО ТАКОЕ БОЛЬ?

В коже и внутренних органах человека выделяют три основных класса нервных волокон, различающихся по калибру и скорости проведения возбуждения. Болевое раздражение, как сигнал о неблагополучии, начинает передаваться одновременно по двум из них. По первым, сравнительно толстым, информация о том, что   произошло   нечто   угрожающее, передается очень быстро. Сигнал содержит сведения об объеме поражения и самом его факте, не раскрывая характера травмирующего источника.

Вслед за этим сигналом следует немедленный ответ, направленный на прекращение раздражения. Вспомним, что на укол булавкой или прикосновение к горячему утюгу мы реагируем одинаково — отдергиваем руку. И только спустя некоторое время появляется специфическое ощущение, характерное только для укола или ожога. Это ощущение является результатом сигнала, который передается по второму пути — тонким, медленно-проводящим нервным волокнам.

В последнее время благодаря множеству тщательно продуманных исследований было выяснено, что результирующая активность тех и других нервных волокон, передающих болевую информацию в головной мозг, поддается коррекции на уровне спинного мозга. С одной стороны, эта коррекция осуществляется подавляющей активностью со стороны самых крупных нервных волокон, несущих информацию о движениях мышечного аппарата, и с другой стороны, подавляющей или усиливающей активностью — сигнализацией от высших центров головного мозга.

В представлении о первичных механизмах болевого ощущения рассматриваются: «быстрая» болевая информация; «медленная» болевая информация, «подавляющая» активность от мышечного аппарата; «подавляющая» или «усиливающая» активность от головного мозга (эмоции); результирующее ощущение боли.

Таким образом, в процессах естественного обезболивания при острой боли главную роль играют облегчающие движения и положительные эмоции.

Человеческая психика и память устроены очень своеобразно. Память о боли чрезвычайно кратковременка и поверхностна. Перенесенное явно неприятное ощущение настолько не задерживается в памяти, что уже через месяц мы добровольно идем на новое испытание. К сожалению, бывают и другие ситуации, при которых память выступает как поддерживающий фактор к постоянно либо часто беспокоющей боли, усиливая ее, порождая страх. Забывая о собственной перенесенной боли, мы тем более плохо понимаем чужую. Сопереживание подразумевает и психологическое перевоплощение. Однако попытка «пережить», «перенести» чужую физическую боль обречена на провал. У каждого человека есть свой уровень ощущения боли: то, что у одного является пределом возможностей, только открывает его у другого. Аналогий здесь нет — слишком многообразен мир, слишком разнятся возможности организма.

Интересен и другой момент, а именно привычка. Привыкнуть можно ко всему, но не к боли. С ней можно свыкнуться, смириться, но это не означает, что она со временем потеряет интенсивность, станет обыденной, привычной. Все люди знают, что стоматологические манипуляции, например, явно неприятны, могут вызвать новую боль, но идут на это, так как расценивают процедуру как избавление от старой.

Но вот наступило время непосредственной встречи с «опасностью». Из памяти возбужденной потоками информации от органов чувств (специфический запах карболки и эфира, устрашающие звуки и лицо пациента, выходящего из кабинета) всплывают забытые ассоциации, которые создают эмоции страха, бессилия, тревоги, угнетенности. Болевое поведение, ранее выражавшееся лишь в позе, гримасе лица, стискивании кулаков и т.п., уступает место новому, поведенческому мотиву — бежать, спасаться от надвигающейся опасности. Эти реакции возбуждения подчас настолько сильны, что могут подавить боль. В медицине это явление названо «стресс-вызванным обезболиванием». Только воля и сильная боль (длящаяся долгое время) могут противодействовать этому, помочь подчиниться осознанной необходимости прервать страдание, быть может, через страдание.

Что касается острой поясничной боли, она многокомпонентна как правило, является результатом нарушениий в одном из трех самостоятельных звеньев, которые, однако, имеют тенденцию к объединению в процессе. Эти составляющие — неврогенная (дискогенная) боль, костно-суставная и мышечно-связочная боль.

О ГРЫЖЕ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА

Больной В., 37 лет, инженер, поступил в отделение с жалобами на жгучую боль в области поясницы слева, распространяющуюся по передней поверхности левого бедра, внутренней поверхности стоп, резко усиливающуюся при движениях, перемене позы; чувство скованности в области поясницы, спины; легкое ощущение онемения в области левой голени.

Впервые отметил появление болей в пояснице 6 лет тому назад, после выраженного физического перенапряжения (разгрузка рулонов бумаги). Боли носили ноющий, распирающий характер и прошли самостоятельно через 3 дня, постепенно снижаясь по интенсивности. Продолжал работать. За последние 3 года дважды отмечал появление болей, причем последнее обострение (7 месяцев тому назад) было наиболее продолжительным. Лечился амбулаторно без выраженного эффекта — боли в области поясницы практически прошли, но присоединилось болезненное ощущение в левом бедре.

Обострение спровоцировано физическим перенапряжением.

Позвонковым сегментом называют систему, состоящую из двух сочленяющихся между собой позвонков. Это сочленение организовано посредством дискового  аппарата  и  истинно  суставного. Сам по себе поясничный позвонок представлен массивным телом, по форме напоминающим цилиндр двумя отходящими от него симметрично направленными замыкающимися дугами, вершина которых, наиболее удаленная от тела позвонка, переходит в остистый отросток, двумя поперечными отростками, расположенными по обе стороны от него, и, наконец, двумя симметричными парами верхних й .нижних суставных отростков.   .

При подобном строении сегмента сочленение между позвонками проходит по трем точкам, образующим почти равносторонний треугольник — самую жесткую по механическим нормам конструкцию. В то же время своеобразное расположение дуг, уходящих вершинами в остистый отросток (размеры их, пропорциональные поперечнику тела позвоночника), образует еще один треугольник с противоположно расположенным основанием.

Таким образом, пространство, ограниченное телом позвонка и его дугами, оказывается дважды защищенным и укрепленным как строением, так и распределением осевых нагрузок. В этом пространстве располагается спинной мозг с отходящими от него корешками, на уровне поясницы сплетенными в своеобразный жгут — «конский хвост».

Наиболее крупное и массивное межпозвонковое сочленение представлено дисковым аппаратом. Что же это такое?

Грубой моделью его может служить мяч из многослойной резины, наполненный густым маслом и положенный под пресс. Роль пресса выполняют тела позвонков, на которые в поясничном отдеяе-падают нагрузки, начиная от всего вышележащего веса тела и кончая суммой различных напряжений по удержанию его в вертикальном полвжении.

Аналогия со сжатым мячом появилась не случайно. Структурно межпозвонковый диск представлен фиброзным кольцом с противоположно направленными составляющими волокнами (слоеное теста) и пульпозным ядром, иначе называемым студенистым, желатинозным (оба последних  названия достаточно живописно рисуют его состояние). Подобная конструкция межпозвонкового диска идеально продумана природой, демонстрируя в нем широкие возможности, проявляющиеся в сохранении целостности, высокой сопротивляемости нагрузки при достаточной эластичности. Кольцо выполняет роль фиброэластического кожуха, окружающего ядро.

Фиброзное кольцо не только предохраняет ядро и обеспечивает гидростатический баланс, но и выступает как амортизатор нагрузок. До тех пор пока ядро обеспечено достаточно водой и фиброзное кольцо целостно, не повреждено, весь диск функционирует нормально.

Нарушение правильной работы межпозвонкового диска наступает или с возрастом, или с травмой. Результатом является потеря гидролитических и эластических возможностей через; а) дефицит содержания воды и, как следствие этого, нарушение эффекта перенагрузки ядра; б) дефекты, трещины фиброзного кольца с~последую-щим замещением их грубыми рубцами; в) дегенерацию (болезненное перерождение) хряща пластинок, ограничивающих диск рт тел позвонков. Первые дефекты в виде трещин в фиброзном кольце обычно отмечаются уже к 25 годам.

Замещение желатинозного""содержимого (ядра) грубыми соединительно-тканными волокнами вследствие потери жидкости, склероза питающих диск сосудов происходит постепенно, начинаясь с краевых отделов с 40—45 лет, с полным завершением фиброзного уплотнения к 80 годам жизни.

Биомеханика работы межпозвонкового

 д_^__й.ажйалчд ляет" большой интерес. В связи с особым строением и функциональной значимостью он выдерживает самые разные нагрузки — растяжение, сдавление, скручивание, причем они действуют на него не только по основной оси, но и оказывают непрямое воздействие. В последнем елучае сила может прилагаться под углом к основной оси или выражается в виде суммирующей многоосевой нагрузки (сгибание или разгибание). В связи с тем что поверхности тела позвонков, прилежащих к межпозвонковым дискам, только в идеале ровные и плоские, нагрузка на, диски распределяется неравномерно, в зависимости от выраженности неровностей площадок.

Тело позвонка представлено плотным, негнущимся материалом с более высокой упругостью, нежели диск. Именно поэтому более легко напряжение--развивается в самом диске, которому приходится отвечать за" распределение результирующих сил. Компрессия (сдавление) является сфокусированным проявлением множества нагрузок, направленных по аксиальной (основной срединной) оси всего позвоночного столба. Однако, как мы уже упоминали ранее, распределение нагрузок на межпозвонковый диск неравномерно; мало того, любое движение, будь то сгибание вперед, вбок, либо разгибание, подразумевает приложение силы на определенный отдел дискового кольца. При этом противоположный участок испытывает нагрузку растяжения.

Результирующая распределения внутридисковых нагрузок направлена именно в эту сторону. Чтобы приблизительно представить себе нагрузку на межпозвонковый диск поясничного отдела позвоночника при выполнении движения, достаточно представить себе, что в момент приподнимания корпуса из положения лежа нагрузка на средний диск поясничного отдела возрастает на 120% по сравнению с обычной, определяемой в положении стоя. По данным Г.С.Юмашева, М.Е.Фурмана (1984), давление на пятый поясничный диск при подъеме веса 90 кг достигает 672,6 кг. Эта чудовищная нагрузка выпадает на образование с плоскостью опоры 25—30 см 1

Распределение сил нагрузок на диске идет по всем направлениям от центра к периферии. Наиболее глубо-колежащие структуры испытывают пропорционально меньшую нагрузку. Это обеспечивается его жидкостным содержанием. Наиболее ранимы при избыточных нагрузках периферические" отделы диска — фиброзное кольцо. Учитывая внешнюю и внутреннюю, нагрузки, направленные взаимно перпендикулярно, напряжение в кольце даже в условиях нормального его функционирования превышает в 4—5 раз каждую из них, взятую в отдельности.

Однако действительно травмирующим агентом является сочетание прямого и направленного под углом к основной оси воздействия, а также элемент бокового вращения. В этом случае деформируются волокна фиброзного кольца, значительно снижается жесткость всей биомеханической конструкции.

До сих пор мы говорили только о нормально функционирующем диске, однако сохранить его в таком девственно-чистом виде удается крайне редко. Кроме того, старение диска, как это ни прискорбно, начинается очень рано. Каким же образом функционирует поврежденный или рано состарившийся диск?

Неадекватные, часто повторяющиеся, различные по интенсивности нагрузки приводят к нарушению целостности фиброзного Кольца, в котором появляются трещины, сначала очень небольшие, направленные вдоль формирующих волокон и расположенные в самых поверхностных слоях, затем в более глубоких и направленные в противоположную сторону. Под влиянием продолжающихся напряжений трещины растут, углубляются вплоть до студенистого содержимого г которое начинает выдавливаться из диска, расширяя трещину. „Описанный процесс носит название формирующейся грыжи диска. ... Появление трещин в толще фиброзного кольца значительно снижает его биомеханические возможности. Нарушается его целостное функционирование. Извращается реакция на растяжение и скручивание. Диск становится более подвижным в участии движений сгибания-разгибания и менее при боковых поворотах. Но наиболее важным является то, что смещается в сторону повреждения центр осевых нагрузок, закрепляя дефект. Как уже говорилось, распределение осевой нагрузки в позвонковом сегменте происходит по трем точкам — диск и два межпозвонковых сочленения. Смещение основной оси вызывает нарушение движения в них. Критические изменения, которые следуют за частой кратковременной компрессией межпозвонковото пространства, — это соскальзывание суставных отростков по отношению друг к другу на уровне травмированного диска.

Это состояние развивается в связи с тем, что функционально сегмент продолжает действовать как единое целое при нарушенных взаимных связях и при различной выраженности давления на сочленяющиеся точки. Кроме того, на уровне поврежденного сегмента нарушается и целостность оси вращения из-за смещения ее в соседних сегментах. Результатом этого является выпрямление функционального поясничного изгиба и ограничение подвижности (сгибание и разгибание) на этом уровне.

Итак, с течением времени под влиянием различных причин, главным образом механических воздействий, в позвонковых сегментах наступают определенные изменения. Этот факт ставит в невыгодные условия жизнедеятельности в первую очередь нижний пояснично-крестцовый отдел позвоночника, который подвергается большей нагрузке в связи с особым расположением.

