Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

Болезнь может вызываться одним из трех видов бактерий, относящихся к роду бруцелл. Первый из них (Br. melitensis) вызывает заболевания у коз и овец; передаваясь к человеку, инфекция протекает наиболее тяжело. Возбудителем бруцеллеза у крупного рогатого скота служит Br. abortus bovis, а бруцеллез свиней вызывает Вг. abortus suis. В СССР наблюдались только случаи, вызванные бруцеллами первых двух типов, поражающих крупный и мелкий рогатый скот.

Эпидемиология. Распространение бруцеллеза среди людей зависит от степени поражения этим заболеванием сельскохозяйственных животных. Симптомы заболевания бруцеллезом у сельскохозяйственных животных могут отсутствовать либо болезнь проявляется лихорадкой, маститами (особенно у коз), артритами, самопроизвольными выкидышами. '

Заражение человека от больных бруцеллезом коров и коз происходит при употреблении полученного от них сырого молока и молочных продуктов, от овец — при употреблении маловыдержанной брынзы. Кроме того, заразиться можно и при употреблении в пищу малопроваренного или прожаренного мяса больных бру-неллезом животных, при уходе за ними (скотницы, доярки), оказании помощи абортировавшему животному (профессиональные заболевания ветеринарных работников), поскольку, кроме алиментарного пути заражения, инфекция может проникнуть в организм человека через трещины, царапины, ссадины на коже, не защищенной спецодеждой или тонкими резиновыми перчатками.  В период окота   и   самопроизвольного   абортирования   больных   бруцеллезом  животных случаи заболевания людей учащаются.

Патогенез. Проникнув в организм через пищеварительный тракт, поврежденную кожу или слизистые оболочки, возбудитель распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам по всему организму. Ретикулоэндо-телиальная система отвечает на бруцеллезную инфекцию увеличением печени и селезенки, ряда лимфатических узлов. Бруцеллез может поражать любые органы и ткани организма, но особенно значительно страдает опорно-двигательный аппарат, поражаются синовиальные оболочки суставов, сухожилия, связки, суставные сумки (с развитием бурсита), фасции.

Клиника. Инкубационный период см. табл. 3. У части больных отмечается в течение 3—4 дней продромальный период, выражающийся общим недомоганием, потерей аппетита, нарушениями сна, раздражительностью. Затем температура тела больного повышается до 38,5—39,5° на протяжении 3—7 дней. Примерно у 20% больных бруцеллез начинается более остро. В дальнейшем течении бруцеллеза температурная кривая может развиваться по одному из следующих типов: 1) волнообразная («ундулирующая»), свойственная главным образом бруцеллезу овечье-козьего типа; 2) ремиттирующая, 3) интермиттирующая, 4) постоянная (при которой колебания между утренней и вечерней температурой составляют менее  1°, встречающаяся реже других.

На протяжении первых 7—10 дней от начала болезни для заболевших бру

целлезом характерно несоответствие между высокой температурной реакцией и

довольно удовлетворительным самочувствием, больных, которые в этот период

сохраняют свою трудоспособность и только в дальнейшем, по мере ухудшения

их общего состояния, бывают вынуждены слечь в постель. Жалобы больных

в течение первых 10 дней болезни заключаются в ощущении общей слабости,

боли в области поясницы, пояснично-крестцового сочленения, мышц шеи, зна

чительной потливости, которую легко выявить и при объективном осмотре боль

ного. Влажность кожи, особенно ладоней, отмечается и при снижении до нормы

температуры тела больного

Приблизительно к 15—16-му дню от начала болезни клинические симптомы бруцеллеза становятся достаточно ясно выраженными. Принято различать острый бруцеллез, продолжающийся до 2 мес, подострый (затяжной), продолжающийся от 2 до 4—5 мес, и хронический бруцеллез (в том числе с рецидивирующим течением и генерализацией инфекцией, бактериемией), который продолжается до 2 лет (а изредка и до 3—4 лет).

На высоте развития клинических симптомов острого бруцеллеза больные становятся раздражительными, предъявляют много-жалоб на состояние здоровья, потливость, боли не только в описанных выше участках тела, но также и в различных, преимущественно крупных, суставах. У 75 больных увеличиваются в размерах периферические лимфатические узлы, которые становятся слегка болезненными при пальпации, но не спаиваются между собой и с подкожной клетчаткой.

