Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

Возбудитель дифтерийная бактерия Леффлера — образует сильный экзотоксин.

Эпидемиология. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем; источники инфекции — больные и бактерионосители. В отдельных случаях болезнь передается через различные предметы, игрушки и даже при посредстве третьих лиц. Заболеваемость повышается в холоднее и сырое время года. Болезнь может поражать людей всех возрастов, но чаще болеют дети. Часть перенесших дифтерию становятся бактерионосителями.

Патогенез. Возбудитель вызывает в области входных ворот инфекции (например, в зеве) фибринозное воспаление с образованием пленок. Экзотоксин возбудителя, циркулирующий в крови, поражает сердечно-сосудистую и нервную систему.

Клиника. Инкубационный период см. табл. 3. Различают дифтерию зева (наиболее распространенную форму), дифтерию гортани (круп), дифтерию носа, дифтерию глаз. Кроме того, очень редко встречаются дифтерия раны, кожи, половых органов. По степени интоксикации выделяют легкие,    субтоксические   и   токсические формы.

При дифтерии зееа в зависимости от локализации налетов (фибринозных пленок) различают локализованную и распространенную форму болезни.

Локализованная форма начинается остро — с повышения, температуры до фебрильных цифр, недомогания и незначительной болезненности при глотании. Через 24—36 ч можно отметить гиперемию зева, беловато-серые островчатые налеты; эти фибринозные пленки довольно плотны, их нелегко снять ватным тампоном или шпателем; после снятия налета обнажается слегка кровоточащая поверхность. Соответственно стороне поражения миндалин увеличиваются в размерах подчелюстные, а иногда и переднешейные лимфатические узлы.

Распространенная форма дифтерии зева протекает с выраженной общей интоксикацией, повышением температуры до 39,0°. Отмечаются отечность области зева и гиперемия миндалин, на которых, так.же как на небных дужках, мягком небе, слизистой оболочке носоглотки, располагаются грязно-белого цвета плотные налеты, с трудом отделяемые тампоном.

Тяжелым течением отличается токсическая форма дифтерии зева. Осматривая больного, можно отметить сладковатый запах изо рта, значительный отек шейной клетчатки, тахикардию. При несвоевременном или недостаточно энергичном лечении у больных токсической дифтерией зева с 12—15-го дня болезни, а иногда, и несколько раньше развивается миокардит, проявляющийся тахикардией, в части случаев аритмией, ритмом галопа, расширением границ сердца, приглушением его тонов,, состолическим шумом на верхушке. Позднее, с 22—28-го дня болезни, в части случаев развивается полиневрит с парезом мышц глотки и гортани.

Геморрагическая форма протекает особенно тяжеио, сопровождается носовыми кровотечениями, петехиальной сыпью на коже, фибринозными пленками геморрагического характера в зеве. В крови отмечается лейкопения (до 2000 лейкоцитов)', анэозинофилия, тромбоцитопения, иногда моно-цитоз.

У детей грудного возраста может иногда наблюдаться дифтерия носа, протекающая в пленчатой форме (затрудненность носового дыхания, серозные, позднее— сукровичные и гнойные выделения из носа) или катаральной форме (раз-рыхленность слизистой оболочки, пленчатые налеты на слизистой носовых раковин и перегородки, иногда сукровичные корочки — эрозии).

Самостоятельно или в сочетании с дифтерией гортани в отдельных случаях, главным образом у маленьких детей, может развиться дифтерия гортани (истинный дифтерийный круп). При этом пленчатые фибринозные наложения распространяются на слизистую оболочку гортани, вызывая сухой, лающий кашель, осиплость голоса, последующее ослабление его до шепотной речи. Дальнейшее прогрессирование крупа может привести к стенозу гортани, острой асфиксии, кислородной недостаточности, угрожая жизни больного.

Распространенная форма крупа сопровождается пленчатым поражением гортани и трахеи, иногда с переходом пленок на бронхиальное дерево. В случаях дифтерии глаза отмечают островчатые пленчатые налеты на конъюнктиве век, ее гиперемию и отечность.

Различные клинические формы дифтерии могут вызывать те или иные осложнения. Токсическая форма иногда вызывает остановку сердца, развивающуюся даже в такие ранние сроки как 3—4-й день болезни. Несколько позже может возникнуть дифтерийный миокардит.

Иногда дифтерия осложняется параличом мышц гортани и глотки, нарушением аккомодации глаз. Между 15-м и 22-м днем болезни, особенно при токсической форме дифтерии, может развиться паралич мягкого неба (больной не может глотать, мягкое небо отвисает,  голос становится гнусавым).

Диагноз. Болезнь подтверждается обнаружением роста дифтерийных бактерий при посеве слизи из зева и носа на специальную питательную среду (свернутая сыворотка крови человека). Пробы слизи берут раздельно из зева и носа ватным тампоном, предварительно пропитанным сывороткой. Лаборатория дает предварительный ответ по результатам бактериологического исследования через 24—48 ч, окончательный — через 4—5 дней.

Вспомогательное значение имеет теллуритовая проба — ватным тампоном, смоченным 2% раствором теллурита, смазывают налеты, пленки в зеве: при наличии дифтерии эти пленки чернеют.

Дифференциальный диагноз при подозрении на дифтерию зева проводят с ангиной, ангинозно-бубонной формой туляремии, скарлатиной (в ее ранних стадиях развития), а также с инфекционным мононуклеозом.

При подозрении на дифтерийный круп следует дифференцировать от ложного коревого крупа, учитывая клинические данные (см. Корь).

Лечение. Больных дифтерией госпитализируют при любой клинической форме. Назначают постельный режим, полужидкую высококалорийную пищу, насыщенную витаминами, частое дробное кормление. Больной дифтерией зева должен прополаскивать рот 1% теплым раствором борной кислоты; маленьким детям производят спринцевание рта тем же раствором.

По возможности раньше нужно приступать к введению лечебной противодифтерийной антитоксической сыворотки. Сначала под кожу вводят 0,5 мл сыворотки, а через 45 мин — разовую дозу.

Доза сыворотки, вводимая в первые сутки лечения, должна быть несколько больше, чем в последующие дни. Продолжительность сывороточной терапии — от 2 до 6 дней. Об эффективности сывороточного лечения свидетельствуют исчезновение интоксикации и схождение налетов.

Вспомогательную роль в лечении токсических форм дифтерии играют внутривенные вливания 5% раствора глюкозы, 0,85% раствора хлорида натрия; по индивидуальным показаниям применяют кордиамин, эфедрин, мезатон, норадреналин.

При дифтерийном крупе в первые сутки больному вводят 25 000—45 000 АЕ сыворотки. Кроме того, назначают ингаляцию паров 2% горячего раствора бикарбоната натрия. При стенозе гортани и значительном затруднении дыхания прибегают к интубации. Если имеется нисходящий круп с асфиксией (с переходом пленок на слизистую трахеи), производят трахеотомию.

При периферических параличах применяют внутримышечные инъекции витамина Вь прозерина.

Профилактика. После госпитализации больного в очаге производят дезинфекцию; за лицами, находившимися в контакте с больными, ведут медицинское наблюдение, у них исследуют слизь из зева и носа.' В детских учреждениях, отделениях или группах, где выявлен больной дифтерией, устанавливают карантин на 10 дней. Необходимо выявлять бактерионосителей палочек Леффлера, проводя бактериологические исследования как среди взрослых, обслуживающих детские коллективы, так и среди детей, не допуская их в детские учреждения. Большое значение имеют профилактические прививки детей (см. табл. 6).