Потеря диском эластичности, сопротивляемости осевым нагрузкам ведет к расширению размеров его опорной плоскости. Он как бы раздавливается под влиянием тяжести и начинает выступать за пределы площадки тела позвоночника. Наиболее оптимальным решением организма в целях восстановления нарушенного баланса является увеличение размеров этой площадки. Что и происходит.

Сначала уплотняются краевые ткани, затем они начинают разрастаться, поддерживая и ограничивая дальнейшее уплощение диска. Этот процесс носит название формирования остеофитов (краевых костных разрастаний). Учитывая, что рост этих разрастаний может идти в любую сторону, в зависимости от локализаций первичного повреждения, можно ожидать и уменьшения центрального просвета позвонка, в котором проходит спинной мозг, и травмирующего влияния на нервные корешки и питающие их сосуды. Этот процесс, однако, занимает достаточно длительное время, и организм успевает частично приспособиться к данному неудобству.

Параллельно с формированием краевых разрастаний уплотняются и ткани самого диска, что в целом приводит к формированию тугопод-вижности в нем — так называемому фиброзу. Многие исследователи рассматривают его как своеобразное самоизлечивание, оптимальный выход из создавшегося положения.

Дополнительная нагрузка на весь сегмент, развивающаяся в связи с фиброзом диска, потенцирует ухудшение подвижности и закрепление уставных нарушений. Механические нарушения и суставной блок вызывают раздражение в области сочленяющихся поверхностей суставов. Постоянное трение этих поверхностей ведет к формированию костной мозоли и остеофитов, которые, в свою очередь, резко ограничивают объем свободных от боли движений. Межпозвонковые отверстия, в которых проходят спинномозговые корешки и сосуды, прогрессивно сужаются вследствие смещения позвонков; с течением времени эти отверстия настолько уменьшаются в размерах, что уже возникает прямое давление на сосуды и корешки. Далеко зашедший процесс в одном сегменте может сочетать и суставные, и корешковые нарушения и даже стенозирование (уменьшение в размерах) спинномозгового канала.

Естественным выражением этих нарушений является различная по характеру и выраженности боль. Так, трещины диска проявляются слабыми либо умеренными по интенсивности болями, локальными, определяющимися, как правило, в проекции поврежденного сегмента, ощущением дискомфорта, неудобства, скованности и «неуверенности» в пояснице. Перечисленные сигналы отмечаются обычно после выраженных физических или статических (особенно последних) нагрузок.

Например, подъем и перенос тяжестей в неудобном положении, длительная стирка в положении нагнувшись вперед, мытье полов и т.д. Боли, дискомфорт непостоянны, в положении лежа на спине они проходят, в утреннее время практически не беспокоят, нарастают в течение дня. Оптимальными положениями в период засыпания являются положения либо на спине, либо на животе. При снижении уровня нагрузок боли проходят самостоятельно, не требуя специфического вмешательства, через 5—7 мин.

Чисто механическое давление студенистого ядра межпозвонкового диска на поврежденное фиброзное кольцо, при неблагоприятном расположении трещины, и на нервный корешок является основной причиной болевого синдрома только в начале заболевания. В последующем указанный механический фактор уже перестает быть единственной причиной формирования болезни. По причине продолжительного сдавления корешка (нервного ствола) в нем развиваются и нарушения кровообращения, формируется венозный застой, отек, что может привести к воспалению, развитию спаечных процессов.

Такое постепенное вовлечение различных процессов, их причинно-следственная взаимосвязь объясняют появление повторных обострений уже не только по причине чисто механических нарушений, но и в результате переохлаждений, общих воспалительных заболеваний.

Наличие выбухающеи грыжи приводит к постоянной травматизации нервного корешка. Оптимальным выходом для организма из этого положения является своеобразная изоляция нервных тканей с соединительно-тканной оболочкой. Однако этот выход временный. В дальнейшем эта изоляционная оболочка настолько уплотняется, что сама по себе уже берет в плотный негнущийся каркас ранее достаточно подвижный корешок. Он как бы замуровывается в ней. При таких обстоятельствах нервный ствол становится избыточно чувствительным к различным изменениям положения в биохимической цепи позвоночника и активно реагирует на них новой болью. Описанные изменения не могут быть постоянными.

Боль имеет свой предел. Расстройство питания нервной ткани приводит к необратимым изменениям — наступает гибель чувствительных волокон. Такая динамика хорошо прослеживается у лиц, достаточно долго страдающих радикулитом. Возраст и длительность заболевания приводят к тому, что спустя 10—15 лет после первых признаков болезни, пройдя через ежегодные обострения, больной внезапно чувствует огромное облегчение. Однако вместе с гибелью чувствительных волокон нарушаются и двигательные возможности в мышцах ног, что проявляется уменьшением их объема, массы, грубыми расстройствами походки.

КОСТНО-СУСТАВНАЯ БОЛЬ

Больной Н., 47 лет, служащий, поступил в отделение с жалобами на сковывающую боль в левой нижней половине поясницы, практически постоянную, наиболее интенсивную в утреннее время, после длительного пребывания в положении сидя; постоянное чувство дискомфорта в области поясницы.

Заболел остро, боли появились после выполнения неадекватного движения. Появлению болей предшествовал хруст в пояснице при прогибе назад. Госпитализирован на седьмой день болезни. Попытки лечиться самостоятельно не принесли эффекта. Отмечает некоторое улучшение самочувствия после приема местных тепловых процедур (горячий песок).

Суставные боли (как говорят в народе, «ревматизм») беспокоят человечество уже достаточно давно. Не будем рассматривать все возможные причины и пути развития всего множества различных форм поражения суставов, остановимся лишь на тех, которые имеют непосредственное отношение к области поясницы. Вкратце уже было упомянуто о взаимосвязях позвонков в построении позвоночного столба, роли дискового аппарата, остается раскрыть ценность истинных суставов позвоночника — симметрично расположенных, плоских и малоподвижных.

На эти сочленения, движения в которых совершаются только одновременно, выпадает „около 30% всей вертикально направленной нагрузки на позвонковый сегмент. Они сравнительно малы по своим поперечным размерам, их суставные поверхности крайне слабо изогнуты, капсулы очень строги и прочны.

В биомеханическом аспекте результирующие вертикально действующей спины направлены под углом от центра к периферии, напоминая распорку. Всю информацию о происходящих в суставах процессах организм получает через симметричные пары нервных веточек, одна из которых отходит от основного ствола на том же уровне, что и сочленение, другая — от вышележащего уровня.

Суставы, обладая довольно слабым кровоснабжением, подвергаются значительной травматизации как при различных реадекватных движениях тела, так и при монотонной статической напряженной работе. По той же причине достаточно остро отвечают околосуставные аллергического и воспалительного плана. Вялый венозный отток является одной из основных причин оседания на суставных поверхностях обменных шлаков.

Таким образом, основными провоцирующими моментами в развитии суставного поражения являются неадекватная механическая нагрузка и нарушения кровотока. При этом развивается либо избыточная подвижность в суставах с элементами подвывиха, либо обратная картина, при которой двигательные возможности резко падают по причине уменьшения количества внутрисуставной жидкости, уплотнения суставной капсулы, появления костных разрастаний.

Наиболее часто выявляемая картина заболевания межпозвонкового суставного сегмента — это наличие боли, возникшей в посттравматический период или после частых неадекватных физических перенапряжений, но без проявлений симптомов нарушения целостности диска. Причиной этой боли могут быть изменения в суставном аппарате сегмента, практически очень редко выявляемые при рентгенографическом исследовании. Критические изменения, следующие за кратковременным сдавливанием межпозвонкового пространства, ведут к соскальзыванию (подвывиху) суставных отростков по отношению друг к другу на «заинтересованном» уровне — это так называемая субликсация.

Субликсация развивается в связи с тем, что функционально сегмент продолжает действовать как единое целое, вызывая определенное сдавление всех сочленяющихся уровней. Кроме того, на уровне первично поврежденного сегмента нарушается и целостность оси ротации в связи со смещением ее в соседних сегментах. Результатом этого является сплющивание физиологического поясничного изгиба и ограничение подвижности (сгибание и разгибание) на этом уровне. Пределы безболезненных движений при этом очень ограничены, любое движение вызывает дополнительную нагрузку на уже поврежденный сегмент.

Механические нарушения и развившийся суставной блок вызывают раздражение в области сочленяющихся поверхностей сустава, что проявляется болью и явлениями воспаления. Острая боль проявляется клинически рефлекторным спазмом мышц разгибателей спины — синдром прямой спины.

Возможны и другие исходы в случае субликсации. Постоянное трение суставных поверхностей ведет к формированию костной мозоли и остеофитов (костных щиповидных разрастаний), которые, в свою очередь, резко ограничивают объем свободных от боли движений. Межпозвонковые отверстия, в которых проходят нервные корешки и сосуды, прогрессивно сужаются вследствие смещения позвонков. В дальнейшем, в процессе развития костных разрастаний, это отверстие настолько уменьшается в размерах, что вызывает уже чисто нервную корешковую боль. Далеко зашедший процесс в одном сегменте может сочетать и суставную, и корешковую боль.

Суставная боль носит резкий, сковывающий характер, в связи с особенностями обеспечения суставных сочленений нервными волокнами располагается на два—три сегмента ниже места повреждения, интенсивность ее не меняется в покое и нарастает при попытках активных движений. Возникновение ее возможно после значительного физического напряжения и последующего рывкового движения (работа с лопатой, погрузка или разгрузка стройматериалов и т.д.). При этом возможно ощущение хруста в спине с прогрессивно развивающейся скованностью и болью в пояснице.

Наиболее выраженная боль локализуется в нижнепоясничной и пояснично-крестцовой области, как правило, простреливающая. Умеренная, менее локализованная боль распространяется по задней поверхности ног от середины ягодиц до подколенной ямки или до середины голени, где может переходить на внешнебоковую поверхность ее. Боль развивается при определенных статических нагрузках, особенно в положениях Стоя и сидя, что объясняется постоянной осевой нагрузкой. Резкие, внезапные движения, перенос тяжестей, переразгибание усиливают, как правило, только острую боль. Некоторое улучшение самочувствия происходит при расслаблении, отдыхе в положении лежа, приеме местных тепловых процедур. Возможно слабое уменьшение интенсивности боли при выборе Определенного нейтрального положения спины, лежа на боку с подтянутыми к груди коленями, что объясняется тем, что при этом слегка растягиваются соскользнувшие суставные отростки, и прямое давление на них снижается. При ходьбе спина напряжена, закрепощена, поясничный изгиб позвоночника резко сглажен.

Боли, обусловленные костными разрастаниями, носят особый характер. Мы уже говорили о том, что формирование остеофитов требует длительного времени, в течение которого сам организм находит пути для наилучшего самочувствия. Проявляют себя болью только те костные разрастания, которые распространяются или в сторону спинномозгового канала, или межпозвонкового отверстия. Ив том и в другом случае до появления боли организм уже сталкивается с болезнью (грыжа диска) и знает, как она себя проявляет.

МЫШЕЧНО-СВЯЗОЧНАЯ БОЛЬ

Больной Ш. 36 лет, шофер, обратился с жалобами на острую одностороннюю (правостороннюю) боль в области  поясницы,   усиливающуюся  в момент перехода из положения сидя а положение стоя, уменьшающуюся в положении лежа на спине.

Боли беспокоят около 24 ч, появились во время участия в соревнованиях по бегу (оступился, потерял равновесие, но, удерживаясь на ногах, продолжил бег). Развилась остро.

Там же, на месте, область поясницы была обработана хлорэтилом. Самостоятельно, в качестве лечебного фактора использовал перцовый пластырь. Ранее подобных болей не отмечал.

Рассматривая позвоночный столб с позиций биомеханики его можно определить как сложную двигательную цепь с большим числом степеней свободы, а учитывая наличие физиологических изгибов — как плоскую пружину, выполняющую роль амортизатора нагрузок движений. Эта плоская пружина становится видна при профильном исследовании позвоночника, который имеет четыре физиологических искривления, два из которых вершинами направлены кпереди (шейный и поясничный) и два — кзади (грудной и крестцово-копчиковый).

Такая установка обусловлена только положением корпуса детского возраста они нехарактерны. Их формирование начинается у ребенка вместе с удерживанием головы в положении сидя (шейный изгиб) и заканчивается в период, когда он начинает ходить. По мнению многих исследователей, полное, окончательное закрепление сформированных физиологических искривлений заканчивается к шести-семи годам жизни.

Выраженность изгибов очень тесно связана между собой. Усиление одного из них неминуемо влечет пропорциональное увеличение противоположно направленного. В этом проявляется одно из свойств пружины. Основная линия вертикальной нагрузки делит пополам синусоиду позвоночного столба, пересекая ее в четырех точках таким образом, чтобы сохранились пружинящие дуги.