Поражение суставов распространяется преимущественно (или исключительно) па крупные суставы; чаще других поражаются коленные, затем — голено-стопные, тазо-бедренные, плечевые, и реже других — локтевые суставы; у некоторых больных бруцеллез поражает крестцово-подвздошное сочленение. В пораженном суставе отмечаются длительные боли, которые могут усиливаться при движении. Конфигурация пораженного сустава изменяется, его очертания сглаживаются вследствие отека и воспаления мягких тканей в его окружности (периартрмт); кожа над пораженным суставом горячее, чем на других участках, слегка лоснится, может приобретать розовый оттенок. Одновременно оказываются пораженными только 1—2 сустава, затем поражаются другие крупные суставы. Нередка отмечаются бурситы, целлюлиты, тендовагиниты. Возможны поражения крупных-костей, в том числе — позвонков (остеопериостит). При длительном, стойком, поражении суставов развиваются контрактуры и анкилозы.

При пальпации определяются мелкие, плотные узелки (скопления клеток, фиброзиты), расположенные в области крестца, запястий, вдоль ребер. Периферическая кровь характеризуется лейкопенией, анэозинофилией, нейтропенией, увеличением СОЭ. У привитых против, бруцеллеза болезнь протекает легче

В тех случаях, когда больной бруцеллезом стал получать в ранние сроки эффективное лечение, болезнь может закончиться на стадии острого бруцеллеза. 1 ipn отсутствии такого лечения болезнь после острой стадии вступает в стадию субхронического, подострого бруцеллеза. В этой стадии болезни, помимо симптомов, отмечавшихся в острой стадии, наблюдаются многочисленные прогрессирующие нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, нарастают паталоги-ческие симптомы со стороны нервной системы; больные становятся раздражительными, капризными, даже плаксивыми; возможны поражения гениталий (у мужчин — орхиты и эпидидимиты, у женщин — метроррагии, сальпингоофориты), у беременных — самопроизвольные аборты.

Хронический бруцеллез может протекать либо с редицирующей генерализацией, либо с развитием стойких нарушений в опорно-двигательном аппарате. В этой стадии болезни могут наблюдаться различные виды поражения центральной и особенно периферической нервной системы; в периоды генерализации инфекции у больного повышена температура и происходит обострение всех симптомов.

Диагноз. Распознавание основывается на тщательно собранном анамнезе (для уточнения возможных обстоятельств заражения с учетом эпизоотологической обстановки), клинических симптомах в их развитии, результатах диагностических лабораторных исследований (картина периферической крови), результатах серологических и аллергических реакций (проб). После 10-го дня от начала заболевания можно ставить кожную аллергическую пробу Бюрне, для чего строго внутрикожно на предплечье больному вводят 0,1 мл бруцеллина; результаты оценивают через 24 и 36 ч. При положительной пробе на месте введения в кожу бруцеллина образуется красное пятно (зона гиперемии) размером не менее 4x6 см, окруженное по периферии валиком инфильтрата. При резко положительной пробе, кроме того, от участка гиперемии кожи к подмышечным лимфатическим узлам распространяется розовая полоска (лимфангит), а сами эти лимфатические узлы набухают.

Антитела к бруцеллам, циркулирующим в крови больных, можно обнаруживать с помощью реакции агглютинации Райта, реакции непрямой гемагглютина-ции, а также в технически упрощенной реакции Хеддельсона. За минимальный диагностический титр реакции Райта принимают её' положительные результаты (+ или + +) при разведении сыворотки крови больного физиологическим раствором в отношении 1 : 200. При исследовании антител в реакции Хеддельсона из пальца больного берут 2 мл крови. Для исследования в этих реакциях сыворотку крови больного в виде крупных капель подсушивают на полоску целлофана или полиэтилена и в конверте отправляют на анализ в лабораторию, которая может выдать ответ через несколько часов.

Нужно помнить, что у лиц, ранее переболевших бруцеллезом, а также у привитых против этой болезни при исследованиях, повторяемых на протяжении ряда лет, реакции Райта, Хеддельсона, кожная проба Бюрне остаются положительными.

Дифференциальный диагноз в пределах первых 8—10 дней болезни проводят с брюшным тифом, сепсисом, инфекционным мононуклеозом, а в местностях, где среди населения встречается малярия, — также и с этим заболеванием. После 10—15-го дня болезни следует проводить дифференциальный диагноз с ревматическим,  а также инфекционным полиартритом.