Первая из них амортизирует нагрузку головы. Она наименее выражена, позвонки невелики по размеру, величина сочленяющихся дисков составляет 1/7—1/8 толщины тел позвонков. Вторая выдерживает вес головы, верхних конечностей и грудной клетки и заканчивается на уровне последних ребер. Третья, поясничная, самая мощная и перегруженная часть амортизатора, берет на себя нагрузки корпуса тела и перенапряжения со стороны нижних конечностей и таза. На этом уровне осевая линия суммарного вертикального напряжения проходит по срединным отделам межпозвонковых дисков. Для того чтобы удержать в описанном оптимальном состоянии позвоночный столб и придать ему необходимую гибкость и подвижность, природа окружила его очень продуманным мышечно-связочным корсетом, наиболее плотным и жестким в поясничном отделе.

Связочный аппарат, обеспечивая стабилизацию кинематической цепи позвоночника, действует по принципу противотяги, тормозя движение сторон, противоположных их расположению. Вдоль передней поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков проходит мощная передняя продольная связка, препятствующая разгибанию.

Связки, препятствующие сгибанию, объединяют остистые отростки позвонков и выстилают заднюю и переднюю часть позвоночного канала. Боковые движения уравновешиваются симметричными межпоперечными связками. Именно на связочный аппарат выпадают нагрузки растяжения при произведении движений максимального сгибания и разгибания. Нормальное функционирование позвоночника возможно только при условии антагонистического равновесия трех связочных групп.

В вертикальном положении тела поясничный изгиб удерживается не только выраженным связочным аппаратом, но и хорошо развитой мускулатурой. Наиболее глубоко располагаются короткие мышцы спины — межпоперечные (связывающие поперечные отростки позвонков) и межостистые. И те и другие активно участвуют в проведении движений наклонов позвоночника в сторону, разгибании корпуса. Поверх них проходит так называемый многораздельный мускул спины, простирающийся от  крестца до  второго  шейного  позвонка, и разгибатель спины, глубокие слои имеют отношение к вращательному движению позвоночника.

Наиболее мощными являются более поверхностно расположенные, симметричные, длинные мышцы спины и прежде всего общий разгибатель, начинающийся от крестца и гребней подвздошных костей и доходящий до затылкам Эта мышца, как это видно из ее названия, разгибает позвоночник и отдельные части его, опускает ребра, разгибает голову. Весь аппарат играе* большую роль в формировании физиологических изгибов позвоночника, общей статике. Эти мышцы создают вертикально направленное напряжение.

Противотяга обеспечивается мышцами тела и нижних конечностей. Из них нас будет особенно интересовать только одна — грушевидная, имеющая форму вытянутого треугольника, основание которого располагается на передней поверхности крестца, а вершина в области верхних отделов бедренной кости. Эта мышца проходит через седалищное отверстие с внутренней поверхности таза на внешнюю, вместе с сосудисто-нервным пучком, функционально обеспечивая вращение бедра кнаружи.

Сила мышц, поддерживающих физиологические изгибы, выпрямляющих туловище, достаточно велика. По некоторым данным, она составляет в среднем 123 кг у мужчин и 71 кг у женщин. Наиболее значительно их напряжение при попытке выведения тела из состояния неуравновешенности, например падения.

Неловкое, неадекватное движение в поясничном отделе позвоночника, сопровождающееся боковым поворотом, как, например, желание подхватить падающую со стола вилку во время обеда, вызывает порой нарушение целостности только пояснично-подвздошной или межостистой, меж-поперечно-отростчатой связки (надрыв ее). Развивающиеся в зоне рубцевания процессы могут стать источником упорной поясничной боли. Возникновение или усиление ее провоцируется наклоном туловища вперед, в так называемую здоровую сторону.

Страх возможного возникновения боли заставляет держаться неестественно скованно, избегать любых движений корпусом, что приводит к избыточному напряжению мышц спины, в первую очередь общего разгибателя.

Как это ни парадоксально, но активный спорт может служить причиной появления первичных мышечных нарушений. Так, при занятиях штангой, борьбой, гимнастикой, акробатикой страдает больше поясница; спринтерским бегом, бадминтоном, настольным теннисом — пояс-нично-ягодичная область. Появление болей в мышцах возникает в момент быстрого, недостаточно координированного движения в результате различной долевой активности мышечных волокон в рамках выполнения единой программы. Такое движение вызывает судорожное сокращение, которое вторично приводит к ухудшению артериального кровоснабжения, венозного оттока

В этот период времени боль из острой переходит в тупую, ноющую, мозжащую. Причем тонус мышцы снижается крайне незначительно. В отличие от надрыва мышцы боль неограниченная по одному участку, более диффузная, менее острая по интенсивности.

В отдельную группу мышечных нарушений относят боли, которые развиваются постепенно, подостро, в результате систематических мышечных перенапряжений. Они не настолько острые, как правило, мозжащие, тянущие. Боли продолжают беспокоить и в покое, и при движениях, не меняясь по интенсивности, характеру. Фоном для них является чувство общей усталости, разбитости, вялости. Как правило, возникновение их связано с общей детренированностью организма, длительным тоническим напряжением отдельной группы мышц.

Каждый из нас знает, сколько сил отнимают у нас очереди. И дело тут не в том, что психологически переживается достаточно тяжело сам факт ожидания. Отсутствует возможность активного движениия. Компенсация его достаточно проста. Стоя в очереди, мы, что называется, переминаемся с ноги на ногу, перит одически с хрустом распрямляя плечи. Охотники знают, что гораздо легче прошагать по перепаханному полю в  поисках  зайца, чем просидеть неподвижно в кустах, подстерегая пугливую дичь.

Длительные нарушения кровоснабжения и венозного оттока в мышце, находящейся длительное время в состоянии напряжения, не могут не отразиться на ее жизнеспособности, функциональных возможностях. Обменные процессы затормаживаются, в мышечной ткани накапливаются продукты, которые условно можно назвать шлаковыми. Ткань болезненно видоизменяется, становится плотной, тяжистой. Снижается эластичность, несколько уменьшается объем выполняемых движений в суставах, к которым фиксируются мышцы. Таким образом замыкается «порочный круг».

Определенное значение в закреплении создавшихся нарушений отводится и температурному фактору, а именно холоду. В такое время и возникает явление, которое обычно фигурирует под выражениями «продуло», «надуло» и т.д.

Один из вариантов острых поясничных болей, связанных с поражением мышечных тканей, известен как синдром многораздельной мышцы. Данное название не свидетельствует о том, что нарушается функция только одной, изолированно взятой мышцы, болезненные изменения отмечаются и в других, менее заметных межпоперечных, межостистых мышцах, однако наиболее выраженные клинические изменения происходят именно в ней. Трудно говорить о причинах, вызывающих эту болезнь, они слишком многообразны, но, вероятно, достаточно большую роль в формировании ее играют факторы неадекватного физического перенапряжения, врожденных аномалий строения позвоночника, костей таза, локальное переохлаждение, травмы поясницы.

Боль развивается остро в области многораздельной мышцы, как правило, односторонняя. Значительно усиливается в момент перехода из положения сидя в положениие стоя, при боковых поворотах корпуса, при наклонах вперед и вбок, в противоположную сторону. Часто локальная боль в пояснице сопровождается отраженной — в бедро, в паховую область. Боли    могут    беспокоить    несколько дней подряд, приходят самостоятельно. Возобновляются при двигательных или температурных провокациях.

И в статике, и в кинематике позвоночного столба огромную роль играют связочный аппарат, задние крестцово-подвздошные и подвздошно-поясничные связки. Одной из причин возникновения поясничных болей может быть нарушение их целостности и нормального функционирования, что так же, как и в случае мышечного поражения, может быть связано с травмой и переохлаждением. При этом боль не является локальной, зона иррадиации охватывает очень широкую область от ягодицы до голеностопного сустава (в зависимости от места поражения связки).

Усиление боли может провоцироваться различными движениями: запрокидывание одной ноги на другую в положении сидя, выход из транспорта, спуск по лестнице.

ЧТО ПРИВОДИТ К ПОЯВЛЕНИЮ ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ

С раннего детства мы привыкли слышать выражение «осанка», строгое отцовское и ласковое материнское: «Не горбись, сиди прямо!», когда хотелось развалиться поудобнее, уткнувшись носом в тарелку. Позже, в школьные годы, учителя усаживали нас за парты, старательно наставляя держать правильно локти во время письма, а во время уроков физкультуры и строго конкретно: «держать осанку!»

С самых дальних времена на Руси бытовали выражения «осанистость», «сановитость», которые были связаны не только с боярской гордой и напыщенной поступью, но и с величавостью, несгибаемой волей и широкоплечей силой героев.

Действительно, как много в здоровье связано с осанкой. Прямая спина, широкая грудная клетка — значит дышится привольно, нет места усталости, можно идти хоть до «тридевятого царства». А для женщины красивая спина — чуть ли не главный секрет ее успеха.

И все же истинное представление об осанке складывается из понятий гармонии, непринужденности, уравновешенной симметричности частей тела, их физического развития. Существует определенная взаимосвязь между конституцией (врожденными особенностями), профессиональной занятостью и формой позвоночного столба.

Так, например, для худощавых или скорее даже худых (астеников) грудная клетка узкая, длинная, позвоночник подвижный, поясничные позвонки напоминают по форме и величине грудные, однако эти люди склонны к сутулости, горбятся. А розовощекие гиперстеники, как говорится «крепко сбитые», склонны к полноте, менее подвижны, у них позвонки массивные, плотные. Горбиться не будут, но и гибкости той нет.

У каменщика, плотника работа тяжелая, но спина ровная. Плохо же обстоит дело у тех, кто много сидит, у так называемых конторских, кабинетных работников: спина «колесом», да еще и полнота подводит. Конечно, сидя работать легче, но это «удобство» дороже обходится. Все больше используются различные механические приспособления, которые значительно повышают производительность труда, экономят время, но приходится и платить. Так, теперь люди узнали вибрационную болезнь. Среди источников ее и автомобиль, стоящий перед красным светом светофора, и трактор в поле.

Речь идет о длительном травмирующем воздействии прежде всего на периферические сосудистые стволы, капилляры, на форсированное развитие в них склероза — жирового перерождения сосудистой стенки с ограничением ее проницаемости. Естественно, что чем хуже исходно крово-снабжался тот или иной участок, орган, а в нашем случае сустав, то тем скорее наступают в нем болезненные изменения. Среди лиц, страдающих вибрационной болезнью, изменения в суставах позвоночного столба отмечаются в 82% случаев. Как правило, эти изменения характеризуются выраженным уплотнением капсулы, краевыми костными разрастаниями, значительным ограничением подвижности в суставах. Вся динамика формирования этого процесса заболевания сопровождается нарушением неравного обеспечения и болью.

Немало тревог вызывает мнение о целительных возможностях алкоголя, особенно при болях, в том числе поясничных. Дело в том, что спирт, воздействуя на центральную нервную систему, отчасти блокирует болевые импульсы в коре мозга. Но это происходит только на первом этапе.

Особенность взаимоотношений алкоголя с организмом заключается в том, что ни одна ткань его не представляет собой барьер, который мог бы задержать прикосновение спирта, и токсическое действие охватывает весь организм, все его системы, в том числе и сосудистую. Резко ухудшается усвоение жидкости. Этим объясняется непреодолимая жажда похмелья. Нарушается баланс введения жидкости и ее выведения. Отечность является одним из симптомов алкоголизма.

Рассматривая конкретно вопрос поясничных болей, необходимо остановиться именно на последнем. Отек охватывает все системы: нервные корешки, и дисковый, и суставной аппарат, что приводит к естественной механической травматизации этих систем. Именно поэтому так часты обострения в состоянии похмелья, на следующий день после употребления алкоголя.

Не менее вредно для организма и курение. Попадая через легкие в кровь, токсические вещества влияют на центральную нервную систему, сердце, сосуды, нарушая нормальное функционирование. Развивается кислородное голодание, резко ухудшается венозное кровообращение...

Никакая медицина с огромным арсеналом знаний, средств, методов не сможет помочь там, где сам образ жизни человека обрекает его на болезнь.

КАК ВЕСТИ СЕБЯ ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ

Если острая боль впервые

Если это случилось на работе. Прежде всего найти опору для рук. Помните! Главная задача — это найти такое положение, при котором боль слабеет или проходит совсем. Такое положение, как правило, обеспечивается в положении полусидя с опорой на выпрямленные и слегка разведенные руки.

Не пытайтесь подниматься и вставать самостоятельно — этим вы ухудшите состояние, закрепите дефект. Позовите на помощь сослуживцев. Если их нет рядом, постарайтесь найти какую-нибудь трость для опоры. Приподнимайтесь медленно, перенося всю тяжесть тела на новую опору. Передвигайтесь медленно, осторожно, опираясь на более сильную ногу и трость. Не делайте резких движений. Если на производстве нет своего врача, вызывайте «скорую помощь».

Помните, что вам надо принять горизонтальное положение (лечь) как можно скорее. Ложиться лучше на твердую поверхность. Оптимальное положение — на боку или спине со слегка согнутыми в коленях ногами. Помните! Выпрямление ног может провоцировать новую боль. Если вам удобнее лежать на боку, сделайте валик из любого подручного материала (жакет, кофта, кашне, шапка) и подсуньте его под талию той стороны, на которой вы лежите. Вызывайте врача!

Если это случилось дома. Оптимальное положение будет описано ниже в разделе «Лечение острой боли». Попросите близких помочь вам зафиксировать поясницу. Для этого могут подойти любая плотная ткань (полотенце, простыня) и газеты.

Расстелите простыню, на половине площади всей простыни, по длине, настелите несколько слоев газет, прикройте их второй половиной и сложите еще раз по длине так, чтобы получилась полоса шириной 30—40 см. Этим «турецким поясом» надо обвить поясницу, закрепить свободный край по ширине наметочным швом или с помощью английских булавок. Фиксацию лучше проводить в положении полусидя с опорой на руки. Этот своеобразный корсет уже даст вам облегчение болей. Вызывайте врача!

Если уже поздно (по времени) вызывать врача, попросите найти в домашней аптечке аспирин (ацетилсалициловая кислота) и любой обезболивающий препарат (аналгин, пен-талгин,   анапирин,   баралгин).   Принимать эти препараты лучше в максимально допустимой дозировке: аспирин после еды, через 10—15 минут, запивая молоком или кефиром, на прием 2 таблетки (1 г), не более 6 таблеток за день. Обезболивающие препараты можно принимать и до и после еды. На один прием 2 таблетки (1 г), но не больше 6 таблеток в день.

Передвижение по дому необходимо ограничить. Передвигаться только с опорой (трость, стул) или на «четвереньках».

Чем раньше вы заснете, тем лучше. Укрывайтесь одеялом (пледом) так, чтобы поясница и спина были хорошо прикрыты. Вам должно быть тепло, но не жарко. Пояс-корсет на ночь не снимать!

Не старайтесь сами поставить диагноз. Помните одно: если боли, несмотря на предпринимаемые меры, будут беспокоить с прежней интенсивностью больше 12 ч (включая сон), вам обязательно нужен врач. Не пытайтесь справиться самостоятельно.

Прием алкоголя может облегчить ваше состояние на данный момент, но в любом случае ухудшит его на следующий день.

Внимание! Глубокое активное прогревание (горячая ванна, грелка) может привести к настолько значительному ухудшению состояния, что с ним будет трудно справиться в больничных условиях.

Воль, которую вы испытали вначале, может измениться по интенсивности. Если она не уменьшается при выполнении рекомендованных мер, то значит она усиливается, и вам самому с ней не справиться. Если же после сна вы можете встать самостоятельно и безболезненно — все не так страшно. Но и в этом случае рано праздновать победу: в течение 2—3 дней следует ограничивать физические нагрузки и дома и на производстве.

Следующие нагрузки надо исключить в первую очередь:

наклоны вперед и вбок (стирка белья, глажение, завязывание шнурков на ботинках и т.п.);

боковые повороты корпусом (оборот на оклик, глажение и т.п.).

Повторная острая боль

Если вы уже переносили ранее острую поясничную боль, то знаете, как себя вести, но в любом случае можно напомнить, что мероприятия необходимы те же, что Б случае, когда поясничная боль возникает впервые.

Врачу очень важно правильно оценить выраженность и характер повторной боли в сравнении с ранее перенесенной. Это необходимо потому, что, во-первых, причиной ее может быть старый процесс (прогрессирова-ние его от простой трещины в межпозвонковом диске до грыжи диска); во-вторых, причиной новой боли может оказаться процесс в другом диске; в-третьих, не дисковый (неврогенный), а суставной или мышечно-связочный процесс.

В любом случае характер и выраженность боли меняются, появляются новые клинические признаки. Это очень важно знать врачу. Постарайтесь в этом помочь ему, используя самооценку. Чем раньше произойдет встреча врача с пациентом, тем больше шансов скорее разделаться с недугом.

До встречи с врачом старайтесь ограничиться только самыми необходимыми мероприятиями,- рекомендованными выше.

Помните, что поясничная боль является весьма субъективным переживанием и одним из основных проявлений многих болезней. От полноты и объективности ваших ответов во время беседы с врачом будет зависеть и точность диагноза, и эффективность лечения. Не торопитесь, постарайтесь сконцентрировать внимание и память. Помогите врачу правильно оценить ваше состояние!

ТЕСТЫ САМОАНАЛИЗА

Прежде всего постарайтесь проанализировать его сами по следующим пунктам.

1. Как давно вас беспокоит боль?

—        несколько часов;

—        1—2 дня;

—        несколько дней;

—        около 2 недель;

—        свыше 2 недель.

2.         Как вы думаете, что послужило

причиной появления боли?

—        травма;

—        физическое перенапряжение:

—        неловкое движение;

—        переохлаждение;

—        общее заболевание;

—        эмоциональное   перенапряжение;

—        не известно.

3.         Как возникла боль, которая сей

час вас беспокоит?

—        внезапно, без видимых причин;

—        внезапно, в связи с конкретной

причиной;

—        медленно, постепенно в связи с

конкретной причиной;

—        медленно, но внезапно обостри

лась в связи с конкретной причиной.

4.         Беспокоила ли раньше боль, по

добная той, которую вы испытываете

сейчас?

—        да;

—        нет,

5.         Укажите специальность врача, к

которому вы в последнее время обра

щались?

—        терапевт;

—        психотерапевт;

—        иглорефлексотерапевт;

—        невропатолог;

—        гинеколог;

—        хирург.

6.         Если самое прекрасное самочув

ствие оценить в +10 баллов, а самое

плохое в -10 баллов, во сколько бал

лов можно оценить то самочувствие,

которое у вас сейчас?

—10 —8 —6 —4 —2 0 +2 +4 +6 +8 +10

7.         Используя данные определения,

попытайтесь    описать    беспокоящую

вас боль.

При этом необходимо выбрать наиболее близкие определения, стараясь ограничиться одним из каждой группы:

I.          — очень сильная

—        слабая

—        невыносимая

—        умеренная

—        чуть ощутимая

—        сильная

—        жестокая

—        интенсивная

—        очень слабая

II.        — выматывающая

—        отвлекающая

—        кошмарная

—        сносная

—        раздражающая

—        пугающая

—        ужасная

—        тревожащая

— назойливая

III.— тянущая

—        гудящая

—        жгучая

—        пронизывающая

—        ноющая

—        пульсирующая

—        грызущая

—        пронзительная

—        режущая

—        колющая

—        вибрирующая

—        стреляющая

—        острая

—        звенящая

—        судорожная

—        давящая

—        раскалывающая

—        мозжащая

—        сосущая

—        сковывающая

8.         Отметьте на линии уровень интенсивности боли, которая вас беспокоит:

принимая крайнюю левую точку за нулевой уровень («нет боли»), а крайнюю правую — за максимально допустимый уровень («боль такая сильная, какую можно только представить»).

9.         Используя данные определения, попытайтесь описать свое общее состояние.

При этом необходимо только подчеркнуть наиболее близкие определения:

дискомфорт

возбужденность

зябкость

мерзко

угнетенность

тревожно

подавленность

утомленность

беспокойство

тошнотворно

бессилие

тоскливо

безнадежность

раздражительность

приподнятость

муторно

уверенность

облегчение

10. Как вы считаете, можете ли повлиять на то, как складывается ваша жизнь.

Подчеркните выбранные ответы:

—        да

—        нет

Используя данную схему, решите для себя, насколько интенсивна беспокоящая вас боль. Сообщите ваше мнение врачу.

СЛАБОВЫРАЖЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ:

—        тупые боли в пояснице и ноге,

похолодание   конечностей,   онемение

и другие неприятные ощущения;

—        появление болей при резких не

адекватных  движениях  —  форсиро

ванный наклон, поворот, внезапный

переход от одной позы к другой, тря

ска, подъем тяжести в неудобном по

ложении,   длительное   пребывание  в

нерациональной позе;

—        некоторое ограничение движе

ний в пояснично-крестцовом отделе.

УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ:

—        возможно длительное пребыва

ние в одном положении;

—        легкое напряжение в мышцах

спины;

—        ограничение движений в позво

ночнике.

ВЫРАЖЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ:

—        можно находиться в одном по

ложении до 1 часа, предпочитая по

ложение на здоровом боку и на спине

с согнутыми ногами;

—        усиление болей при движении,

кашле и чиханье;

—        кратковременное   уменьшение

болей во время  непродолжительного

сна;

—        вставание с опорой на окружа

ющие   предметы   и   передвижение   с

трудом,   хромая  на больную  ногу  в

вынужденной позе или с упором на

колено;

—        напряжение        поясничных

мышц;

—        отсутствие движений  в  позво

ночнике.

РЕЗКО ВЫРАЖЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ:

—        резко выраженные боли в покое

(отсутствие   возможности   лежать   в

одном положении более 5—10 мин),

усиливающиеся при кашле, чиханье, попытке движения;

—        вынужденное    положение    на

здоровом или на больном боку с со

гнутыми и приведенными к животу

ногами, коленно-локтевое положение

и т.д.;

—        бессонница из-за болей, раздра

жительность, возбуждение;

—        вставание   с   посторонней   по

мощью,  ходьба при  помощи  косты

лей  и  трости,  с  упором  на  колено,

таз;

—        резкое напряжение мышц поясницы и спины;

—        отсутствие движения  в  позво

ночнике.

Проведенный самоанализ поможет не только врачу, но и вам справиться с возникшими сложностями, правильно рассмотреть и понять, в чем сильные и слабые стороны вашего организма.

Ясно, что встреча с врачом не может закончиться только беседой, после нее последует осмотр. Не надо пугаться этого. У врача нет цели доставить вам лишнюю боль, но предел безболезненных движений, порог боли он должен определить. Во время осмотра одинаково плохо как демонстрировать несгибаемую волю и терпеть боль, стиснув зубы, так и стонать при любой попытке врача дотронуться до наболевшего места. Будьте естественны! Это самое главное.

К сожалению, может случиться и так, что ни опрос, ни осмотр не дадут достаточно сведений для установления диагноза. В этом случае могут понадобиться дополнительные исследования, такие, как рентгенография или спинномозговая пункция. Слухи о вреде для здоровья этих методов исследования сильно преувеличены. Суммарная доза облучения от рентгенографии не превышает в отдельных случаях естественного фона радиации. А пункция, согласно правилам, проводится в том отделе поясницы — спинномозгового канала, где уже нет самого спинного мозга и, следовательно, во время манипуляции не могут быть травмированы жизненно важные образования.

Кроме того, надо понимать, что применение этих исследований продиктовано осознанной необходимостью и другого выбора нет!

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ БОЛИ

Только знающий врач имеет полное право определить необходимые лечебные мероприятия, выбрать ту или иную тактику, однако любое лечение малоэффективно без вашей помощи, без вашего желания быть здоровым.

Что же делать пациенту?

Прежде всего неукоснительно выполнять назначения врача и создать условия максимального комфорта для поясницы с помощью подручных средств.

Это называется лечение положением. Постель должна быть умеренно жесткой. Лучший вариант — толстый поролоновый матрас на деревянном щите.

В острый период, для того чтобы уменьшить нагрузку на поясничный отдел позвоночника, рекомендуются две позы: лежа на боку (о ней мы говорили раньше) — эта поза хороша на сравнительно короткий промежуток времени; и лежа на спине с валиком под согнутыми в коленях ногами. В качестве укладочных валиков могут быть с успехом использованы подушки, свернутые одеяла.

Такая поза позволяет совершать активные движения в верхней половине корпуса, читать, смотреть телевизор. При приеме пищи достаточно положить валик под спину и убрать один из-под ног. Кроме того, данная поза позволяет проводить лечебную гимнастику с первых дней заболевания.

Отсутствие движений сразу сказывается на самочувствии. Дело в том, что в нормальных условиях отток крови от мышц осуществляется только благодаря их работе. Мышцы играют роль своеобразного насоса, сокращаясь и выталкивая кровь в венозные сосуды. Если этого по каким-то причинам не происходит, шлаковые продукты обмена веществ в организме скапливаются в очаге застойного венозного кровообращения, что отражается на нормальном функционировании мышц, вызывает или усиливает боль.

Кроме того, как уже говорилось, в системе контроля болевого ощущения активность нервных волокон, идущих от мышц, играет подавляющую роль в естественном обезболивании. Следовательно, сохранение и расширение объема движений чрезвычайно важны для поддержания общего тонуса здоровья и для уменьшения боли.

Самая простая и наиболее легкая гимнастика, которую можно себе позволить, начиная с первых дней болезни, заключается в активных произвольных движениях пальцев ног и стопы.

1.         Сконцентрировать внимание на

первом пальце здоровой ноги и как

можно сильнее вытянуть его вперед,

поджав    остальные    пальцы,    затем

развести все пальцы «веером», задер

жать в этом положении как можно

дольше; потянуть все пальцы на се

бя, задержать в этом положении. По

сле этого несколько раз согнуть и ра

зогнуть все пальцы и расслабить сто

пу.