Л е ч е н и е. Больные подлежат госпитализации в инфекционные отделения (больницы) в стадии острого и подострого бруцеллеза, а также при рецидивиро-вании хронического заболевания. Для лечения больных острым и подострым бруцеллезом, а также при выявлении хронического рецидиварования с генерализацией инфекции применяют антибиотики (тетрациклин или левомицетин). Предпочтительнее назначать внутрь тетрациклин в дозе по 0,3 г 4—5 раз в день до 2-го дня с момента нормализации температуры, после чего по 0,3 г 3 раза в день еще в течение 10—12 дней. Наряду с антибиотиками назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастан, пипольфен), противогрибковые средства (нистатин), витамины. В подострой стадии и при рецидивировании хронического бруцеллеза проводят 3—4 переливания крови или плазмы по 100—125 мл (с интервалами 5 дней).

Для лечения подострого, а также хронического заболевания в стадии рецидивирующей генерализации применяют вакцинотерапию, сочетаемую с лечением антибиотиками и другими вышеуказанными препаратами. Наиболее эффективен внутривенный метод вакцинотерапии. Первый раз внутривенно вводят 250 000 микробных тел вакцины и наблюдают за больным в течение 6 ч, учитывая его реакции. При умеренно выраженной реакции, имеющей целебное значение, приступают к проведению курса вакцинотерапии. Если же возникает шоковая реакция, то от проведения этой терапии приходится отказаться. Первая лечебная доза вакцины должна составлять 500 000, затем с интервалами 3—4 дня вводят 1 000 000, 3 000 000, 5 000 000, 10 000 000, 25 000 000, 50 000 000 и заканчивают дозой 75 000 000 микробных тел на инъекцию; всего делается 8 внутривенных вливаний лечебной вакцины.

Вслед за стиханием остро воспалительных изменений суставов больному назначают лечебную физкультуру, применяют аппликации на суставы, парафина в теплом виде, а также сухое тепло. С наступлением ремиссии при наличии стойко нормальной температуры и снижении СОЭ до 15—16 мм/г выздоравливающие от бруцеллеза могут быть направлены на курортное лечение (Сергиевские минеральные воды; Пятигорск, Кумагорск; Талги, Учум; Шира, Белокуриха — с учетом противопоказаний).

Профилактика. Успех борьбы с распространением бруцеллеза достигается при сочетании ветеринарных и медико-санитарных мероприятий. Выявление ветеринарными работниками больных бруцеллезом сельскохозяйственных животных, обособляемых в специальные хозяйства, соблюдение санитарных правил при уходе за этими .животными (ношение резиновых сапог и перчаток, а также специального халата), забой больных животных с автоклавированием их мяса при переработке на консервы, проведение; профилактической вакцинации крупного и мелкого рогатого скота являются важными условиями в борьбе с заболеваниями бруцеллезом среди людей и животных. Соблюдение мер придосторожно-сти при уходе за больными животными необходимо со стороны скотниц, доярок, чабанов и пастухов, зоотехников, ветеринарных работников, особенно при оказании помощи больным бруцеллезом коровам, овцам, козам при их отеле или окоте, при наступлении самопроизвольных выкидышей у этих животных. Абортированный плод и его оболочки закапывают в землю на глубину до 2 м в яму, дно которой предварительно засыпано сухой известью. Помещения, в которых содержится или абортировало больное бруцеллезом животное, дезинфицируют: для этого заливают пол, жижеприемники и опрыскивают стены помещения из гидропультов  10%  осветленным раствором хлорной извести.

В местности, где среди сельскохозяйственных животных встречаются заболевания бруцеллезом, молоко коров и коз можно употреблять только после кипячения или пастеризации; все молочные продукты (простокваша, творог,; кефир, сливки и сливочное масло) должны готовиться из пастеризованного молока. Брынзу перед употреблением в пищу или продажей выдерживают не менее 70 дней. При забое больных бруцеллезом животных их мясо перерабатывают на консервы посредством автоклавирования. Допускается употребление мяса этих животных после его варки небольшими кусками в течение 3 ч или посолки с выдерживанием в рассоле на протяжении 70 дней.

Вспомогательную роль в борьбе с распространением бруцеллеза среди животных играют профилактические прививки специальными вакцинами.