2.         Провести  это   же  упражнение

двумя ногами одновременно.

3.         Провести   это   же   упражнение

больной ногой, не закрепляя пальцы

в отдельных положениях.

4.         Потянуть на себя стопу здоро

вой ноги так, чтобы почувствовалось

напряжение   мышц   переднебоковой

поверхности голени. Расслабить сто

пу,  вернуть ее в  исходное положе

ние.

5.         Потянуть носок стопы здоровой

ноги  вперед  и  вовнутрь  так,   чтобы

почувствовалось   напряжение   мышц

задней   поверхности   голени    (икро

ножных   мышц).   Расслабить   стопу,

вернуть ее в исходное положение.

6.         Провести  эти  же  упражнения

двумя ногами одновременно.

7.         Провести  эти  же  упражнения

больной ногой.

8.         Провести   круговое   движение

стопой здоровой ноги сгибая, отводя

в   сторону,   разгибая   ее   так,   чтобы

пятка не отрывалась от опоры.

9.         Провести   это   же   упражнение

двумя ногами одновременно.

10.       Провести  это же упражнение

больной ногой.

Весь комплекс упражнений можно выполнять 7—8 раз в день, продолжительность всей процедуры 5—7 мин.

Следующие упражнения имеют своей целью расслабление мышц спины. Однако с самого начала эта цель трудно достижима, нужен определенный навык и вспомогательные приемы. Поэтому сначала научитесь чувствовать их.

Для этого потребуется следующее:

1.         Втянуть  живот,   одновременно

вдавливая   поясницу  в   постель.   За

держаться в этом положении 2—4 с.

Вернуться    в    исходное    положение.

Расслабиться.

2.         Выпятить живот, одновременно

опираясь на крестец и спину, слегка

прогнуть     поясницу.Задержаться     в

этом положении 2—4 с. Вернуться в

исходное положение. Расслабиться.

Если при выполнении этих упражнений появились боли, ограничьтесь первым упражнением. Во время выполнения упражнений концентрируйте внимание на мышцах поясницы, постарайтесь представить себе, как они сокращаются и расслабляются. Момент напряжения (сокращения) должен соответствовать вдоху, а расслабления — выдоху.

Упражнения можно проводить 5— б раз в день. Время закрепленного положения с каждым повтором увеличивать с 1 с до 10—12 с. Интервал между первым и вторым упражнением 3—5 мин.

Навык произвольного напряжения и расслабления может быть получен уже в первый день. В последующем достаточно концентрировать внимание на мышцах поясницы, напрягая и расслабляя их без помощи живота, но в соответствии с вдохом и выдохом.

Естественно, что любые упражнения, даже самые легкие и простые, необходимо предварять дыхательной гимнастикой.

1. Сложить руки на границе груди и живота. Глубоко вдохнуть так, чтобы почувствовать движение грудной клетки. Выдохнуть. Не снимая рук, дышите свободно и спокойно, продолжая ощущать движения грудной клетки, расслабьтесь,   думайте   о   чем-нибудь   хорошем, например о том, что скоро будете совсем здоровы.

2. Еще раз глубоко вдохните, задержите дыхание на 3—4 с, выдохните, слегка нажимая ладонями на грудную клетку. Не снимая рук, дышите свободно и спокойно. Расслабьтесь.

После такого вступления можно смело переходить к упражнениям.

Коль скоро переживания боли не менее страшны, чем само болевое ощущение, следовательно, валено еще одно направление. Можно помочь себе — научиться владеть собой с помощью аутогенной тренировки (описанной в последующем разделе).

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ

Надо помнить, что лечение острых поясничных болей тем или иным хирургическим путем не заканчивается на этапе стационара, а подразумевает ряд последовательных мероприятий, которые в зависимости от задачи можно разделить на два основных этапа — послеоперационный (ранний и поздний) и санаторно-поликлинический. Последовательно расширяется объем статического и динамического двигательных режимов и проводится комплексная восстановительная терапия естественными и преформированными лечебными факторами.

Статический режим обеспечивается наличием корсетов различных типов, срок пользования которыми определяется степенью обратного развития неврологических нарушений, уровнем двигательных расстройств, активностью восстановительных процессов в организме, обычно не превышающей одного года.

В течение этого времени в последовательном расширении объема движений производится смена одного вида корсета на другой — от жесткого до облегченного. Такой принцип организации статического режима позволит постепенно наращивать нагрузку на поясничный отдел позвоночника.

Длительное пользование жестким корсетом с резкой сменой на облегченный может быть причиной локального искривления позвоночника и образования грыж в вышележащем двигательном сегменте, так как закрепление диска уже произошло, а мышцы поясницы вследствие длительной мобилизации ослаблены, различны по тонусу.

И наоборот, несвоевременная смена либо отказ от ношения корсета могут привести к неблагоприятным для больного последствиям: появлению патологической подвижности в оперированном диске. Длительная обездвиженность поясничного отдела позвоночника ведет к ослаблению собственных мышц спины больного, нарушению статики и кинематики позвоночного столба и тазового пояса. Корректировать эти нежелательные побочные явления, укрепить мышцы, улучшить опороспособность конечностей, развить компенсацию утраченной подвижности в поясничном отделе позвоночника позволит динамический режим.

Для построения его используются методы массажа и лечебной физической культуры. В стационарном периоде возможности подобной терапии несколько ограничены, поэтому особое значение приобретают учреждения и местности, имеющие достаточную базу для использования естественных лечебных средств, то есть санатории и профилактории.

На курорты больные, перенесшие оперативное лечение, направляются в стадии обратного развития неврологической симптоматики, с умеренной выраженностью болей, в полужестких или облегченных корсетах, что позволяет проводить как местное, так и общее воздействие.

Оптимальные сроки поступления на курортное лечение 3—4 месяца после проведенного вмешательства. В этот период ортопедические, двигательные нарушения еще не сформированы, а неврологические расстройства обратимы.

При благоприятном течении послеоперационного периода двигательный режим больных достаточно активен, они не нуждаются в посторонней помощи, передвигаются достаточно легко, имеют возможность снимать на определенный период корсет при приеме процедур.

При поступлении больных в более поздние сроки (6 и более месяцев) приходится сталкиваться с закрепившимися неврологическими и ортопедическими нарушениями. При этом наиболее пристальное внимание обращается на усиление компенсаторных механизмов — улучшение функции тазобедренных суставов, кровоснабжения мышц. Кроме того, желательно проведение профилактики обострений заболевания, появления патологических очагов на других уровнях позвоночного столба.

Двигательный режим пациентов, перенесших нейроортопедическое вмешательство на поясничном отделе позвоночника, строится, исходя из интенсивности болевого синдрома, тяжести неврологических нарушений, длительности послеоперационного периода.

Особая роль в восстановлении двигательных функций отводится лечебной ходьбе, проведение' которой в курортных условиях является обязательным. Маршрут прокладывается по слабо пересеченным местностям, протяженность 8—10 км. Ходьба проводится в среднем темпе с 4—5 остановками на отдых, во время которых рекомендуется проводить дыхательную гимнастику, аутогенную тренировку.

Не рекомендуется проведение быстрой ходьбы. Появление боли, усталость — сигнал к сокращению маршрута. Лечебная физкультура проводится в виде физических упражнений в специально оборудованном зале либо в бассейне. Эти упражнения должны быть направлены на стабилизацию позвоночника и укрепление мышц спины и ног.

Следует особо подчеркнуть недопустимость проведения упражнений на расстояние и усиление подвижности позвоночника. Для компенсации частично утерянных функций сгибания рекомендуются упражнения по восстановлению подвижности в тазобедренных суставах. Проводятся упражнения, способствующие восстановлению и улучшению кровообращения в области нервных стволов ног, мышц бедер и голеней.

Достаточно эффективным средством, позволяющим выработать правильную осанку,  укрепить  мышцы ног и спины, является лечебная физкультура в бассейне. Основные упражнения ..— ходьба в воде, плавание на спине. При этом большее время отводится на ходьбу, которая выполняется на глубине воды по грудь, с возможно сильным сгибанием ног в тазобедренных суставах и активным преодолеванием сопротивления воды.

При проведении этого упражнения нагрузка на мышцы поясницы, ягодичные мышцы достаточно значительна, а проведение занятий в воде вдвое снижает нагрузку на «заинтересованные» сегменты поясничного отдела позвоночника. Полезны упражнения для развития объема движений в грудном и шейном отделах позвоночника как профилактика патологического процесса в вышележащих сегментах.

Для улучшения кровоснабжения пораженных мышц назначается массаж, при этом учитывается, что достаточно интенсивные процедуры с глубоким разминанием и поколачиванием области поясницы могут вызвать патологическую подвижность в оперированных дисках за счет ослабления напряжения в мышечном и связочном аппарате поясничного отдела позвоночника.

Рекомендуются приемы поглаживания, разминания, улучшающие кровообращение, снижающие болевые ощущения. Оба эти приема используются с учетом асимметрий мышечного тонуса. Для устранения неврологических нарушений наиболее эффективен сегментарный и точечный массаж ног, проводящийся по общепринятой методике.

При назначении бальнеотерапии следует учитывать особенности течения и тяжесть клинических проявлений заболевания, проявлять определенную настороженность в случае наличия сопутствующих заболеваний, в особенности сердечно-сосудистых.

ТЕМ, КТО ЗНАКОМ С ОСТРОЙ ПОЯСНИЧНОЙ БОЛЬЮ

Необходимо иметь хоть каплю трудолюбия в деле оздоровления, особенно тем, кто уже хотя бы один раз сумел почувствовать, что такое боль.

Важно сделать так, чтобы она никогда больше не появилась. А для этого надо запомнить несколько правил, выполнение которых убережет от возможных обострений.

1.         Если   вам   приходится   подни

мать   тяжести,   никогда   не   делайте

этого на прямых ногах, наклонив ту

ловище   вперед.   Надо   спокойно   (!)

присесть, согнув ноги в коленях, и,

поднимая груз, держать корпус пря

мо и даже несколько выгнув его на

зад.   То   есть   так,   как   делают   это

штангисты.   Следует   избегать   подъ

ема тяжестей более 20 кг.

Помните! Особенно опасны «бытовые» нагрузки (передвинуть шкаф, перенести тяжелый мешок и т.п.)

2.         Избегайте длительной работы в

полусогнутой  или другой  неудобной

позе (стирка белья и т.п.). Если же

этого нельзя избежать, то через каж

дые 15 мин необходимо распрямлять

ся и разминать поясницу.

3.         Спать и лежать можно только

на жесткой постели (под матрас под

ложить деревянный щит).

4.         Женщинам   не   рекомендуется

ходить в туфлях на высоком каблу

ке, так как при этом выгибается впе

ред поясница и возрастает нагрузка

на поясничный отдел позвоночника.

5.         Избегайте переохлаждения по

ясницы.

6.         Помните, что относительную га

рантию  стабильности  поясницы  мо

жет дать только ношение специаль

ного корсета или широкого кожаного

пояса   штангиста.   Если   не   можете

приобрести, сделайте сами.

Для самой простой конструкции достаточно иметь два обычных поясных ремня и лоскут линолеума размерами на 10 см меньше окружности талии и бедер и шириной 30—40 см. Края-углы лоскута линолеума округлить и сделать на нем 16 вертикальных разрезов, через которые продеть ремни и затянуть на пояснице.

Корсет необходимо надевать во всех случаях, когда предстоит физическая работа или есть опасность поскользнуться. Те, кто по профессии связан с частыми наклонами вперед и подъемом тяжестей, должны практически постоянно носить корсет или пояс. Его также надо надевать и при любом признаке возникновения болей.

7.         Если все же по какой-то причи

не появились ноющие боли в поясни

це, прервите на несколько дней фи

зическую работу. На область поясни-

ды    поставьте    перцовый    пластырь

или горчичники (абсолютно противо

показаны баня, грелка, горячий пе

сок, горячая ванна!). Если в течение

2—3  дней  боли  не  проходят,  обра

щайтесь к врачу.

8.         Ежедневно занимайтесь специ

альной   лечебной   гимнастикой.   Она

особенно необходима после сна, что

бы почувствовать себя бодрее, вклю

чить в работу мышцы, и после трудо

вого дня, чтобы снять усталость. На

это уйдет не больше 30—40 минут.

Заниматься профилактикой лучше по индивидуальному комплексу. Для начала может подойти следующий:

1.         Лечь на спину и подложить под

поясницу подушку. Расслабьтесь, за

тем поднимите и опустите туловище.

Варианты:   руки  опущены,   руки  за

головой, руки вверху — усложняйте

упражнение   постепенно.   Повторять

от 2 до 10 раз в зависимости от само

чувствия.

2.         Поднимите прямую ногу вверх,

носок   потяните   на   себя,   медленно

опустите ногу. Повторите то же дру

гой ногой.

Лежа на спине без подушки, руки за головой, носки подтяните на себя. Поднимите левую ногу примерно под углом 45°, к ней присоедините правую. Затем опустите сначала левую, потом правую ногу. Лежа на сцине, согните ноги. Поднимите немного таз и опустите, а повторяя упражнение, поднимайте все выше и выше.

3.         Руки  подложите  под  крестец,

вытяните прямые ноги вверх и опи

сывайте   ногами   круг   (диаметром

приблизительно  1 м) в одну сторо

ну, затем в другую. Согните ноги к.

животу и повторите упражнение. Та

ким  образом  массируйте  крестец,  а

заодно   и   кисти.   Ладони   поворачи

вайте то вверх, то вниз.

4.         Повернитесь на живот.  Подло

жите подушку под живот, расслабь

тесь. Поднимите голову и плечи не

сколько  раз,   руки  опущены.   Затем

постепенно поднимайтесь: выше, еще

выше и медленно опускайтесь.

 Почему медленно? Чтобы длительнее поработали мышцы и связки, прикрепленные к позвонкам, окрепли, стали сильнее. Повторите это упражнение в более быстром темпе. Подышите. А теперь поднимите только ноги. Опустите. Поднимайте ноги вначаг ле немного, а потом все выше, задерживая их на высоте (несколько секунд) и медленно опуская. Разгладьте руками крестец и поясницу.

5.         Встаньте  на  колени.  Согнитесь

немного вперед и продолжайте само

массаж одной и другой рукой попере

менно, слегка повернувшись в сторону

поглаживающей   руки.   Направление:

по кругу в обе стороны, вверх и вниз,

ладонью и согнутыми пальцами,  за

тем двумя руками. Вначале поглажи

вайте легко, потом сильнее и снова пе

реходите к. поверхностному поглажи

ванию. Подышите без движений.

Опуститесь на пятки и повторите поглаживание двумя руками. Пальцы находят межкостные углубления и проводят точечное поглаживание. Ладонями, кончиками пальцев и согнутыми в кулак пальцами погладьте обе ягодицы. Промассируйте тазобедренный сустав.

Сядьте, ноги опустите, и двумя руками, широко расставив пальцы, растирайте низ поясницы и крестец.

Сильные пальцы повторяют точечные винтовые движения. Постепенно с развитием силы рук этот прием самомассажа будет особенно эффективен.

Встаньте и дополните массаж похлопыванием. По пояснице, по крестцу, по ягодицам всей ладонью и несколько сильнее. Заканчивайте легким поглаживанием. Поглаживайте и похлопывайте в положении стоя бедра, живот, бока. Давая рукам отдохнуть, потянитесь, подышите, поднимите руки вверх и в стороны. Или положите согнутые руки на стол, ноги широко расставьте, прогнитесь и подышите в этом положении.

6.         Походите на.носках, а затем в

полуприседе   и  приседе.   Переходите

на обычную ходьбу. Выполняйте уп

ражнения от 2 до 10 раз вначале и до

15 раз по мере тренированности.

7.         Лежа на спине, руки под крест

цом, делайте высокие круговые дви

жения   ногами.   Повторите   эти   же

движения," опустив ноги примерно на

8.         Согните  ноги,   подтянув  их   к

животу, обхватите руками и положи

те так, спокойно подышав,  а затем

притяните голову к коленям и тоже

полежите, подышите. Опустите голо

ву   и   выпрямите  ноги,   потянитесь,

подышите.

9.         Согните ноги к животу,  затем

вытягивайте их вверх и назад за го

лову.   Полежите,   руки   под  поясни

цей,   подышите.   А   теперь   вытяни

тесь, руки под поясницей. Упираясь

руками в пол (постель), садитесь, го

ловой тянитесь к ногам. Затем мед

ленно ложитесь. Действие этого важ

ного   упражнения   эффективно   при

многих недомоганиях.

10.       Встаньте, нагнитесь ниже, рас

слабляйте мышцы спины. Пусть туло

вище повиснет, как ива, и руки кос

нутся пола. Покачивайтесь вверх-вниз,

медленно разгибайтесь с сопротивлени

ем, как будто вы поднимаете груз.

11.       Возьмите палку и растирайте

ею спину, поясницу, крестец. Опира

ясь о палку, медленно приседайте и

вставайте.

Если у вас большой вес (масса тела), живот, повторяйте приседания ежедневно по 20—30 раз. Это поможет улучшить фигуру.

А теперь давайте решим, как надо вести себя в повседневной обыденной жизни.

ВАШ РАБОЧИЙ ДЕНЬ

Представьте себе утро. Сладкий, крепкий сон ушел. Вы проснулись. Но не спешите вскакивать с постели. Повернитесь на спину, расслабьтесь, подумайте о чем-нибудь хорошем и светлом. Потянитесь, расправьте суставы, подравняйте шею и поясницу. Подышите немножко животом так, чтобы почувствовать мышцы. Медленно подтяните колени к груди, вернитесь в исходное положение. Это упражнение можно повторить 2—3 раза. Перевернитесь на живот и медленно прогнитесь, приподнимаясь на руках, но не отрывая таза от постели. После этого можно подтянуть ноги и сесть на корточки, еще раз прогнуться в талии и уж после этого вставать. Много времени это не займет, но первый шаг общей профилактики будет уже сделан.

Для вас нет особых показаний менять привычный комплекс утренней гимнастики, но следует дополнить его описанными профилактическими упражнениями.

Водные процедуры, о которых ежедневно напоминают по радио в конце передачи утренней гимнастики, безусловно, показаны всем. Ну а по выходным дням, когда у всех много свободного времени и можно не бояться опоздать на работу, обычный душ можно дополнить самомассажем. Начинать лучше с мышц спины. Делают его в положении стоя или сидя. Для того чтобы правильно провести массаж, нужно знать только основные принципы и их чередование. Начните с поглаживания, которое проводится тыльной стороной кистей рук снизу вверх до лопаток. После 5—6 движений интенсивность возрастает — проводится выжимание мышц ребром ладони со стороны большого и указательного пальцев также по направлению снизу вверх. После этого приема переходят к растиранию также тыльной стороной кисти и заканчивают разминанием, которое проводится руками, сжатыми в кулак, вращательными движениями снизу вверх.

После того как спина подготовлена, переходят к пояснице. Подушечками всех пальцев легко захватывают кожную складку и мелкими круговыми движениями продвигаются то вдоль позвоночника, то в стороны от него, передвигая в это время и складку. После этого аналогичные движения выполняются тыльной стороной кисти, сжатой в кулак, при этом основное направление массажа идет вдоль гребня подвздошной кости. Интенсивность постепенно возрастает.

Но вот закончилась эта приятная процедура. Теперь полезно и «повисеть» на перекладине. Особенно легко это делать тем, у кого она закреплена в проеме двери на кухню-столовую, куда вы, безусловно, направитесь, выйдя из ванны. Добиться хорошего эффекта от провисания можно, только максимально расслабляя все мышцы. Этого можно достигнуть короткими, но интенсивными напряжениями всей мускулатуры с последующим резким расслаблением. Начать можно с 2—3 раз.

Теперь мы уже готовы встретить полный энергичный день.

В среднем каждый из нас проводит на работе около 8 часов. Это треть суток и большая половина дня. Апробированная система конвейера привела настолько к узкой специализации, что объем движений, выполняемых работающим, свелся к стереотипному минимуму. Производительность стала целиком зависеть от отсутствия лишних движений.

Существует еще и целый ряд профессий, связанных с кабинетной работой. С точки зрения физического благополучия «бюрократы» тоже достаточно страдают.

В любом случае это и вопрос сохранения работоспособности. Примечательно, что отчасти вопрос этот решается в первые годы учебы — школьные перемены. Что же касается дальнейшей жизни, здесь инициатива принадлежит, по-видимому, каждому из нас. В нашем конкретном случае реальными профилактическими мероприятиями в течение рабочего дня являются физкультпау-зы, производственный самомассаж.

Комплекс упражнений составляется индивидуально, учитывая особенности трудового процесса, степень вовлеченности в него отдельных групп мышц, особенности паузы. Важно, чтобы в этот комплекс вошли семь основных групп упражнений. Расстановка их через весь трудовой день должна предусматривать нарастающую усталость «заинтересованных» групп мышц и особенности трудовой деятельности в каждом конкретном случае.

К таким обязательным элементам комплекса относятся следующие.

1.         Упражнения типа потягивания.

2.         Наклоны в сторону.

3.         Наклоны вперед и назад.

4.         Повороты туловища.

5.         Приседание, маховые движения

ногами вперед, вбок и назад.

6.         Расслабление   мышц   тазового

пояса и ног.

7.         Ходьба, бег.

Выполнение всех элементов комплекса в течение одной физкультпаузы не является обязательным. Целесообразно расширять объем занятий постепенно, начиная с выполнения 2—3 специальных упражнений с 8—10-кратным повторением их в течение 15—20 мин. Длительность физкультпаузы увеличивается в течение дня, доходя до о—7 мин к концу работы. Такой кратковременный активный отдых позволяет восполнить двигательный дефицит недогруженных мышечных групп и изменяет характер работы «заинтересованной» мускулатуры.

Для тех, кому приходится подолгу

сидеть или стоять, почти не меняя

позы, можно порекомендовать и дру

гой вид отдыха — производственный

самомассаж, который дополнит ле

чебно-профилактический    эффект

описанной производственной гимна

стики. Основные его приемы были

рассмотрены ранее. Хотелось заме

тить лишь, что для его проведения

не требуется особенных условий.

КАК СДЕЛАТЬ ОТДЫХ ЛЕЧЕБНЫМ

В последнее время средства массовой информации — телевидение, радио, газеты — много внимания отводят пропаганде здорового образа жизни. И это не случайно.

Хотя начиная с яслей, детского сада каждому из нас прививают навыки физической культуры, во многих семьях даже занятия утренней гимнастикой являются очень назойливым, ненужным факультативом. И происходит это, по-видимому, потому, что эти люди привыкли к мысли, что всегда будут молоды и здоровы.

Это своеобразный парадокс. Те, кто в детстве много болел, продолжают заниматься физкультурой, навык к которой был таким образом привит. И наоборот, грузность, тучность людей среднего возраста, как правило, результат крепкого здоровья в детстве и соответственно небрежного отношения к нему в последующее время.

Есть и другая причина — лень. Это страшнее всего. Поддерживать достигнутый уровень физического здоровья достаточно легко, на это не требуется особых усилий. Гораздо труднее войти в новую жизнь людям неподготовленным, для которых физическая культура уже необходима для борьбы с развившимися заболеваниями. Для них основным препятствием являются комфорт, привычные стереотипы.

Радость победы в поединке над собой — это ощущение огромной силы: самому почувствовать ногами пол гимнастического зала, землю волейбольной площадки, теннисного корта. Безусловно, сделать это нелегко. Ведь надо пересилить себя, отбросить страх осуждения со стороны подтянутых спортсменов собственной рыхлости и никчемности, да еще и мысли о том, «как на это посмотрят», «что об этом подумают». Но сделать первый и следующий шаг просто необходимо: это с каждым годом будет все трудней.

На сегодняшний день найти для себя по-настоящему здоровое занятие очень нетрудно. Если любовь к природе, способность чувствовать ее красоту — это потребность, выходные дни и праздники, долгожданный отпуск можно превратить в увлекательнейшие походы. А если к тому же есть велосипед, то удовольствие становится вообще полным. Недаром семейный велотуризм стал одним из излюбленных видов досуга в Прибалтике. Немало хороших слов можно сказать о тех, кто пропагандирует водные виды спорта — лодка, байдарка, плот дарят незабываемые часы и дни.

В этой большой работе по выбору оздоровительного увлечения обучению навыкам его еще далеко не полностью раскрыты возможности курортов. Где, как не здесь, начать заниматься? Но для этого необходимо выполнение двух условий — развитие спортивной базы и наличие тренеров по основным игровым видам, которые могли бы обучить каждого желающего хотя бы первым навыкам за 24 дня санаторно-курортного лечения. И то и другое уже есть.

Трудно недооценить возможности курортного лечения с использованием чисто природных факторов в общем комплексе терапии болевых синдромов самого различного происхождения. С давних пор люди возлагали особые надежды на целебные возможности водолечения (гидротерапии) поистине огромны, здесь в силу вступает множество факторов, включая и температурный, и химический, и механический раздражители. Для решения конкретной поставленной задачи необходимо учитывать их все.

Принимая во внимание биомеханику позвоночного столба, его различные возможности, сопротивляемость нагрузкам, наиболее важным аспектом общих водных процедур становится тот факт, что при банальном погружении в пресную воду человек теряет 9/10 массы своего тела. В минеральной воде это соотношение уменьшается еще больше. Таким образом создаются определенные условия невесомости.

С другой стороны, вопросы мышечного расслабления, улучшения кровоснабжения решаются за счет температурного фактора. Химический раздражитель отсутствует в пресной воде, но его выраженное влияние приобретает значение при лечебном использовании минеральных вод.

Исходя из принципов формирования костно-суставных, мышечно-связочных нарушений, особое место занимает лечебная гимнастика в воде. Этот метод существует уже достаточно давно, однако до настоящего времени остаются возможности для творчества в этом направлении. Исходным моментом для подбора того или другого упражнения служат данные ортопедического исследования, осанка, вынужденная поза.

Проведение занятий лечебной гимнастики в условиях минимальной аксиальной нагрузки позволяет решить те проблемы, которые не удается устранить при обычных условиях. Банальное купание облегчает венозный отток, способствует улучшению артериального кровотока. При вертикальном положении пациента в бассейне разность в давлении на ноги и грудную клетку превышает 100 г/см2. Такое перераспределение нагрузок предполагает приток артериальной крови в пограничные с уровнем воды отделы тела.

Таким образом, при лечении поясничных болей наиболее оптимальной является глубина погружения до уровня груди. Механическое действие водного фактора складывается не только из гидростатического давления, но и из сопротивления воды движениям. Обычная ходьба в воде при указанной глубине погружения не только тренирует мышцы поясницы, но и с учетом вихревого тока воды содержит элементы массажа.

Кроме того, попеременное действие водной и воздушной сред с учетом различий температур первой и второй во многом пересматривает нервно-сосудистую реакцию. Последняя еще больше усложняется при проведении занятий в открытом бассейне и особенно в зимнее время.

Если купание и лечебная гимнастика в бассейне с температурой воды 22—26° являются тренирующими мероприятиями, играющими роль профилактики, закаливания, то более высокая температура (30—36°) наиболее показана в лечении костно-суставных и мышечно-связочных синдромов. По сведению многих исследователей, наиболее оптимальной для большинства больных является температура воды в бассейне, при которой появляется возможность дать максимальную двигательную нагрузку. Эта температура позволяет вызвать достаточное мышечное расслабление. В то же время обеспечивается рациональная нагрузка на мышечный корсет, проводятся активные упражнения на улучшение подвижности позвоночника.

Процедура лечебной гимнастики в воде состоит из нескольких этапов. Перед погружением в воду проводятся легкая гимнастика, самомассаж, после чего от 2 до 5 мин свободное плавание. Далее следуют активные занятия гимнастикой, содержащей элементы растяжения, легкой ротации, продолжающиеся от 20 до 30 мин в зависимости от состояния здоровья.

Весь комплекс гимнастических упражнений в воде может выглядеть следующим образом.

1.         Исходное положение — основ

ная  стойка (и.п.о.с).  Погружение  в

воду до уровня груди (сосков). Ходьба

на месте,  руки согнуты в локтях —

10—15  с.  Ходьба в движении,  через

каждые   10   шагов   делать   повороты

(движения вправо,  влево,  кругом) —

1—2 мин.

2.         И.п.о.с. На счет 1,2 — поднять

руки в стороны — вдох. На счет 3,4 —

вернуться в и.п. — выдох. Повторить

2—3 раза.

3.         И.п.о.с. Поднять левое колено к

груди, руки в стороны — вдох, вер-

 нуться в исходное положение — выдох, 30 с в среднем темпе, 5 с — медленно. Поднять правое колено к груди, руки в стороны — вдох, вернуться в и.п. — выдох, 30 с в среднем темпе, 5 с — медленно.

4.         И.п.о.с. повтор упражнения 2.

5.         И.п.   лежа   на  груди,   руками

взяться за поручень бортика. Работа

ногами способом брасс  —  20—30 с.

Дыхание не задерживать.

6.         И.п. то же. Работа ногами спо

собом кроль — 10—15 с. Дыхание не

задерживать.

7.         И.п.о.с. повтор упражнения 2.

8.         И.п. стоя, ноги на ширине плеч,

руки на животе. На счет 1,2 — мак

симально выпятить переднюю стенку

живота вперед — вдох, на счет 3,4 —

вернуться в и.п. — выдох. Повторить

упражнение 2—3 раза.

9.         И.п. стоя, ноги на ширине плеч,

руки на поясе. На счет 1,2 — отвести

локти назад, прогнуться — вдох, на

счет 3,4 — вернуться в и.п. — выдох.

Повторить упражнение 2—3 раза.

10.       И.п.о.с.    Проплыть   способом

брасс 10 м. Дыхание не задерживать.

11.       И.п.  стоя,  лицом  к  бортику,

руками взяться за поручень. На счет

1  —  присесть в  воду  —  выдох,  на

счет 2  — вернуться в и.п.  — вдох.

Повторить 2—3 раза.

12.       И.п. стоя лицом к бортику, рука

ми взяться за поручень. Бег на месте,

не касаясь дна, энергично работая нога

ми, — 15 с. Дыхание произвольное.

13.       И.п.о.с. Повтор упражнения 2.

14.       И.п.о.с.    Проплыть   способом

брасс на спине 10—15 м. Дыхание не

задерживать.

15.       И.п.о.с.   Поочередно   расслаб

ленно встряхивать  конечностями —

15—20 с. Дыхание произвольное.

Процедура заканчивается свободным плаванием той же продолжительности, что и в начале. После выхода из воды рекомендуется насухо обтереться простыней и отдохнуть на жесткой кушетке в течение 30—40 мин. В этот период времени целесообразно заняться аутогенной тренировкой.

КАК ОВЛАДЕТЬ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКОЙ

В  последнее  время   популярность аутогенной    тренировки     постоянно растет, больным и здоровым она приносит вполне ощутимые плоды.

В век поспешных необдуманных решений, постоянных сомнений и ошеломляющего потока информации человек жаждет покоя, стабильности, уверенности в завтрашнем дне. Эмоциональных стрессов все больше, а физических сил не прибавляется, особенно у тех, кто чем-то болеет, кто переживает боль. Эмоциональные проявления боли определяют поведение — высшую суммирующую болевого переживания. Следовательно, раскрепоститься эмоционально, снять болезненную скованность — это уже половина успеха в борьбе за здоровье.

Практика психической саморегуляции насчитывает много веков. Еще в канонах древнеиндийского эпоса «Махабхарата» определяются пути совершенствования духа и тела через йогу — «духовное единение, осознание двух в одном».

В систематизированном изложении учения «Йога-сутра» Патанджа-ли, написанного во II веке до нашей эры, саморегуляция рассматривается как «систематические усилия, употребляемые для достижения совершенства посредством контроля над элементами человеческой природы — физическими и психическими. Физическое тело, активная воля и познающий разум должны быть подчинены контролю, это определенная практика, цель которой освобождение тела от того, что его беспокоит, от грязных примесей, для духовной свободы» (С.Раджакришнан, 1957).

Прежде всего надо запомнить, что основная цель упражнений психосаморегуляции состоит в повышении устойчивости психики к экстремальным условиям (предельным нагрузкам), в уменьшении эмоционального напряжения. В данном случае борьба с болью.

Для достижения цели необходимо научиться активно изменять ритм дыхания, перераспределять мышечный тонус, изучить приемы специального самовнушения, уметь пользоваться полученными навыками.

Проведение упражнений не требует специальных условий. Для того чтобы результаты были более значительны, с самого начала усвоения заданий следует научить себя тренироваться в любой обстановке, несмотря на шум, свет, другие раздражители. Время, затрачиваемое на самостоятельные занятия, не превышает 7—8 мин, но при этом нельзя торопиться скорее закончить!

Обучение приемам саморегуляции условно можно разделить на несколько этапов (В.Е.Рожнов, С.И.Табачников, А.Т.Филатов, 1985).

ПЕРВЫЙ ЭТАП

Необходимо правильно научиться переключаться на новый ритм дыхания и выдерживать его заданное время.

При этом особое внимание следует обратить на позу: лежать на спине, корпус прямой, голова слегка опущена вперед, руки свободно расположены вдоль туловища, глаза закрыты. Затем делается активный глубокий вдох. Выдох свободный, без напряжения. Закончив выдох, нужно задерживать дыхание до потребности вдохнуть, мысленно считая, сколько секунд удается не дышать без усиле-' ния. Затем следует очередной глубокий вдох и т.д.

При вдохе нужно окинуть свое тело взором последовательно в направлении снизу вверх; выдыхая, перевести мысленный взгляд в обратном направлении и остановить его на пальцах стоп.

На занятие в течение 4—6 мин в среднем приходится 7—10 циклов (вдох—выдох—задержка). Дыхание удается задерживать на 30—45 счетов (секунд) и более.

Начиная занятие, нужно отвлечься от посторонних звуков и мыслей. Принять исходное положение.

Быстрый вдох — спокойный выдох — задержка дыхания. Не дышать. Считать 1, 2, 3, 4, 5, 6 ...

Активный вдох (взгляд снизу вверх) — выдох (опустить взгляд к стопам) — задержка дыхания. Считать...

Вдох—выдох—задержка дыхания. Считать 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 ...

Вдох—выдох—задержка дыхания. Считать...

В конце занятия надо глубоко без задержки вдохнуть, выдохнуть и перейти на обычный ритм дыхания.

Повторять упражнение следует регулярно 2—3 раза в день.

Описанный ритм дыхания служит Ьоном к последующим этапам тренировок, когда будут включаться формулы самовнушения. Поэтому очень зажно овладеть умением четко и быстро изменять ритм дыхания.

Через 2—3 дня обычно удается овладеть первым этапом управления своим состоянием.

ВТОРОЙ ЭТАП

Следует научиться правильно расслаблять мышцы всего тела и лица, а также вызывать у себя ощущение тепла. Перед занятием нужно принять удобное положение (сидя или лежа), сделать плавный вдох, а затем медленный и спокойный выдох. Закрыть глаза. Постараться почувствовать напряжение мышц тела и легкими движениями, своим чувством и волей расслабить их.

Если это не удается произвольно, можно использовать вспомогательные приемы. Один уже был описан в разделе «Лечение острой боли», другой приводим согласно Г.С.Беляеву, В.С.Лобзину, И.А.Копыловой (1977).

Первый прием. Займите исходное положение лежа на спине. Руки слегка согните в локтевых суставах, положите вдоль туловища ладонями вниз. Ноги несколько отведите друг от друга и отклоните носки кнаружи. Сосредоточьтесь на ощущениях, идущих от мышц правой руки (левша — левой). Энергично сожмите пальцы в кулак и напрягите руку, а затем, расслабляя мышцы руки, старайтесь «поймать» и запомнить ощущение, которое появляется при расслаблении: приятное чувство тяжести. Если это ощущение воспринимаете не очень отчетливо, повторите упражнение еще 2—3 раза.

Нередко уже первые упражнения сопровождаются ощущением тепла, что является сигналом расширения кровеносных сосудов. Аналогичные упражнения проведите для другой руки, ног.

Второй прием. Ложитесь в ванну, наполненную теплой водой. Выньте или сдвиньте пробку, чтобы вода медленно выходила. Займите удобное положение и протяните руки вперед, вдоль туловища, не высовывая их из воды. С убыванием воды вы будете испытывать отчетливое и вполне натуральное чувство тяжести в руках, а затем и в ногах. Запомните это чувство.

Итак, вы освободились от мышечного напряжения. Переходите к самовнушению. Повторяйте про себя вполголоса:

«Мне удобно и хорошо, я отдыхаю, все тело отдыхает. Не чувствую никакого напряжения. Лежу (сижу) спокойно. Все мышцы тела начинают расслабляться. Я отдыхаю. Расслабляются мышцы правой (левой) руки. Расслабляются мышцы предплечья. Все больше расслабляются мышцы правой (левой) кисти и пальцев. Дыхание ровное, глубокое. Сердце работает ровно, спокойно...

...Вся рука расслаблена. Она лежит неподвижно, приятно тяжелая, я не могу ее поднять. Волна приятного тепла проходит по правой (левой) руке. Тепло доходит до пальцев рук. Тепло пульсирует в кончиках пальцев правой (левой) руки. Приятное тепло в правой (левой) руке усиливается...

...Расслаблены мышцы правой (левой) ноги. Мышцы бедер расслаблены. Расслаблены мышцы голени. Стопы лежат свободно и расслабленно. Ноги расслаблены. Они неподвижны и тяжелы. Чувствую тяжесть в ногах. Не могу их поднять, приятное тепло струится по ногам. Все тело приятно расслаблено. Мышцы спины расслаблены. Я чувствую освобождение поясницы. Мышцы поясницы расслаблены, свободны, приятное тепло волнами ласкает поясницу. Приятное ощущение тепла заполняет всю поясницу. Тепло проникает в живот. Расслаблены мышцы живота. Чувствую приятное тепло во всем теле. Голова свободно опущена. Расслабляются мышцы лица...

...Мышцы лица расслаблены. Веки опущены и мягко сомкнуты. Расслаблены мышцы рта. Мышцы челюстей расслаблены. Чувствую приятную прохладу в области лба. Все лицо спокойное, без напряжения...

...Я продолжаю отдыхать. Чувствую себя легко и свободно, дышится легко. Дышу свободно. Мне приятно. Я отдыхаю. Сердце успокаивается все больше. Я не ощущаю его биения. Спокойно и ровно бьется сердце. Моя нервная система все больше успокаивается. Я успокаиваюсь. Я совершенно спокоен. Полный покой охватил все мое тело. Я отдыхаю. Все мое тело отдыхает. Не чувствую никакой усталости. Я дышу совершенно свободно и спокойно».

По окончании упражнений необходимо в течение 0,5—1 мин прочувствовать еще раз покой и отдых, а затем перейти к следующему самовнушению.

«Я хорошо отдохнул. Весь мой организм набрался сил. Уходит чувство расслабленности и тепла из всех моих мышц. Все мои мышцы становятся легкими и упругими. Приятная прохлада охватывает все мое лицо. Я все бодрее и бодрее. Настроение хорошее. Я полон энергии и сил. Моя голова отдохнувшая и ясная. Во всем теле бодрость и свежесть. Я готов действовать. Открываю глаза. Встаю».

При этом следует сделать быстрый глубокий вдох, а затем медленный, спокойный выдох, повторить несколько раз.

Помните, что обучение элементам второго этапа станет гораздо легче, если каждая формула самовнушения будет облекаться в близкую вам ассоциативно-образную форму.

Так, например, когда вы произносите формулу «Все мое тело отдыхает» должно возникнуть по ассоциации чувство приятного отдыха и расслабления, когда тело лежит в теплой ванне; выражение «Я чувствую приятную тяжесть в правой руке» может связываться с образным представлением о руке, как о полом сосуде, который медленно наполняется (наливается) теплой водой.

Внимание! Наилучшие результаты достигаются в том случае, когда каждая формула-утверждение произносится на выдохе.

ТРЕТИЙ ЭТАП

После обучения правилам общей саморегуляции (эмоционально-физического расслабления и тонизации) ваше внимание переключается на конкретный объект — поясницу.

Если вы устали, почувствовали признаки неудобства, дискомфорта в области поясницы, выделите для себя 10—15 мин времени, удобно ложитесь. Совершенно отключитесь от окружающей обстановки. На несколько мгновений сосредоточьте свой взгляд в одной точке и задержите дыхание. Сделайте плавный глубокий вдох,  а затем медленный, спокойный выдох. Закройте глаза.

Постарайтесь почувствовать напряжение мышц и легкими движениями, своим чувством и волей расслабьте их. Дышите свободно и спокойно. Повторяйте про себя или вполголоса:

«Я совершенно спокоен. Меня ничто не тревожит. Мне удобно и хорошо...

...Я отдыхаю... Все мое тело отдыхает... Все мышцы тела расслабляются... Расслабляются мышцы правой и левой руки... Расслабляются мышцы плеч и предплечий... Все больше расслабляются мышцы рук... Дыхание ровное и спокойное... Сердце работает ровно и спокойно... Мышцы рук расслаблены. Они лежат неподвижно, я чувствую в них приятную тяжесть... Расслаблены мышцы правой и левой ноги. Мышцы бедер расслаблены. Расслаблены мышцы голени... Стопы лежат свободно и расслабленно... Ноги расслаблены... Чувствую приятную тяжесть в ногах., Приятное тепло струится по ногам... Все тело приятно расслаблено. Расслаблены мышцы спины... Мышцы поясницы расслаблены. Я чувствую приятную тяжесть в спине, кровеносные сосуды в руках и ногах расширяются. Мышцы поясницы теплеют... Тяжесть в пояснице проходит...

Я чувствую легкость и тепло в пояснице. Приятная теплая легкость в пояснице. Мышцы поясницы теплеют... Приятное ощущение тепла волнами ласкает поясницу... Поясница наполнена теплом. Тепло разливается по всей спине. Мышцы спины расслаблены. Исчезают все неприятные ощущения. Воль исчезает. Поясница становится легче. Боль тускнеет. Я чувствую только приятное, легкое тепло. Тепло ласкает всю спину. Мышцы спины расслаблены.

Тепло проникает в живот. Мышцы живота расслаблены... Приятное тепло в солнечном сплетении.

Голова свободно опущена... Все больше расслабляются мышцы лица. Веки опущены и расслаблены. Чувствую освежающую прохладу в области лба. Все лицо спокойное, без напряжения. Меня ничто не тревожит. Моя нервная система все больше успокаивается. Я успокаиваюсь... Исчезают все неприятные ощущения... Полный покой охватил мое тело. Я дышу совершенно свободно и спокойно».

После повторенных несколько раз упражнений необходимо почувствовать еще раз покой и отдых, постарайтесь заснуть. .

Утром, после пробуждения, не вставая с постели, лежа на спине с закрытыми глазами в течение 3—5 мин провести дополнительное упражнение:

«Я совершенно спокоен... Моя правая (левая) рука очень тяжелая,., приятная тяжесть разливается по всему телу... Все мое тело стало приятно тяжелым, расслабленным... Появляется приятное чувство тепла в пояснице. Тепло распространяется по всему телу».

А затем: «Я совершенно спокоен. Дыхание свободное, ровное, глубокое. Свежесть и бодрость наполняют меня. Я собран, уверен в себе, в своих силах. Настроение отличное. Мышцы напряглись. Поднимаюсь с постели. Встаю!»

После этого необходимо приступить к физкультурной зарядке, одним из элементов которой должна быть тренировка умения переходить от напряжения к расслаблению и обратно.

ЧТОБЫ НЕ БОЛЕЛА ПОЯСНИЦА

К сожалению, два часа на корте, даже ежедневных, недостаточны, чтобы гарантировать от появления поясничной боли. Нужны постоянные действенные меры, такие, как утренняя гимнастика, производственные физкультурные паузы и физ-кульминутки.

Итак, утренняя оздоровительная гимнастика, сначала для вас, милые женщины (делается по В.М.Баранову, 1983).

Упражнение I. И.п. (исходное положение) — о.с. (основная стойка), 1—4 (счет). Ходьба на месте, высоко поднимая бедро, руки за голову, локти вперед, 5—8. Затем локти развести в стороны и продолжать. Дыхание равномерное. Темп средний. Продолжительность 30—40 с.

Упражнение II. И.п. — о.с, 1—2. Приседание, руки вперед — выдох, 3—4. Выпрямить колени, левую ногу на шаг в сторону, наклониться вперед/ладонями касаясь пола, 5. Наклон

прогнувшись,   руки   вверх   —   вдох. Темп средний. Повторить 8—10 раз.

Упражнение III. И.п. — о.с 1. Левую ногу назад на носок, руки вперед—вдох, 2. Левую ногу махом вперед, руки махом назад — выдох,

3.         Левую ногу махом назад, руки ма

хом вверх — вдох, 4. И.п. — выдох.

То же с правой ноги. Темп средний.

Повторить 10—12 раз.

Упражнение IV.Иль — широкая стойка, ноги врозь, 1—3. Пружинящие наклоны вперед, пытаясь коснуться пола предплечьями — выдох, 4. И.п. — вдох. Дыхание равномерное. Темп средний. Повторить 8—10 раз.

Упражнение V. И.п. — о.с. Руки на поясе, 1. Правую ногу поставить на край стула, 2. Не снимая ноги со стула, сделать поворот на 180°, руки вверх, прогнуться, глубокий вдох, 3—4. И.п. — выдох, 5—8. То же с левой ноги. Темп средний. Повторить 8—10 раз.

Упражнение VI. И.п. — о.с, 1—2. Отвести левую ногу в сторону и стать на носки, руки в стороны — вдох, 3—4. И.п. — выдох, 5—8. То же с правой ноги. Дышать глубоко. Темп средний. Повторить 8 раз.

Для того чтобы мужчины в это время не скучали, нежась в постели, рекомендуем такой комплекс на «завтрак».

Упражнение I. И.п. — стойка ноги врозь, 1—2. Руки вверх, прогнуться, подтянуться — вдох, 3—4. И.п. — выдох, повторить 4—6 раз.

Упражнение II. И.п. — стойка ноги врозь, руки вверх, 1—2. Правую ногу на носок, наклон вправо, 3—4. И.п. — 5—8. То же в другую сторону. Дыхание равномерное. Повторить 4—6 раз.

Упражнение III. И.п. -— наклон вперед прогнувшись, руки на поясе, 1—2. Наклон назад — вдох, 3—4. И.п. — выдох. Повторить 6—8 раз.

Упражнение IV. И.п. — группировка в приседе, обхватить голову руками, голову нагнуть, 1—2. поднимаясь, правую ногу махом отвести назад, руки махом вверх — вдох, 3—

4.         И.п. — выдох, 5—8. То же левой

ногой. Повторить 4—6 раз.

Упражнение V. И.п. — лежа на спине, 1—2. Поднять прямые ноги и коснуться руками носков — выдох, 3—4. И.п. — вдох, повторить 4—6 раз.       .

Уражнение VI. И.п. — лежа на спине, 1—2. Поднять прямые ноги, коснуться ими пола за головой — выдох, 3—4. И.п. — вдох. Повторить 4—6 раз.

Закончив упражнения, обоим перейти к бегу на месте. Во время бега расслабить мышцы плечевого пояса, дышать свободно.

Закончив бег, сделать несколько дыхательных упражнений. Выдох через нос (3—4) — задержать дыхание (5—11) — выдох через рот (11— 20). Повторить 6—8 раз.

И после этого заняться гимнастикой в паре. Лучше хореографической, развивающей необходимую гибкость (Т.С.Лисицкая, 1984).

Упражнение 1. И.п. — стоя спиной к спинке стула, правая нога слегка впереди. Партнер пружинистым движением поднимает ногу вперед и слегка придерживает ее рукой. Самостоятельно удерживать ногу на предельно возможной высоте 10—20 с. Затем расслабить мышцы бедра и медленно опустить ногу. Повторить 3—4 раза каждой ногой.

Упражнение 2. И.п. — стоя боком к спинке стула. Партнер стоит за спиной. Одной рукой пружинисто-поднимает ногу назад, другой удерживает" грудную клетку в положении прямо. Самостоятельно держать ногу 5—10 с. Повторить 3—4 раза каждой ногой.

Упражнение 3. И.п. — лежа на спине. Прямые ноги за голову, носками коснуться пола. Партнер пружинисто удерживает ноги в этом положении. Держать от 30 с до 3 мин.

Упражнение 4. И.п. — лежа на животе, опора на руках. Медленно приподнимать корпус от пола, не отрывая таза. Партнер одной рукой фиксирует плечевой пояс, другой пружинисто выгибает позвоночник. Держать от 30 с до 3 мин.

Затем занимающиеся меняются местами, и все начинается сначала.

Весь этот комплекс, включая и индивидуальные, и парные занятия, не займет больше 25 мин.

А что же малыши? Для них главное — это активная игра на свежем воздухе. И опять-таки оглянитесь на свое прошлое. Что рассказали родители, в какие игры играли, как играли? Сейчас многое изменилось.

 Посмотрите вокруг — перед домом асфальт не разрисован классами, детей сложнее согнать с кресла у телевизора, чем зазвать домой с улицы. Почему? Может быть, мы виноваты сами, может быть, сами забыли звонкие дворовые игры?

Есть много забытых игр, о которых расскажут не только книги, но и родственники. Расспросите их. А потом научите своих детей, пусть знают, ведь это тоже история. В детском саду тоже нужны физкультминутки и паузы. Для того чтобы сделать их интереснее, необходимо лишь желание. Вот как рекомендует заниматься с ребенком Е.М. Минскин (1985).

1.         «Мельница» — одна рука опу

щена и прижата к телу, другая под

нята. Мельник запускает мельницу,

и она начинает работать, руки про

изводят круговые движения.

2.         «Дерево» — руки подняты вы

соко над  головой.  Дерево  перед бу

рей. Внезапно налетает ветер,  ребя

та,  изображая  колышащиеся  ветки,

делают глубокие наклоны в стороны,'

вперед и назад.

3.         «Мяч»   —   подскакивает,   как

большой резиновый мяч. Стопы ног

при этом соединены, колени при под

скоках поднимаются высоко вверх.

4.         «Ванька-встанька»   —  лечь  на

траву, коврик. Ноги согнуты в коле

нях, руки поддерживают голову сза

ди. На «раз» — энергичное движение

туловищем,     ребята    садятся.     На

«два»   —  возвращаются  в  исходное

положение.

5.         «Дровосек»    —    соединенные

пальцы рук подняты вверх над го

ловой.     Ноги     прямые.     Глубоким

взмахом нужно разрубить пень во

ображаемым топором, затем выпря

миться.

Для того чтобы самозабвенно заниматься упражнениями, увы, необходимо иметь огромную силу воли. Не так-то просто взять и начать! Нет и гарантии, что продолжишь начав.

В этом деле неоценимую помощь оказывают тренажеры, использование которых становится массовым явлением в спортивных и оздоровительных занятиях. Но это отдельная тема, требующая специального рассмотрения, к которой мы вернемся в следующий раз.